Длительное время термин «наркотическое средство» включал и обобщал в себе такие три основных аспекта, как: медицинский, юридический и социальный. Медицинский аспект состоит в том, что рассматриваемое вещество (лекарственное или нелекарственное) должно обладать способностью, оказывать определенное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС), вызывая эффект, который может быть оценен потребителями, как субъективно позитивный, т.е. данное вещество должно являться психоактивным. Социальный аспект заключается в том, что применение конкретного психоактивного вещества принимает социально значимые масштабы. Юридический критерий требует, чтобы данное психоактивное вещество официально было признано Министерством здравоохранения Украины как наркотическое с внесением его в список наркотических веществ. Исходя из указанных взглядов, не все психоактивные субстанции могут соответствовать вышеперечисленным критериям, особенно если это касается юридической стороны вопроса, поскольку многие ПАВ вызывающие зависимость не отнесены к наркотическим веществам (алкоголь, табак, кофеин и др.).
В настоящее время такие термины как «наркомания», «наркотические средства» стали широко использоваться в социальной, юридической, международной практике и в большей степени являются достоянием не столько медиков, сколько сотрудников правоохранительных органов, юристов, психологов, социологов, журналистов и других лиц. Сам по себе термин «наркомании» в большей степени используется для обозначения факта болезненного состояния, в котором находится человек и применяется не столько с клинических позиций, сколько с социальных и медико-юридических оценочных категорий. Следует отметить, что помимо роста злоупотреблений традиционными наркотическими средствами, психоактивными веществами и другими лечебными препаратами, становится все актуальнее угроза распространения
новых видов веществ, являющихся химическими аналогами контролируемых препаратов, однако не включенных в перечень запрещенных для употребления лекарственных средств.
Таким образом, учитывая современные представления по проблеме алкоголизма, наркомании и токсикомании, в аспекте классификационных категорий МКБ-10, наиболее адекватным термином, характеризующим группу заболеваний вызываемых употреблением того или иного психоактивного вещества и определяющихся патологическим влечением к нему, является термин — «токсикомании». Диагноз токсикомании устанавливается на основании клинических признаков заболевания, таких как регулярное (континуальное или циклическое) употребление ПАВ, патологическое влечение к нему, психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. В отношении заболевания, при котором выявляется зависимость от двух и более психоактивных субстанций, применяемых одновременно Или в различной последовательности, приемлемой характеристикой может служить такое определение, как «политоксикомания».
Большинство современных авторов считают, что именно субъективно приятные переживания в состоянии интоксикации ПАВ, так называемая эйфория, являются как пусковым моментом, так и причиной повторяющегося потребления ПАВ на ранних стадиях заболевания (компульсивное влечение). Немаловажным фактором, приводящим к возобновлению употребления ПАВ, являются стрессовые факторы и попытка избавиться от эмоционального дискомфорта или депрессивного аффекта.
Психопатологическая структура состояний интоксикации вызванных ПАВ крайне разнообразна и может включать в себя как собственно эйфорию, так и гипо- и маниакальные состояния, стимуляцию или седацию, дереализационно-деперсонализацион- ные расстройства, галлюцинаторные переживания и др.
Принято считать, что с момента регулярного употребления предпочитаемого ПАВ и начинается собственно развитие заболевания. Всё поведение, установки, моральные ценности больного подчиняются потребности регулярного поддержания своего состояния в фазе острой интоксикации. Вслед за этим, начинают постепенно формироваться характерные изменения личности потоксикома- ническому типу, нарастают конфликты в семье, трудности в учебе или работе. Больные становятся равнодушными по отношению
К близким и своим обязанностям, безответственными, морально деградируют; вскоре происходит ослабление первоначального действия психоактивной субстанции. Для достижения желаемого эффекта вначале требуются все более высокие дозы вещества, затем попытки сочетания его с какими-либо другими токисокманически- ми средствами, а еще позднее ни увеличение доз, ни сочетанный их прием не вызывают у больного желаемого состояния, а лишь препятствуют возникновению абстинентных расстройств. Клинические проявления токсикомании представлены такими следующими тремя облигатными синдромами, как измененная реактивность, психическая зависимость и физическая зависимость.
Синдром измененной реактивности складывается из измененной формы потребления, изменения толерантности, исчезновения защитных реакций при передозировке, изменения формы опьянения. Примером изменения формы потребления может служить факт перехода с перорального или интраназального приема на внутривенное введение наркотика. Синдром изменения толерантности выражается в постепенном угасании эффекта от первоначальной дозы психоактивной субстанции, что приводит к вынужденному повышению дозы до определенного предела («плато» толерантности). Описаны симптомы перекрестной толерантности, проявляющиеся в резистентности к другим препаратам, сходным по типу действия на ЦНС. Изменение формы опьянения выражается не только в обеднении картины интоксикации, но также появлении в ее структуре новых, ранее не свойственных компонентов. Так, наркотики опийной группы, которые на начальном этапе формирования зависимости, как правило, оказывают седативный или релаксирующий эффект, через некоторое время начинают оказывать психостимулирующее действие.
