В клиническом плане хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный лейкоз и волосатоклеточный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клинико-патологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.
Хронический лимфолейкоз, наиболее часто встречающаяся форма гемобластозов, — зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника и представляют собой моноклоновую пролиферацию. Клеточный субстрат болезни состоит из морфологически зрелых лимфоцитов, в основном В-лимфоцитов (около 95 %), реже Т-лимфоцитов. Особенностью лимфоцитов являются их функциональная неполноценность, нарушение механизма антителообразо- вания, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений.
Хронический лимфолейкоз неоднороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы В-хронического лимфолейкоза: мелкоклеточный (типичный), более 90 % лейкозных клеток представлены малыми лимфоцитами; пролимфоцитарно-лимфоци- тарный (менее 90 % малых лимфоцитов, более 10 %, но менее 55 % пролимфоцитов); смешанно-клеточный (менее 90 % малых лимфоцитов, более 10 % больших и менее 10 % про- лимфоцитов). У ряда больных В-хроническиЙ лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диффузная крупноклеточная, иммунобластная лимфома) у 3—10 % больных; пролимфоцитарный лейкоз (у 5—10 %); острый лимфолейкоз (у 2 %); плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь [Романова А.Ф. и др., 1997].

Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.
В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лей- кемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как у Т-клеточных форм хронического лим- фолейкоза течение более агрессивное и они трудно поддаются лечению.
Наиболее характерный вариант течения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) — лейкеми- ческий (число лейкоцитов от 10,0 до 150,0' 10в/л). Однако в ряде случаев ХЛЛ, доказанный стернальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5— 3,0109/л). При развернутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80 % и даже 99 % (при более тяжелом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро- и мезогенерациями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5—10 %), реже — единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно свидетельствует об обострении процесса. Характерным для ХЛЛ является присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина—Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в начальной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, возможны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритронормобластов резко снижено. В тяжелых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50—60 % лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга (95—98 %). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункция превосходит биопсию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протяжении всей болезни. Терминальный бластный криз развивается редко (в 1—4 % случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфатических узлов (но и этот переход сравнительно редок при ХЛЛ). Терминальная стадия характеризуется инфекционными осложнениями, иммунным истощением, геморрагическим синдромом и анемией.
При Т-клеточном варианте ХЛЛ лейкемические лимфоциты имеют полиморфные уродливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, альфа-нафтилацетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD4+, CD8-, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4-, CD8+. Течение заболевания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но возможно и доброкачественное.
Предложено несколько классификаций хронического лимфолейкоза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге, и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим уздам, селезенке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цито- пенией (анемией, тромбоцитопенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.
RAI-классификация хронического лимфолейкоза
Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови gt;15,0109/л, в костном мозге gt;40 %.
Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.
Стадия II, Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов — или без стадии I с гепато- и/или спленомегалией.
Стадия III, Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов — или без стадии I или II с анемией (НЬ lt;110 г/л).
Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты lt; 100,0107л).
По Международной системе [Binet et al., 198IJ хронический лимфолейкоз делится яа стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространенному по трем iA) и более (В) лимфатическим полям — лимфатические узлы всех периферических групп, сеж- эенка, печень, а третья (С) — процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).
Международная классификация хронического лимфолейкоза
  1. Лимфоцитоз в периферической 1фови gt;4,0109/л, в костном мозге gt;40 %. Гемоглобин 100 г/л, тромбоциты gt;100,0 109/л, распространение процесса — до двух регионов увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).
  2. Гемоглобин gt;100 г/л, тромбоциты gt;100,0 109/л, распространение процесса — более трех областей увеличенных лимфатических узлов.
  3. Гемоглобин lt; 100 г/л и/или тромбоциты lt; 100,0 109/л, независимо от регионов увеличенных лимфатических узлов.

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55 %) пролимфоциты. Патологические клетки у 75—80 % больных имеют В-клеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам являются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-ХЛЛ. У 20—25 % больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание протекает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия малоэффективна.
Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические, и особенно лейкемические, формы встречаются редко. В периферической крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых встречаются клетки с отроет-^ чатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), дающие высокую активность кислой фосфатазы, неингибирующейся тартратом натрия. В пунктате костного мозга лимфоидная пролиферация. Заболевание течет медленно, часто наблюдаются инфекционные осложнения. Лейкемические клетки при волосато клеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к В-фе- нотипу, в отдельных случаях они несут маркеры В- и Т-клеток.