Системный подход построения процесса диагностики является основой для качественной оценки состояния пациента, понимания предъявляемых им жалоб, и на их основе разработки адекватной лечебно-реабилитационной программы действий врача. Весь процесс, как правило, состоит из следующих основных четырех этапов:
Первый этап включает субъективный компонент диагностики, основанный на различных источниках информации, включая сведения, полученные со слов больного, его родственников и знакомых, характеристики с места работы, выписки из предшествующей истории болезни. Существенными являются данные пола, возраста, национальности пациента, его семейного положения (взаимоотношения в семье, материальные условия), профессия (трудовая занятость в настоящее время, наличие факторов проф- вредности, источники доходов и др.).
Выяснение жалоб пациента позволяют врачу оценить последовательность развития патологического процесса на этапе обращения пациента за помощью. Важной для постановки диагноза является информация о наличии отягощающих факторов и их временная связь с началом наркотизации (алкоголизации):
А также особенности наркоанамнеза с учетом лонгитудинальной оценки динамики состояния (в «длиннике»):
Второй этап включает многие объективные компоненты диагностики, в том числе и тщательное соматоневрологическое обследование:
Оценка психического статуса является наиболее важной частью данного этапа диагностики и позволяет оценить особенности выявляемых расстройств с учетом характерных проявлений на момент осмотра (в «поперечнике»). В оценке психического статуса выделяется несколько аспектов познавательной деятельности и её составляющей, которые оцениваются с помощью адекватных методик, не искажающих проявления других психических функций. Данный подход применяется при описании личностных особенностей пациента, как по субъективной информации, так и по результатам объективного наблюдения за характером эмоций, процессов мышления и поведения.
Клиническое наблюдение начинается с оценки внешнего вида, речи пациента (словарный запас, построение фраз, стереотипии, адекватность ответов), мимики и жестикуляции, живости и адекватности речи. Оценка поведения и эмоциональных (аффективных) реакций осуществляется с учетом степени их выраженности, качества, соответствия происходящему, продолжительности с учетом ведущего эмоционального фона (настроения), лабильности и откровенности ответов. При этом необходимо учитывать, что у токсикоманов фон настроения и внешние аффективные проявления не всегда совпадают, и это расхождение может вызвать определенные диагностические трудности.
Оценку сознания проводят исходя из его понимания как высшей формы отражения человеком окружающей действительности, представляющей собой совокупность психических процессов, позволяющих носителю сознания ориентироваться в действительности, времени и собственной личности, обеспечивать преемственность опыта, единство и многообразие поведения, непрерывность и последовательность психической деятельности. Важным фактором, определяющим сознание, является ориентировка, прежде всего
в собственной личности (аутопсихическая), в окружающей обстановке (аллопсихическая), пространственной локализации (топологическая), текущих хронологических данных (осознание временных критериев) и соматопсихическую (осознание состояния собственного организма и происходящих в нем процессов). При нарушении одного из этих параметров говорят о соответствующем виде дезориентировки. Кроме того, дезориентировка может быть бредовой (чаще двойной) или амнестической (при фиксационной амнезии).
Оценка мышления включает выявление особенности памяти и ориентировки, отражает индивидуальную способность или неспособность воспринимать идеи, а также логично и понятно их излагать. Содержание мышления предполагает оценку существа представлений и умозаключений и их нарушений — навязчивых мыслей, фобий, иллюзий, бредовых идей и галлюцинаций.
Оценка памяти и ориентировки является принципиально важной для дифдиаг^остики психических и соматоневрологиче- ских расстройств. Обращается внимание на такие функции памяти, как запоминание текущих событий и хранение информации, а также ориентировку во времени и месте, собственной личности, пространстве и ситуации. Если при этом не принимать во внимание, что существующий у пациента уровень тревоги не влияет на характер ответов, то обнаруживаемые изменения памяти и ориентировки указывают на обратимые или необратимые нарушения определенных мозговых функций.
Оценка интеллектуального уровня человека происходит в контексте его социального статуса и полученного образования. Лучшим способом определения интеллектуальных особенностей пациента, его способности продуцировать практически значимые суждения, является возможность моделирования проблемных ситуаций, связанных с обычными для него жизненными условиями и обстоятельствами.