Синдром психической зависимости представляет собой патологическое влечение с целью достижения состояния интоксикации в процессе употребления определенных психоактивных веществ или их комбинации. Зачастую уже после первых таких проб токсикоман оказывается не в состоянии ощущать психиче-ский комфорт вне интоксикации, что вынуждает его прибегать к повторному приему ПАВ. Именно синдром психической зависимости делает токсикоманию таким трудным для излечения заболеванием. В настоящее время единой концепции* патологического влечения к наркотикам не существует, однако в его структуре можно выделить нижеследующие типы течения процесса.
Постоянная, или обсессивная форма влечения проявляется навязчивыми мыслями о психоактивной субстанции в любое время суток, воспоминаниями о переживаниях в состоянии интоксикации, осознаваемым желанием принять дозу (особенно интенсивно в те часы, в которые больной обычно наркотизировался). Может сопровождаться борьбой мотивов, элементами критических суждений. Всегда существует в обрамлении соответствующего аффекта — подавленного настроения с оттенком тоскливости, раздражительности, склонностью к дисфороподоб- ным реакциям. Интерес к событиям внешнего мира, не связанным с психоактивной субстанции, практически отсутствует. Отвлечь внимание больного удается только на короткое время. Больные, если они только достаточно откровенны и не стремятся к ускоренной выписке, сообщают врачу, что считают свое состояние безнадежным и не верят в возможность выздоровления. Эта форма влечения наиболее резистентная к проводимой терапии.
Компульсивая форма влечения к психоактивной субстанции возникает периодически, чаще аутохтонно, реже может быть спровоцирована ситуационно. Иногда наблюдаются предвестники в виде снов токсикоманического содержания, в последующем резко возникает неодолимое желание, по типу компульсии, и прием ПАВ Данный феномен, получил название псевдоабстинентного синдрома, или «сухой ломки» (жарг.). Как правило, на высоте компуль- сивного влечения пациенты настолько охвачены этим состоянием, что его критическая оценка, борьба мотивов, невозможны. В дальнейшем отмечается снижение памяти на происходящие события в этот период времени. После реализации влечения, сознание больных стабилизируется, они искренне недоумевают, «как это могло получиться», иногда переживают и раскаиваются. Эта форма влечения всегда сопровождается психомоторным возбуждением, сома- товегетативными реакциями в виде блеска глаз, бледности кожных покровов, тахикардии, учащенного поверхностного дыхания.
Существует также смешанная форма, при которой на фоне постоянных навязчивых мыслей о необходимости приема психоактивного вещества, наблюдаются периодические вспышки ком- пульсивного влечения.
Синдром физической зависимости или абстинентный синдром — это совокупность психопатологических, неврологических и соматовегетативных симптомов в различных сочетаниях и разной степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивной субстанции или резком снижении её дозы на фоне достаточно длительного употребления, а также при блокировании действия препарата его антагонистами. Клиническая картина абстинентного синдрома зависит от фармакологических свойств соответствующего вещества и индивидуальных особенностей организма больного.
В последние 7-10 лет наблюдаются изменения как в контингенте больных страдающих токсикоманиями, так и в составе употребляемых ими средств, что привело к патоморфозу, прежде всего, отдельных клинических форм заболевания. Так, преобладавшие в прошлом кустарно приготовленные наркотики разных групп, в основном самодельный раствор опия и маковой соломки, а также наркотики из группы фенилалкиламинов с амфетаминоподобным действием — эфедрой и так называемый первитин — постепенно вытесняются героином, кокаином, амфетаминами, а также дериватами амфетамина, которые относятся не к психостимуляторам, а к галлюциногенам. Это 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфета- мин (МДМА), более известный под названием «экстази» — один из наиболее популярных сейчас молодежных «клубных» наркотиков. Эти изменения особенно интенсивно происходят в крупных городах. Всё актуальней становится проблема, связанная с возрастающими случаями употреблений двух и более наркотиков, относящихся к разным химическим группам. В результате чего происходит формирование различных по клиническим проявлениям полинаркоманий, таких например как: героин-кокаиновой или ге- роин-первитиновой, опиатно-каннабиоидной и др.
В настоящее, время в клинической картине у больных с острым опийным абстинентным синдромом в ходе стационарного лечения, все чаще наблюдаются психотические расстройства делириозного круга. Психотическая симптоматика развивается обычно в течение первых 3-х суток от начала терапии и характеризуется такими начальными проявлениями, как выраженное психомоторное возбуждение, суетливость, бессонница. Вскоре могут присоединиться состояния дезориентировки в месте и времени, зрительные и слуховые галлюцинации.
Описанные расстройства часто оказываются резистентными к типичной нейролептической терапии, назначение нейролептиков, как правило, ухудшает состояние и пролонгирует делирий.
Эффективным в данном случае, оказывается проведение детокси- фикационных методов терапии — инфузионной (нейролептаналге- зии), а также экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез).
Период острых постабстинентных расстройств часто проявляется развитием так называемого псевдоабстинентного синдрома, включающий в себя три обязательные компонента:
Сочетание характерных для псевдоабстйнентного синдрома состояний (сильного влечения к наркотику, соматовегетативных и субъективно испытываемых ощущений), напоминающих алгиче- ские расстройства при острой абстиненции, достигает иногда значительной выраженности и требует немедленной терапии. Таким образом, с учетом наличия признаков тяжкого телесного и психического страдания, псевдоабстинентный синдром может быть отнесен к неотложным состояниям в наркологии.
