Существующие медико-биологические и социальные проблемы токсикоманий, а также сложившаяся негативная ситуация, способствующая росту преступности, введение новых законодательных актов, направленных на защиту прав и свобод пациентов, требуют от врачей психиатров-наркологов, учреждений, относящихся к разным ведомствам, общих организационных подходов к применению имеющейся законодательной базы по этой проблематике. Попытки создания соответствующих механизмов профилактики токсикомании, различных способов ограничения доступности наркотических средств, законодательного регулирования ответственности за оборот наркотических средств, организацию добровольного лечения оказались малоэффективными.
Немаловажной причиной такого положения дел является недостаточное использование врачами имеющейся правовой и нормативной базы относительно принудительных мер профилактики ООД среди лиц, злоупотребляющих ПАВ. В этой связи следует отметить, что если Уголовный Кодекс 1960 года предусматривал принудительное лечение в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, то УК 2001 года не конкретизирует категории лиц, к которым может быть применено подобное лечение, а вводит такое понятие как «ограниченная вменяемость». Эта дефиниция разграничивает медицинские меры на принудительное, альтернативное лечение и принудительные меры медицинского характера. Таким образом, Законодатель расширяет круг возможного применения мер медицинского характера в отношении профилактики ООД со стороны лиц, злоупотребляющих ПАВ, которые до настоящего времени недостаточно задействованы как системой здравоохранения, так и органами внутренних дел и судебными инстанциями.
Совместным приказом Министерства охраны здоровья Украины и Министерства внутренних дел Украины № 346/877 от 19.12.2000 г. «О мерах по предупреждению опасных действий со стороны лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами», на психиатрические (наркологические) учреждения возложен контроль и проведение мероприятий по предупреждению ООД в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими
расстройствами (ТПР), поскольку вследствие их психического состояния они склонны совершать и проявляют реальные намерения совершить действия, представляющие собой непосредственную опасность для них самих или окружающих; а также в случаях, когда они не в состоянии самостоятельно обеспечить свои основные жизненные потребности. Данные мероприятия должны проводиться путем своевременного выявления таких лиц, наблюдения за ними, проведения амбулаторного лечения и госпитализации в порядке, установленном законодательством.
Исходя из положений вышеназванного приказа, главной задачей врачей этих учреждений есть своевременное распознавание и правильная оценка болезненных проявлений, предусматривающих общественно опасные тенденции, диспансерный учет и систематическое наблюдение за ними. Мероприятия по предотвращению ООД проводятся как по отношению к пациентам, психическое состояние которых представляет потенциальную опасность, так и больным, которые в прошлом совершили ООД. Для этого ПНУ, на основании медицинской документации стационаров, .клинических данных, полученных непосредственно врачами учреждения, осуществляют:
  1. Выявление лиц с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ, клинические проявления которых могут обуславливать осуществление общественно опасных действий, а именно:
  • психомоторное возбуждение, галлюцинации, синдромы нарушенного сознания, патологическая импульсивность, тяжелые дисфории, систематизированные бредовые синдромы, которые определяют вероятность опасных действий;
  • депрессивные состояния, если они сопровождаются суицидальными тенденциями,
  • маниакальные и гипоманиакальные состояния, которые обуславливают нарушение общественного порядка, или агрессивные проявления по отношению к окружающим;
  • психопатоподобные синдромы с патологией влечения и повышенной активностью поведения;
  • состояния глубокого психического дефекта, которые обуславливают психическую беспомощность, гигиеничную и социальную заброшенность, странствования и т.д.
  1. Осмотр и дальнейшее лечение, как на общих основаниях, так и в принудительном порядке.
  2. Направление на рассмотрение комиссии врачей ПНУ материалов для решения вопроса о необходимости предоставления амбулаторной психиатрической помощи в принудительном порядке лицам, злоупотребляющим психоактивными препаратами:
  • в случае установления у них признаков тяжелого психического расстройства, в структуру которого входят симптомы, обуславливающие осуществление опасных действий, и, если они ранее госпитализировались в психиатрическое учреждение в принудительном порядке, или в случае непредставления им психиатрической помощи и ухудшения психического состояния, они могут нанести значительный ущерб своему здоровью или здоровью окружающих;
  • которые в минувшем совершили опасные действия, предусмотренные уголовным кодексом, вследствие чего к ним применялись меры принудительного медицинского характера;
  • которые, до выявления у них психических расстройств, ранее отбывали наказания за совершенные преступления.

В отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, Законодательство предлагает применять основные три вида принудительных мер, в зависимости от характера психопатологического состояния на момент совершения ими общественно опасных действий или наличия признаков намерений их совершить*
  1. Принудительная госпитализация.
  2. Принудительные меры медицинского характера.
  3. Принудительное лечение.

В связи с тем, что наркологическая помощь должна предоставляться в наименее ограничительных условиях, которые бы обеспечивали безопасность больного и других лиц, при соблюдении прав и законных их интересов, ведущее место в предотвращении ООД со стороны лиц с алкоголизмом и наркотической за-висимостью принадлежит госпитализации в стационар на общем основании. Необходимым условием для этого есть зафиксированное в истории болезни осознанное согласие пациента, его родственников или законных представителей, в случае, если больной не достиг пятнадцатилетнего возраста. В тех случаях, когда у лица, злоупотребляющего ПАВ, в клинической картине наблюдаются проявления тяжелого психического расстройства, в связи с чем оно не может адекватно оценивать состояние своего здоровья, тогда госпитализация в психо-наркологический стационар проводится в принудительном порядке, определенном ст. 14, 16, 17, 18 Закона-Украины «О психиатрической помощи».
К тяжелым психическим расстройствам относят нарушения психической деятельности (нарушение сознания, восприятия мышления, воли, эмоций, интеллекта или памяти), которые лишают лицо способности адекватно осознавать окружающую действительность, свое психическое состояние и поведение. Вследствие этих нарушений лицо совершает либо проявляет реальные намерения совершить действия, которые представляют собою непосредственную опасность для нее самой или окружающих, или не в состоянии самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне обеспечения ее жизнедеятельности.
При проведении мероприятий по предотвращению ООД со стороны лиц с психическими расстройствами следует выделять активный и пассивный психопатологические типы, возникающие на фоне злоупотребления ПАВ и которые субъективно характеризуют степень возможной общественной опасности.
К активному типу общественной опасности следует относить психопатологические состояния, в клинической картине которых присутствуют:
  • синдром расстроенного сознания, сопровождающийся тревогой, страхом, эмоциональным напряжением, двигательным возбуждением (делириозные расстройства, сумеречные расстройства сознания, пароксизмальные психотические состояния и др.),
  • психопатологические синдромы с расторможенностью полового влечения;
  • параноидные идеи конкретного содержания, направленные против конкретных лиц или организаций, проявляющиеся как на вербальном, так и моторном уровне (идеи преследования, отравления, постороннего влияния на мозг, половые и прочие органы и др.);
  • психопатологические синдромы с галлюцинаторными проявлениями императивного характера к присутствием ощущения страха,

  • психопатологические синдромы с параноидными идеями своей особой значимости и намерениям или попыткам привлечь к себе внимание общества путем совершения опасного действия;
  • психопатологические синдромы с параноидными идеями защиты или реализации своих «изобретений» средствами, которые могут быть опасными для окружающих;
  • депрессивные состояния с болезненными идеями отношения и возможностью совершения расширенного самоубийства;
  • маниакальные состояния с повышенной раскованностью и двигательной расторможенностью;
  • психопатологические состояния, которые независимо от клинической картины, сопровождаются проявлениями агрессивности, раздраженности, подозрительности, двигательной расторможенностью, возбуждением как признаками отрицательных установок или преморбидных черт личности;
  • расстройство настроения дисфорического характера, у больных эпилепсией, с выраженными изменениями в интеллектуальной и эмоциональной сфере.

К пассивному типу общественной опасности следует относить психопатологические состояния, в клинической картине которых присутствуют:
  • синдромы расстроенного сознания, не сопровождающиеся тревогой, страхом, эмоциональным напряжением (аментивные, онероидные расстройства и др.);
  • синдромы постпсихотического психического дефекта как финала или как этапа течения психической болезни (за исключением психопатоподобного);
  • синдромы слабоумия разного происхождения,
  • умственная отсталость без выраженных эмоционально-волевых расстройств;
  • психотические состояния с проявлениями повышенной подчиняемости и внушаемости.