В процессе определения понятия самооценки (инсайт) пациента следует учитывать, что данный феномен может иметь многоуровневый смысловой характер. При этом надо иметь ввиду, что способность к абстрактному мышлению — это способность к обобщению, которая может быть оценена исходя из того, как человек может находить подобия, толковать поговорки и понимать юмор. Исходя из чего, можно получить просто формальные объяснения пациента о том, как и почему он попал в эту ситуацию, или же речь может идти о более сложных представлениях личности о причинно- следственных отношениях, которые привели её к возникновению сложившейся ситуации. Поэтому выясняются причины поступления, наличие желания приема психоактивной субстанции, критичность к болезни, установки на лечение и последующую трезвость.
При адекватной самооценке (интеллектуальный инсайт) имеется понимание своей болезни, что злоупотребление ПАВ мешает пациенту удерживать стабильную жизненную позицию. Однако токсикоманы, как правило, не могут использовать эту самооценку как средство противодействия злоупотреблению в будущем. В случае, когда пациент в состоянии преодолеть свои собственные патологические побуждения и внутренние ощущения, способен преодолеть собственное «чуждое Я» (Эго) и изменить свое токси- когенное поведение, следует говорить о присутствии адекватной самооценки и наличии истинного эмоционального инсайта, который является положительным прогностическим критерием стойкой терапевтической ремиссии.
С целью повышения качества лонгитудинальной оценки динамики психопатологических проявлений на терапевтических этапах, может быть применена методика стандартизованной оценки психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ при помощи «Квалификационной шкалы оценки выраженности психических и поведенческих расстройств вызванных употреблением психоактивных препаратов» (Чуприков А. П., Педак А. А., Бережник Н.Н., 2004).
Предлагаемая квалификационная шкала обобщенной оценки выраженности психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, имеет три раздела: 1-й— шкала выраженности аффективных и поведенческих расстройств, 2-й — шкала выраженности двигательно-волевых, личностных расстройств, нарушений внимания и ориентировки и 3-й — шкала выраженности нарушений восприятия, преобладающих необычных идей и представлений. Каждый раздел включает в себя группу симптомов входящих в конкретный симптомокомплекс с кратким глоссарием и принципом оценки. Регистрация выраженности психопатологических проявлений осуществляется по шестибалльной шкале и кодируется знаками: 0 — отсутствие проявлений, 1 — очень слабая выраженность, далее — слабая выраженность, умеренная, сильная, очень сильная, и шестой знак — крайняя степень выраженности.
Шкала выраженности аффективных и поведенческих расстройств включает в себя две группы симптомов, которые формируют описательную часть «маниакального эпизода» (мания, возбуждение, враждебность, ослабление контроля импульсивности или агрессивность) и «депрессивного эпизода» (депрессия, напряженность, тревога или ажитация, чувство вины, притупленный эффект и эмоциональную отгороженность).
Симптомокомплекс по шкале выраженности двигательно- волевых, личностных расстройств, нарушений внимания, ориентировки обобщает такие симптомы, как манерность и позирование, расстройство воли и мышления, стереотипное мышление, нарушения абстрактного мышления, спонтанности или плавности речи, малоконтактность, трудность в общении, пассивно-апатическая отгороженность, моторная заторможенность, дезориентированность, снижение критичности к своему состоянию, амнестические расстройства.
Симптомокомплекс по шкале нарушений восприятия, преобладающих необычных идей и представлений включает такие понятия, как загруженность психическими переживаниями, соматическая озабоченность, необычное содержание мыслей, идеи величия, деперсонализация, дереализация, подозрительность (персекуторные идеи), идеи преследования, бредовое и галлюцинаторное поведение.
- Сбор субъективной информации, получаемой от больного, включая личный и семейный анамнез.
- Сбор объективной информации, включая психический и соматический статус пациента.
- Первичная клиническая диагностика и установление предварительного диагноза.
- Планирование лечения, включая дальнейшее уточнение диагноза, выбор первоначальной терапевтической тактики и стратегии, дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий, с разъяснением больному и его родственникам особенностей выбора такого подхода.
Первый этап включает субъективный компонент диагностики, основанный на различных источниках информации, включая сведения, полученные со слов больного, его родственников и знакомых, характеристики с места работы, выписки из предшествующей истории болезни. Существенными являются данные пола, возраста, национальности пациента, его семейного положения (взаимоотношения в семье, материальные условия), профессия (трудовая занятость в настоящее время, наличие факторов проф- вредности, источники доходов и др.).