Правильно квалифицировать многообразие клинических проявлений токсикоманий позволяет современная систематика психических и поведенческих расстройств. Практическое использование методологических категорий МКБ-10 дает возможность оценивать все расстройства, связанные с употреблением одного вещества или сочетанного их применения, по второму и третьему знаку. В каждую группу включены расстройства, тяжесть которых варьирует от острой интоксикации до выраженных психотических расстройств и деменции, кодируемые четвертым и пятым знаками, при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ. Конкретное вещество указывается третьим знаком кода, т.е. второй цифрой после знака F, а четвертый и пятый знаки определяют клиническое состояние пациента. Эти коды следует использовать по мере необходимости для каждого определяемого вещества. Однако нужно учитывать, что четвертые знаки не универсальны, а каждый конкретный знак может быть применимым не для всех веществ.
Таким образом, при идентификации потребляемого вещества целесообразно использовать как можно больше источников информации. В частности, учитываются заявления самого пациента, результаты анализов крови, мочи и прочих лабораторных исследований. Важное место занимает клиническая квалификация характерных соматических и психологических симптомов, психопатологических признаков, наблюдения за поведением, а также другие сведения о наличии у пациента наркотиков, их приобретения.
Классификационная систематика МКБ-10 дополняется клиническими характеристиками в отношении таких ниже следующих расстройств, вызванных одним из типов ПАВ, таких как: острая интоксикация; наносящее вред употребление; синдром зависимости; состояние абстиненции; отдельно — то же с делирием; психотические расстройства; амнестический синдром; резидуальные и поздние психотические расстройства. Предложенный МКБ-10 классификационный подход предопределяет проведение следующих диагностических этапов:
первый — идентификация используемого психоактивного вещества;
второй — определение типа психического расстройства.
При этой системе, в принципе, любой вид расстройства может быть соотнесен с каким-либо ПАВ, хотя на практике при употреблении отдельных веществ, некоторые из предложенных психопатологических состояний могут и не развиваться. Психические* и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, классифицируемые МКБ-10 по четвертому знаку, представлены для использования относительно категорий F10 — F19, следующим образом:
Flx.O — Острая интоксикация — состояние, наступающее вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, восприятия, эмоций, поведения, когнитивных функций и реакций. Нарушения прямо связаны с непосредственным фармакологическим действием вещества. Как правило, они со временем полностью редуцируются, после чего наступает полное выздоровление — за исключением случаев, когда возникают осложнения. Диагноз является основным лишь тогда, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами.
Характер указанных проявлений зависит от фармакологического класса вещества и способа его применения, уровня дозы, сопутствующего органического заболевания, социальных обстоятельств (поведенческая расторможенность на праздниках, гуляниях), времени после употребления вещества. Например, индивидуальную дозировку каннабиса и галлюциногенов трудно предугадать, влияние алкоголя в зависимости от количества выпитого различно, в малых дозах обладает стимулирующим действием, а в больших — седативным.
Для указания на отсутствие или наличие осложнений при острой интоксикации, а также для уточнения их характера может использоваться пятизначный код:
Fix.О — неосложненная (с симптомами различной тяжести, в зависимости от дозы);
Fix.01 — с травмой или другими телесными повреждениями;
Fix.02 — с другими соматическими осложнениями;
Fix.03 — с делирием;
Fix.04 — с искажениями восприятия;
Fix.05 — с комой;
Fix.06 — с судорогами;
Flx.07— патологическое опьянение (применимо только к алкогольной интоксикации).
Наличие ПАВ должно быть доказано объективными методами в крови, моче, выдыхаемом воздухе, иногда в волосах или другие материалах, взятых для анализа. В противном случае другие свидетельства употребления веществ без лабораторных данных являются только дополнительными материалами и сами по себе недостаточны для постановки диагноза. Следует отметить, что необходимо исключить и другие факторы, вызывающие аналогичную клиническую картину.
Общими диагностическими критериями для острой интоксикации являются такие факторы, как:
к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;
Острая интоксикация часто возникает у лиц, имеющих, кроме того, более постоянные проблемы, связанные с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, как употребление с вредными последствиями (Flx.l), синдром зависимости (Fix.2) или психотического расстройства (Flx.5), они также должны регистрироваться.
В данную рубрику также включаются:
В случаях, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом препаратов, не отнесенных к классификационным категориям, например финциклидина, или нескольких ПАВ, при отсутствии возможности выделить основное принимаемое вещество, следует использовать рубрику F19.0 «Острая интоксикация, обусловленная сочетанным употреблением наркотиков и употреблением других психоактивных веществ».
Flx.07 — Патологическая интоксикация (патологическое опьянение) относится к редко встречающимся состояниям. Положение в отношении него в настоящее время разрабатывается ВОЗ, а предлагаемые исследовательские критерии должны рассматриваться как временные. Диагностическими критериями для квалификации патологической интоксикации являются:
По вышеперечисленным критериям «патологическая интоксикация» не соответствует ранее оперируемым таким понятием — как «патологическое опьянение», а в большей степени напоминает дисфорический или эксплозивный тип опьянения алкоголем, илидр. дурманящими веществами. В американской классификации DSM-IY симптоматика патологического опьянения отнесена к «идиосинкразической интоксикации».