В процессе госпитализации указанные лица в обязательном порядке должны подлежать осмотру комиссией врачей ПНУ, для принятия решения о целесообразности госпитализации в срок, не превышающий 24 часа. В случаях, когда госпитализация лица в принудительном порядке признается целесообразной, главный врач учреждения, в котором находится пациент, в течение суток направляет в суд по месту нахождения учреждения заявление о госпитализации в принудительном порядке. К заявлению прилагается вывод комиссии врачей, который содержит обоснования необходимости такой госпитализации. Дальнейшее лечение проводится по решению врача или комиссии врачей, до получения судебного постановления.
Результаты исследования психического, неврологического, соматического состояний больного, анамнестических (катамне- стических) данных, предыдущий диагноз, результаты наблюдения, диагностические и лечебные назначения фиксируются в карте стационарного больного (история болезни). После проведения всех необходимых исследований и получение данных объективного анамнеза устанавливается клинический диагноз в соответствии с действующей международной классификацией болезней, травм и причин смерти. Срок установления клинического диагноза не должен превышать 10 суток с момента госпитализации. Все записи, которые сделаны врачом в карте стационарного больного, удостоверяются его личной подписью.
О              госпитализации лица в принудительном порядке, главный врач учреждения обязан немедленно сообщить близким или родственникам больного или его законному представителю (опекуну). Если не удается установить близкое окружение больного, сообщение направляется в органы внутренних дел по месту проживания этого лица В том числе в случаях, когда такое лицо неизвестно и у него нет соответствующих документов, которые бы удостоверяли личность или имеющиеся документы вызвали сомнение в принадлежности их больному, а также о поступлении больных, которые в связи с психическим состоянием не могут сообщить сведения о себе Сообщение посылается письменно, его копия заносится в карту стационарного больного.
В процессе лечения госпитализируемый в принудительном порядке пациент, не реже одного раза в месяц, осматривается комиссией врачей с целью установления наличия оснований для продолжения или прекращения такой госпитализации. В случае необходимости продолжения госпитализации в принудительном порядке свыше 6 месяцев в суд по месту нахождения психиатрического учреждения направляется заявление о продолжении такой госпитализации.
Выписка лица, которое было госпитализировано в принудительном порядке, осуществляется по решению комиссии врачей или по решению суда об отказе в продолжении такой госпитализации. Больница предварительно (за 10 дней) информирует ПНУ, которое предоставляет амбулаторную психо-наркологическую помощь, орган внутренних дел по месту проживания больного, а также его родственников или законных представителей об окончании курса лечения. Информация должна быть письменная, а копия заносится в карту стационарного больного. После выписки такого лица, в психо-наркологический диспансер направляются выписка из карты стационарного больного и копия решения суда.
В случае, если больные, у которых имелись клинические проявления, отнесенные к тяжелым психическим расстройствам, совершили побег из ПНУ, персонал больницы должен принять немедленные меры относительно поиска и возвращения больных. Об этом событии главный врач учреждения информирует.
  • орган внутренних дел, на территории обслуживания которого расположено ПНУ, а также орган внутренних дел по месту проживания больного (с отображением полных анкетных данных, примет, в том числе особых, одежды, адреса, места жительства родственников, законных представителей);
  • учреждение охраны здоровья, предоставляющее амбулаторную (в том числе неотложную) психо-наркологическую помощь населению, на территории которого расположен стационар; аgt;также учреждение, на территории которого проживает данное лицо, с целью выявления и госпитализации в соответствии с действующими правилами.

При выявлении или установлении места нахождения больного, который покинул лечебное учреждение, немедленно подается информация в органы внутренних дел и учреждений здравоохранения о прекращении поисковых мероприятий. Выполнение решения суда о госпитализации лица в ПНУ с обычным наблюдением осуществляется учреждениями здравоохранения при содействии, в случае необходимости, органами внутренних дел; в психиатрические же стационары с усиленным и строгим наблюдением, а также лиц, находящихся под арестом, — силами органов внутренних дел.