Выяснение жалоб пациента позволяют врачу оценить последовательность развития патологического процесса на этапе обращения пациента за помощью. Важной для постановки диагноза является информация о наличии отягощающих факторов и их временная связь с началом наркотизации (алкоголизации):
- органически резидуальная почва, черепно-мозговая травма;
- наличие хронической соматической патологии, нейроинфекции;
- наличие психических расстройств у родственников;
- характерологические особенности до болезни;
- алкоголизация родителей, сибсов.
А также особенности наркоанамнеза с учетом лонгитудинальной оценки динамики состояния (в «длиннике»):
- начала употребления, кратность увеличения доз;
- снижения контроля над дозой и желание приема последующей дозы психоактивной субстанции в состоянии опьянения;
- начала опохмеления, запоев — формирование, динамика частоты и длительности;
- появления палимпсестов и амнезий, их связь с количеством выпитого;
- возникновения эпиприпадков, их начало, частота, связь с алкоголизацией;
- проявления признаков изменения личности;
- судорожных проявлений — начало, частота;
- возникновения признаков социальной дезадаптации — наличие проблем в семейных и служебных отношениях, попадание в поле зрения органов внутренних дел, наличие судимости;
- перенесенные ранее психотические состояния: частота, длительность лечения, критическое отношение к перенесенному состоянию;
- получаемого ранее лечения: амбулаторного/стационарного, длительность, в том числе ремиссий, причины срыва;
Второй этап включает многие объективные компоненты диагностики, в том числе и тщательное соматоневрологическое обследование:
- кожи и слизистых: цвет, локализация, влажность, наличие следов инъекций (локтевые сгибы, пах, подключичные области и др.), наличие абсцессов, язв;
- сердца: границы, звучность тонов, ритм, частота;
- дыхания: ЧДД, уровень, хрипы, запах изо рта;
- органов брюшной полости: болезненность в эпигастрии, правом подреберье, плотность и размеры печени;
- сухожильные рефлексы: Ахиллов, коленный, симметричность и реактивность, наличие патологических рефлексов;
- чувствительность кожи конечностей: болевая, тактильная, симметричность, распространенность;
- устойчивость в позе Ромберга, тремор век, кистей рук, тела.
Оценка психического статуса является наиболее важной частью данного этапа диагностики и позволяет оценить особенности выявляемых расстройств с учетом характерных проявлений на момент осмотра (в «поперечнике»). В оценке психического статуса выделяется несколько аспектов познавательной деятельности и её составляющей, которые оцениваются с помощью адекватных методик, не искажающих проявления других психических функций. Данный подход применяется при описании личностных особенностей пациента, как по субъективной информации, так и по результатам объективного наблюдения за характером эмоций, процессов мышления и поведения.
Клиническое наблюдение начинается с оценки внешнего вида, речи пациента (словарный запас, построение фраз, стереотипии, адекватность ответов), мимики и жестикуляции, живости и адекватности речи. Оценка поведения и эмоциональных (аффективных) реакций осуществляется с учетом степени их выраженности, качества, соответствия происходящему, продолжительности с учетом ведущего эмоционального фона (настроения), лабильности и откровенности ответов. При этом необходимо учитывать, что у токсикоманов фон настроения и внешние аффективные проявления не всегда совпадают, и это расхождение может вызвать определенные диагностические трудности.
Оценку сознания проводят исходя из его понимания как высшей формы отражения человеком окружающей действительности, представляющей собой совокупность психических процессов, позволяющих носителю сознания ориентироваться в действительности, времени и собственной личности, обеспечивать преемственность опыта, единство и многообразие поведения, непрерывность и последовательность психической деятельности. Важным фактором, определяющим сознание, является ориентировка, прежде всего
в собственной личности (аутопсихическая), в окружающей обстановке (аллопсихическая), пространственной локализации (топологическая), текущих хронологических данных (осознание временных критериев) и соматопсихическую (осознание состояния собственного организма и происходящих в нем процессов). При нарушении одного из этих параметров говорят о соответствующем виде дезориентировки. Кроме того, дезориентировка может быть бредовой (чаще двойной) или амнестической (при фиксационной амнезии).
Оценка мышления включает выявление особенности памяти и ориентировки, отражает индивидуальную способность или неспособность воспринимать идеи, а также логично и понятно их излагать. Содержание мышления предполагает оценку существа представлений и умозаключений и их нарушений — навязчивых мыслей, фобий, иллюзий, бредовых идей и галлюцинаций.