Flx.l — Употребление с вредными последствиями.
В отношении этой категории следует отметить, что вместо ранее широко применяемого термина «злоупотребление» (abuse), новой классификацией вводится понятие «harmful use», в переводе — употребление, наносящее вред, ущерб. При этом подразумевается как физический вред для организма (продолжающееся употребление алкоголя при наличии явной патологии печени, заражение гепатитом вследствие самовведения инъекционных наркотиков или введения наркотических препаратов при тромбоэмболии конечностей идр.), так и «ущерб», выражающийся в форме психических нарушений (вторичная депрессия после тяжелой алкоголизации или социальная дезадаптация). В большей степени вышеперечисленная диагностическая категория может быть отнесена к разновидностям саморазрушающего поведения. Однако в отличие от последнего рассматривается не как девиация поведения («донозологическая стадия», «предболезнь»), а как расстройство, т. е. болезнь. В данном случае основными диагностическими критериями являются:
К данной категории относятся и состояния непосредственного употребления ПАВ.
Fix.2 — Синдром зависимости — это диагностическая категория, под которой принято понимать сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления ПАВ. Указанные нарушения развиваются вследствие хронической интоксикации организма, вызы-вающей комплекс эндокринно-метаболических, патофизиологических, сосудистых и соматоневрологических нарушений. Главным диагностическим критерием является одновременное наблюдение, на протяжении минимум одного месяца, трех или более, ниже перечисленных признаков или эпизодов меньше указанного срока и периодически повторяющихся в течение 12 месяцев.
Сужение репертуара употребляемых веществ также можно отнести к характерным признакам синдрома зависимости. Субъективное осознание влечения к психоактивному веществу чаще всего имеет место при попытках прекратить или ограничить его употребление. Синдром зависимости может проявляться как к определенному веществу, так и к широкому спектру веществ различного класса, поскольку практиковался комбинированный прием препаратов.
Следует отметить, что указанный способ диагностики, по любым трем признакам из восьми, был оценен как чрезмерно упрощенный при критическом рассмотрении Американского диагностического руководства DSM-IY. К недостаткам следует отнести тот факт, что синдром зависимости включает признаки, возникающие как на первой, так и на второй стадии алкоголизма, наркомании или токсикомании. Таким образом, нераздельными становятся проявления как психической (первая стадия), так и физической зависимости (вторая стадия), что очень важно для оценки степени тяжести всего синдрома зависимости. В пользу такого подхода говорят различия клинических проявлений, где при опиизме и алкоголизме физическая зависимость имеет более выраженную степень, чем при злоупотреблении каннабиоидами (менее выраженную), а при кокаинизме его проявления совсем незначительны, несмотря на тяжелую психическую зависимость. Исключение разделения зависимости на психическую и физическую, видимо было связано с необходимостью создания единой систематики злоупотребления широкого круга веществ.
Диагноз синдрома зависимости может быть уточнен путем добавления оценки употребления в данный момент, например «воздержание», следует отметить, что термин «абстиненция» употребляется именно в этом смысле, а не как обозначение «абстинентного синдрома», который называют «withdrawal state» от «withdraw» — дословно «одергивать, уходить». Под этим термином подразумевается «психическая или физическая реакция на что-либо лишнее, к которому пристрастились». Уточнение осуществляется посредством применения следующих пяти- и шестизначных кодов:
Fix.20 — в настоящее время воздержание;
Flx.200 — ранняя ремиссия;
Flx.201 —частичная ремиссия;
Flx.202 — полная ремиссия;
Fix.21 — в настоящее время воздержание, но в особых ограничительных условиях (больница, тюрьма, терапевтическое сообщество и др.);
Fix. 22 — в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость — метадон, никотиновая жевательная резинка);
Flx.23— в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) средствами или препаратами, блокирующими действие психоактивных веществ (налтрексон или дисульфирам);
Fix.24— употребление психоактивного вещества в настоящее время, активная зависимость;
Flx.240 — без соматических признаков;
Flx.241 — с соматическими признаками.
При необходимости указания типа течения процесса возможно можно ввести такой код как:
Fix.25 — постоянное употребление;
Fix.26 — эпизодическое употребление (дипсомания).
К данной категории относят также такие состояния, трактуемые как: дипсомания, лекарственная зависимость, хронический алкоголизм.
Flx.3 — Состояние отмены (абстинентный синдром)
характеризуется группой симптомов различной степени выраженности, проявляющихся (в различных сочетаниях) при полном или частичном прекращении приема ПАВ, вслед за периодом его постоянного употребления. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и зависят от типа вещества и дозы, применяющейся непосредственно перед отменой или сокращением приема. Такое состояние может вызывать соматическую отяго- щенность и, в частности, судорожный синдром. Состояние отмены является составной частью синдрома зависимости, однако кодируется как основной, поскольку имеет значительную степень тяжести клинических проявлений, являющихся непосредственной причиной обращения за медицинской помощью.
К основным диагностическим критериям относят:
Состояние отмены характеризуется достаточной степенью выраженности. Обычное «похмелье» после интенсивного употребления алкоголя не должно рассматриваться как абстиненция, как и многие ПАВ, вызывающие состояние «последействия». Физические признаки абстиненции различны как от дозы, так и в зависимости от класса принимаемого вещества. Важны такие объективные признаки как: изменение температуры тела, тремор, потоотделение, слезотечение и др. (см. таблицу 6).
