АВС в норме — 80—120 с.
Метод определения активированного времени свертывания крови (АВС) позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусственных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемосорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту нейтрализации гепарина. Большим достоинством метода является возможность выявлять больных с той или иной степенью резистентности к гепарину, когда для достижения оптимальной степени гепаринизации приходится вводить больному гепарин в дозе до 13 мг/кг, в то время как обычно применяется 2—4 мг/кг. Практическое использование метода АВС для контроля уровня гепаринизации излагается на примере его применения у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Для каждого больного строится свой индивидуальный график (рис. 5.1). На оси ординат — количество гепарина, вводимого больному (мг/кг), на параллельной шкале — уровень протамина сульфата (мг/кг), на оси абсцисс — величина АВС в секундах. Вертикальные линии ограничивают оптимальные пределы АВС во время искусственного кровообращения — 480—600 с. Оптимальная гепаринизация больного, оперируемого в условиях искусственного кровообращения, обычно достигается при дозе гепарина 2—4 мг/кг и величине АВС 480—600 с [Ходас М.Я. и др., 1989]. Количество гепарина (мл), которое необходимо ввести больному, рассчитывают следующим образом: 1 мл (1 мл содержит 5000 ЕД) раствора гепарина содержит 50 мг чистого гепарина, если масса тела больного 80 кг, то количество гепарина (мл) равно: 80 кг ¦ 3 мг/кг(2—4 мг/кг) = 240 мг чистого гепарина; 240 мг : 50 мг = 4,8 мл гепарина. На график наносят исходное значение АВС (рис. 5.1, точка А), которое определяют у больного перед подключением аппарата искусственного кровообращения.
Через 5 мин после введения рассчитанной дозы гепарина больному повторно определяют АВС и отмечают эту точку на графике (рис. 5.2, точка Б) — место пересечения значения АВС и введенной дозы гепарина (мг/кг); точки А и Б соединяют прямой линией, которой затем пользуются для контроля за уровнем гепаринизации во время искусственного кровооб-
Рис. 5.2. Значения АВС через 5 мин после введения гепарина.
ращения. Если это значение АВС не входит в оптимальные его значения (480—600 с), т.е. имеется рефрактерность к гепарину, дополнительное количество гепарина для введения рассчитывают по приведенной ниже методике. В дальнейшем АВС определяют каждые 30 мин искусственного кровообращения.
Рабочий график приведен на рис. 5.3. Например, АВС до введения гепарина составляло 90 с (точка А), через 5 мин после введения гепарина — 480 с (точка Б), в начале искусственного кровообращения — 510 с (точка В), спустя 30 мин искусственного кровообращения — 450 с (точка Г). Поскольку эта величина свидетельствует о недостаточном уровне гепаринизации больного, по рабочему графику легко рассчитать дополнительное количество гепарина, которое необходимо довести для достижения оптимальной гепаринизации. Для этого из точки Г на ось ординат опускается перпендикуляр. Расстояние между сплошной и исходной пунктирной линией, равное 0,2 мг/кг, соответствует дозе гепарина, необходимой для создания адекватного уровня гепаринизации. После ее введения АВС увеличилось до 500 с (точка Д).
Перед окончанием искусственного кровообращения АВС составляло 480 с (рис. 5.4, точка Е), что соответствовало содержанию гепарина 3 мг/кг.
Для нейтрализации этого гепарина больному необходимо ввести 9 мг/кг протамина сульфата. Для перевода этого количества протамина сульфата в миллилитры необходимо 9 мг/кг х 80 кг (масса тела больного) = 720 мг; I мл раствора протамина сульфата в ампулах содержит 10 мг чистого протамина сульфата, тогда количество его в миллилитрах равно: 720 мг : 10 мг = 72 мл. В практической работе необходимо помнить, что отечественный и импортный протамина сульфат обладают разной активностью по отношению к инактивации гепарина. После введения больному 72 мл протамина сульфата через 10 мин определяют АВС, которое составляет 120 с (рис. 5.4, точка Ж), что несколько выше исходного значения АВС (90 с). Дополнительную дозу протамина сульфата рассчитывают по графику, для этого из точки Ж опускают перпендикуляр на ось ординат. Расстояние между этим перпендикуляром и осью абсцисс равно 1 мг/кг. Это количество протамина сульфата было введено больному, и через 10 мин АВС нормализовалось, составило 95 с (точка Ж,).