Оценка памяти и ориентировки является принципиально важной для дифдиаг^остики психических и соматоневрологиче- ских расстройств. Обращается внимание на такие функции памяти, как запоминание текущих событий и хранение информации, а также ориентировку во времени и месте, собственной личности, пространстве и ситуации. Если при этом не принимать во внимание, что существующий у пациента уровень тревоги не влияет на характер ответов, то обнаруживаемые изменения памяти и ориентировки указывают на обратимые или необратимые нарушения определенных мозговых функций.
Оценка интеллектуального уровня человека происходит в контексте его социального статуса и полученного образования. Лучшим способом определения интеллектуальных особенностей пациента, его способности продуцировать практически значимые суждения, является возможность моделирования проблемных ситуаций, связанных с обычными для него жизненными условиями и обстоятельствами.
В процессе определения понятия самооценки (инсайт) пациента следует учитывать, что данный феномен может иметь многоуровневый смысловой характер. При этом надо иметь ввиду, что способность к абстрактному мышлению — это способность к обобщению, которая может быть оценена исходя из того, как человек может находить подобия, толковать поговорки и понимать юмор. Исходя из чего, можно получить просто формальные объяснения пациента о том, как и почему он попал в эту ситуацию, или же речь может идти о более сложных представлениях личности о причинно- следственных отношениях, которые привели её к возникновению сложившейся ситуации. Поэтому выясняются причины поступления, наличие желания приема психоактивной субстанции, критичность к болезни, установки на лечение и последующую трезвость.
При адекватной самооценке (интеллектуальный инсайт) имеется понимание своей болезни, что злоупотребление ПАВ мешает пациенту удерживать стабильную жизненную позицию. Однако токсикоманы, как правило, не могут использовать эту самооценку как средство противодействия злоупотреблению в будущем. В случае, когда пациент в состоянии преодолеть свои собственные патологические побуждения и внутренние ощущения, способен преодолеть собственное «чуждое Я» (Эго) и изменить свое токси- когенное поведение, следует говорить о присутствии адекватной самооценки и наличии истинного эмоционального инсайта, который является положительным прогностическим критерием стойкой терапевтической ремиссии.
С целью повышения качества лонгитудинальной оценки динамики психопатологических проявлений на терапевтических этапах, может быть применена методика стандартизованной оценки психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ при помощи «Квалификационной шкалы оценки выраженности психических и поведенческих расстройств вызванных употреблением психоактивных препаратов» (Чуприков А. П., Педак А. А., Бережник Н.Н., 2004).
Предлагаемая квалификационная шкала обобщенной оценки выраженности психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, имеет три раздела: 1-й— шкала выраженности аффективных и поведенческих расстройств, 2-й — шкала выраженности двигательно-волевых, личностных расстройств, нарушений внимания и ориентировки и 3-й — шкала выраженности нарушений восприятия, преобладающих необычных идей и представлений. Каждый раздел включает в себя группу симптомов входящих в конкретный симптомокомплекс с кратким глоссарием и принципом оценки. Регистрация выраженности психопатологических проявлений осуществляется по шестибалльной шкале и кодируется знаками: 0 — отсутствие проявлений, 1 — очень слабая выраженность, далее — слабая выраженность, умеренная, сильная, очень сильная, и шестой знак — крайняя степень выраженности.
Шкала выраженности аффективных и поведенческих расстройств включает в себя две группы симптомов, которые формируют описательную часть «маниакального эпизода» (мания, возбуждение, враждебность, ослабление контроля импульсивности или агрессивность) и «депрессивного эпизода» (депрессия, напряженность, тревога или ажитация, чувство вины, притупленный эффект и эмоциональную отгороженность).
Симптомокомплекс по шкале выраженности двигательно- волевых, личностных расстройств, нарушений внимания, ориентировки обобщает такие симптомы, как манерность и позирование, расстройство воли и мышления, стереотипное мышление, нарушения абстрактного мышления, спонтанности или плавности речи, малоконтактность, трудность в общении, пассивно-апатическая отгороженность, моторная заторможенность, дезориентированность, снижение критичности к своему состоянию, амнестические расстройства.
Симптомокомплекс по шкале нарушений восприятия, преобладающих необычных идей и представлений включает такие понятия, как загруженность психическими переживаниями, соматическая озабоченность, необычное содержание мыслей, идеи величия, деперсонализация, дереализация, подозрительность (персекуторные идеи), идеи преследования, бредовое и галлюцинаторное поведение.