Показатели выраженности физических проявлений
синдрома отмены психоактивных веществ
Таблица 6
*Степень выраженности* отсутствует «-», слабая «+*, умеренная «++*, сильная «+++*
Характерными для состояния отмены являются и психические расстройства, в частности — беспоко
В настоящее время такие термины как «наркомания», «наркотические средства» стали широко использоваться в социальной, юридической, международной практике и в большей степени являются достоянием не столько медиков, сколько сотрудников правоохранительных органов, юристов, психологов, социологов, журналистов и других лиц. Сам по себе термин «наркомании» в большей степени используется для обозначения факта болезненного состояния, в котором находится человек и применяется не столько с клинических позиций, сколько с социальных и медико-юридических оценочных категорий. Следует отметить, что помимо роста злоупотреблений традиционными наркотическими средствами, психоактивными веществами и другими лечебными препаратами, становится все актуальнее угроза распространения
новых видов веществ, являющихся химическими аналогами контролируемых препаратов, однако не включенных в перечень запрещенных для употребления лекарственных средств.
Таким образом, учитывая современные представления по проблеме алкоголизма, наркомании и токсикомании, в аспекте классификационных категорий МКБ-10, наиболее адекватным термином, характеризующим группу заболеваний вызываемых употреблением того или иного психоактивного вещества и определяющихся патологическим влечением к нему, является термин — «токсикомании». Диагноз токсикомании устанавливается на основании клинических признаков заболевания, таких как регулярное (континуальное или циклическое) употребление ПАВ, патологическое влечение к нему, психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. В отношении заболевания, при котором выявляется зависимость от двух и более психоактивных субстанций, применяемых одновременно Или в различной последовательности, приемлемой характеристикой может служить такое определение, как «политоксикомания».
Большинство современных авторов считают, что именно субъективно приятные переживания в состоянии интоксикации ПАВ, так называемая эйфория, являются как пусковым моментом, так и причиной повторяющегося потребления ПАВ на ранних стадиях заболевания (компульсивное влечение). Немаловажным фактором, приводящим к возобновлению употребления ПАВ, являются стрессовые факторы и попытка избавиться от эмоционального дискомфорта или депрессивного аффекта.
Психопатологическая структура состояний интоксикации вызванных ПАВ крайне разнообразна и может включать в себя как собственно эйфорию, так и гипо- и маниакальные состояния, стимуляцию или седацию, дереализационно-деперсонализацион- ные расстройства, галлюцинаторные переживания и др.
Принято считать, что с момента регулярного употребления предпочитаемого ПАВ и начинается собственно развитие заболевания. Всё поведение, установки, моральные ценности больного подчиняются потребности регулярного поддержания своего состояния в фазе острой интоксикации. Вслед за этим, начинают постепенно формироваться характерные изменения личности потоксикома- ническому типу, нарастают конфликты в семье, трудности в учебе или работе. Больные становятся равнодушными по отношению
К близким и своим обязанностям, безответственными, морально деградируют; вскоре происходит ослабление первоначального действия психоактивной субстанции. Для достижения желаемого эффекта вначале требуются все более высокие дозы вещества, затем попытки сочетания его с какими-либо другими токисокманически- ми средствами, а еще позднее ни увеличение доз, ни сочетанный их прием не вызывают у больного желаемого состояния, а лишь препятствуют возникновению абстинентных расстройств. Клинические проявления токсикомании представлены такими следующими тремя облигатными синдромами, как измененная реактивность, психическая зависимость и физическая зависимость.
Синдром измененной реактивности складывается из измененной формы потребления, изменения толерантности, исчезновения защитных реакций при передозировке, изменения формы опьянения. Примером изменения формы потребления может служить факт перехода с перорального или интраназального приема на внутривенное введение наркотика. Синдром изменения толерантности выражается в постепенном угасании эффекта от первоначальной дозы психоактивной субстанции, что приводит к вынужденному повышению дозы до определенного предела («плато» толерантности). Описаны симптомы перекрестной толерантности, проявляющиеся в резистентности к другим препаратам, сходным по типу действия на ЦНС. Изменение формы опьянения выражается не только в обеднении картины интоксикации, но также появлении в ее структуре новых, ранее не свойственных компонентов. Так, наркотики опийной группы, которые на начальном этапе формирования зависимости, как правило, оказывают седативный или релаксирующий эффект, через некоторое время начинают оказывать психостимулирующее действие.
Синдром психической зависимости представляет собой патологическое влечение с целью достижения состояния интоксикации в процессе употребления определенных психоактивных веществ или их комбинации. Зачастую уже после первых таких проб токсикоман оказывается не в состоянии ощущать психиче-ский комфорт вне интоксикации, что вынуждает его прибегать к повторному приему ПАВ. Именно синдром психической зависимости делает токсикоманию таким трудным для излечения заболеванием. В настоящее время единой концепции* патологического влечения к наркотикам не существует, однако в его структуре можно выделить нижеследующие типы течения процесса.
Постоянная, или обсессивная форма влечения проявляется навязчивыми мыслями о психоактивной субстанции в любое время суток, воспоминаниями о переживаниях в состоянии интоксикации, осознаваемым желанием принять дозу (особенно интенсивно в те часы, в которые больной обычно наркотизировался). Может сопровождаться борьбой мотивов, элементами критических суждений. Всегда существует в обрамлении соответствующего аффекта — подавленного настроения с оттенком тоскливости, раздражительности, склонностью к дисфороподоб- ным реакциям. Интерес к событиям внешнего мира, не связанным с психоактивной субстанции, практически отсутствует. Отвлечь внимание больного удается только на короткое время. Больные, если они только достаточно откровенны и не стремятся к ускоренной выписке, сообщают врачу, что считают свое состояние безнадежным и не верят в возможность выздоровления. Эта форма влечения наиболее резистентная к проводимой терапии.
Компульсивая форма влечения к психоактивной субстанции возникает периодически, чаще аутохтонно, реже может быть спровоцирована ситуационно. Иногда наблюдаются предвестники в виде снов токсикоманического содержания, в последующем резко возникает неодолимое желание, по типу компульсии, и прием ПАВ Данный феномен, получил название псевдоабстинентного синдрома, или «сухой ломки» (жарг.). Как правило, на высоте компуль- сивного влечения пациенты настолько охвачены этим состоянием, что его критическая оценка, борьба мотивов, невозможны. В дальнейшем отмечается снижение памяти на происходящие события в этот период времени. После реализации влечения, сознание больных стабилизируется, они искренне недоумевают, «как это могло получиться», иногда переживают и раскаиваются. Эта форма влечения всегда сопровождается психомоторным возбуждением, сома- товегетативными реакциями в виде блеска глаз, бледности кожных покровов, тахикардии, учащенного поверхностного дыхания.
Существует также смешанная форма, при которой на фоне постоянных навязчивых мыслей о необходимости приема психоактивного вещества, наблюдаются периодические вспышки ком- пульсивного влечения.
Синдром физической зависимости или абстинентный синдром — это совокупность психопатологических, неврологических и соматовегетативных симптомов в различных сочетаниях и разной степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивной субстанции или резком снижении её дозы на фоне достаточно длительного употребления, а также при блокировании действия препарата его антагонистами. Клиническая картина абстинентного синдрома зависит от фармакологических свойств соответствующего вещества и индивидуальных особенностей организма больного.
В последние 7-10 лет наблюдаются изменения как в контингенте больных страдающих токсикоманиями, так и в составе употребляемых ими средств, что привело к патоморфозу, прежде всего, отдельных клинических форм заболевания. Так, преобладавшие в прошлом кустарно приготовленные наркотики разных групп, в основном самодельный раствор опия и маковой соломки, а также наркотики из группы фенилалкиламинов с амфетаминоподобным действием — эфедрой и так называемый первитин — постепенно вытесняются героином, кокаином, амфетаминами, а также дериватами амфетамина, которые относятся не к психостимуляторам, а к галлюциногенам. Это 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфета- мин (МДМА), более известный под названием «экстази» — один из наиболее популярных сейчас молодежных «клубных» наркотиков. Эти изменения особенно интенсивно происходят в крупных городах. Всё актуальней становится проблема, связанная с возрастающими случаями употреблений двух и более наркотиков, относящихся к разным химическим группам. В результате чего происходит формирование различных по клиническим проявлениям полинаркоманий, таких например как: героин-кокаиновой или ге- роин-первитиновой, опиатно-каннабиоидной и др.
В настоящее, время в клинической картине у больных с острым опийным абстинентным синдромом в ходе стационарного лечения, все чаще наблюдаются психотические расстройства делириозного круга. Психотическая симптоматика развивается обычно в течение первых 3-х суток от начала терапии и характеризуется такими начальными проявлениями, как выраженное психомоторное возбуждение, суетливость, бессонница. Вскоре могут присоединиться состояния дезориентировки в месте и времени, зрительные и слуховые галлюцинации.
Описанные расстройства часто оказываются резистентными к типичной нейролептической терапии, назначение нейролептиков, как правило, ухудшает состояние и пролонгирует делирий.
Эффективным в данном случае, оказывается проведение детокси- фикационных методов терапии — инфузионной (нейролептаналге- зии), а также экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез).
Период острых постабстинентных расстройств часто проявляется развитием так называемого псевдоабстинентного синдрома, включающий в себя три обязательные компонента:
- актуализацию патологического влечения к психоактивному веществу;
- особую депрессию или субдепрессию различной структуры;
- сенесто-ипохондрические расстройства и вегетативные нарушения, которые вызваны дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение эрготропного отдела вегетативной нервной системы с его истощением.
Сочетание характерных для псевдоабстйнентного синдрома состояний (сильного влечения к наркотику, соматовегетативных и субъективно испытываемых ощущений), напоминающих алгиче- ские расстройства при острой абстиненции, достигает иногда значительной выраженности и требует немедленной терапии. Таким образом, с учетом наличия признаков тяжкого телесного и психического страдания, псевдоабстинентный синдром может быть отнесен к неотложным состояниям в наркологии.
Правильно квалифицировать многообразие клинических проявлений токсикоманий позволяет современная систематика психических и поведенческих расстройств. Практическое использование методологических категорий МКБ-10 дает возможность оценивать все расстройства, связанные с употреблением одного вещества или сочетанного их применения, по второму и третьему знаку. В каждую группу включены расстройства, тяжесть которых варьирует от острой интоксикации до выраженных психотических расстройств и деменции, кодируемые четвертым и пятым знаками, при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ. Конкретное вещество указывается третьим знаком кода, т.е. второй цифрой после знака F, а четвертый и пятый знаки определяют клиническое состояние пациента. Эти коды следует использовать по мере необходимости для каждого определяемого вещества. Однако нужно учитывать, что четвертые знаки не универсальны, а каждый конкретный знак может быть применимым не для всех веществ.
Таким образом, при идентификации потребляемого вещества целесообразно использовать как можно больше источников информации. В частности, учитываются заявления самого пациента, результаты анализов крови, мочи и прочих лабораторных исследований. Важное место занимает клиническая квалификация характерных соматических и психологических симптомов, психопатологических признаков, наблюдения за поведением, а также другие сведения о наличии у пациента наркотиков, их приобретения.
Классификационная систематика МКБ-10 дополняется клиническими характеристиками в отношении таких ниже следующих расстройств, вызванных одним из типов ПАВ, таких как: острая интоксикация; наносящее вред употребление; синдром зависимости; состояние абстиненции; отдельно — то же с делирием; психотические расстройства; амнестический синдром; резидуальные и поздние психотические расстройства. Предложенный МКБ-10 классификационный подход предопределяет проведение следующих диагностических этапов:
первый — идентификация используемого психоактивного вещества;
второй — определение типа психического расстройства.
При этой системе, в принципе, любой вид расстройства может быть соотнесен с каким-либо ПАВ, хотя на практике при употреблении отдельных веществ, некоторые из предложенных психопатологических состояний могут и не развиваться. Психические* и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, классифицируемые МКБ-10 по четвертому знаку, представлены для использования относительно категорий F10 — F19, следующим образом:
Flx.O — Острая интоксикация — состояние, наступающее вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, восприятия, эмоций, поведения, когнитивных функций и реакций. Нарушения прямо связаны с непосредственным фармакологическим действием вещества. Как правило, они со временем полностью редуцируются, после чего наступает полное выздоровление — за исключением случаев, когда возникают осложнения. Диагноз является основным лишь тогда, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами.
Характер указанных проявлений зависит от фармакологического класса вещества и способа его применения, уровня дозы, сопутствующего органического заболевания, социальных обстоятельств (поведенческая расторможенность на праздниках, гуляниях), времени после употребления вещества. Например, индивидуальную дозировку каннабиса и галлюциногенов трудно предугадать, влияние алкоголя в зависимости от количества выпитого различно, в малых дозах обладает стимулирующим действием, а в больших — седативным.
Для указания на отсутствие или наличие осложнений при острой интоксикации, а также для уточнения их характера может использоваться пятизначный код:
Fix.О — неосложненная (с симптомами различной тяжести, в зависимости от дозы);
Fix.01 — с травмой или другими телесными повреждениями;
Fix.02 — с другими соматическими осложнениями;
Fix.03 — с делирием;
Fix.04 — с искажениями восприятия;
Fix.05 — с комой;
Fix.06 — с судорогами;
Flx.07— патологическое опьянение (применимо только к алкогольной интоксикации).
Наличие ПАВ должно быть доказано объективными методами в крови, моче, выдыхаемом воздухе, иногда в волосах или другие материалах, взятых для анализа. В противном случае другие свидетельства употребления веществ без лабораторных данных являются только дополнительными материалами и сами по себе недостаточны для постановки диагноза. Следует отметить, что необходимо исключить и другие факторы, вызывающие аналогичную клиническую картину.
Общими диагностическими критериями для острой интоксикации являются такие факторы, как:
- Наличие достоверных данных об употреблении психоактивного вещества (или веществ) в дозе, достаточно высокой для того, чтобы этим могла объясняться интоксикация.
- Наблюдаемые при интоксикации симптомы или признаки соответствуют известному действию определенного вещества или веществ и достаточно выражены для того, чтобы привести
к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;
- Имеющиеся симптомы или признаки нельзя объяснить соматическим заболеванием, не связанным с употреблением психоактивных веществ или каким-либо другим психическим или поведенческим расстройством.
Острая интоксикация часто возникает у лиц, имеющих, кроме того, более постоянные проблемы, связанные с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, как употребление с вредными последствиями (Flx.l), синдром зависимости (Fix.2) или психотического расстройства (Flx.5), они также должны регистрироваться.
В данную рубрику также включаются:
- «неудачное путешествие» при приеме галлюциногенов;
- опьянение БДУ (без диагностических указаний);
- острое опьянение при алкоголизме;
- состояние транса и одержимости (овладения) при интоксикации ПАВ;
- патологическая интоксикация.
В случаях, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом препаратов, не отнесенных к классификационным категориям, например финциклидина, или нескольких ПАВ, при отсутствии возможности выделить основное принимаемое вещество, следует использовать рубрику F19.0 «Острая интоксикация, обусловленная сочетанным употреблением наркотиков и употреблением других психоактивных веществ».
Flx.07 — Патологическая интоксикация (патологическое опьянение) относится к редко встречающимся состояниям. Положение в отношении него в настоящее время разрабатывается ВОЗ, а предлагаемые исследовательские критерии должны рассматриваться как временные. Диагностическими критериями для квалификации патологической интоксикации являются:
- Принимаются общие критерии для диагностики острой интоксикации (Flx.O) при условии, что патологическое опьянение развивается после приема веществamp;в количестве, недостаточном для того, чтобы вызвать интоксикацию у большинства людей.
- Наблюдаемая агрессивность, выраженная в словесной форме или проявляющаяся в актах физического насилия, причем подобное поведение является нетипичным для конкретного лица находящегося в трезвом состоянии.
- Опьянение развивается очень быстро, в течение нескольких минут после приема алкоголя или в пределах до 1-2 часа, не более.
- Отсутствуют данные, указывающие на органическое церебральное заболевание, нарушение функции почек, печени или другие психические расстройства.
По вышеперечисленным критериям «патологическая интоксикация» не соответствует ранее оперируемым таким понятием — как «патологическое опьянение», а в большей степени напоминает дисфорический или эксплозивный тип опьянения алкоголем, илидр. дурманящими веществами. В американской классификации DSM-IY симптоматика патологического опьянения отнесена к «идиосинкразической интоксикации».
Flx.l — Употребление с вредными последствиями.
В отношении этой категории следует отметить, что вместо ранее широко применяемого термина «злоупотребление» (abuse), новой классификацией вводится понятие «harmful use», в переводе — употребление, наносящее вред, ущерб. При этом подразумевается как физический вред для организма (продолжающееся употребление алкоголя при наличии явной патологии печени, заражение гепатитом вследствие самовведения инъекционных наркотиков или введения наркотических препаратов при тромбоэмболии конечностей идр.), так и «ущерб», выражающийся в форме психических нарушений (вторичная депрессия после тяжелой алкоголизации или социальная дезадаптация). В большей степени вышеперечисленная диагностическая категория может быть отнесена к разновидностям саморазрушающего поведения. Однако в отличие от последнего рассматривается не как девиация поведения («донозологическая стадия», «предболезнь»), а как расстройство, т. е. болезнь. В данном случае основными диагностическими критериями являются:
- Наличие очевидного «вредоносного» фактора именно от постоянного употребления ПАВ не менее одного месяца или повторного в течение не менее 12 месяцев. Тяжесть нанесенного вреда оценивается как легкая, умеренная или тяжелая.
- Не подлежащие сомнению доказательства того, что употребление данного ПАВ является главной или одной из основных причин ущерба, нанесенного физическому или психическому здоровью данного лица, включая нарушения поведения, а также снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои поступки.
- Четкая идентификация вредных последствий, природа которых должна быть указана.
- Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же препарата, в тот же период времени, за исключением острой интоксикации Flx.O.
К данной категории относятся и состояния непосредственного употребления ПАВ.
Fix.2 — Синдром зависимости — это диагностическая категория, под которой принято понимать сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления ПАВ. Указанные нарушения развиваются вследствие хронической интоксикации организма, вызы-вающей комплекс эндокринно-метаболических, патофизиологических, сосудистых и соматоневрологических нарушений. Главным диагностическим критерием является одновременное наблюдение, на протяжении минимум одного месяца, трех или более, ниже перечисленных признаков или эпизодов меньше указанного срока и периодически повторяющихся в течение 12 месяцев.
- Сильное желание или чувство навязчивого влечения к приему вещества.
- Нарушение способности контролировать прием вещества, о чем свидетельствует его употребление в большом количестве или на протяжении большего периода времени, чем предполагалось первоначально, либо постоянное желание или безуспешные попытки сократить прием вещества или контролировать его употребление.
- Физиологическое состояние отмены (см. Flx.3t Flx.4), развивающееся при прекращении или сокращении приема вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, либо использование того же или сходного вещества с целью облегчения или предупреждения синдрома отмены.
- Признаки развития толерантности к действию вещества в виде явного ослабления эффекта при непрерывном, регулярном приеме одной и той же дозы вещества либо значительное повышение дозы, необходимой для достижения желаемого эффекта или вызывающей интоксикацию.
- Постоянная озабоченность употреблением вещества, проявляющаяся в том, что ради его приема отвергаются или переводятся на дальний план важные альтернативные источники получения удовольствия и другие интересы, или в чрезвычайно значительных затратах времени на деятельность, связанную с получением и приемом вещества, а также на восстановление от последствий его употребления.
- Упорное употребление вещества вопреки очевидным доказательствам вредных последствий (см. Flx.l), выражающееся в том, что индивидуум продолжает принимать вещество, даже если он осведомлен о характере этих последствий и степени их серьезности или есть основание ожидать, что он обладает такой информацией.
Сужение репертуара употребляемых веществ также можно отнести к характерным признакам синдрома зависимости. Субъективное осознание влечения к психоактивному веществу чаще всего имеет место при попытках прекратить или ограничить его употребление. Синдром зависимости может проявляться как к определенному веществу, так и к широкому спектру веществ различного класса, поскольку практиковался комбинированный прием препаратов.
Следует отметить, что указанный способ диагностики, по любым трем признакам из восьми, был оценен как чрезмерно упрощенный при критическом рассмотрении Американского диагностического руководства DSM-IY. К недостаткам следует отнести тот факт, что синдром зависимости включает признаки, возникающие как на первой, так и на второй стадии алкоголизма, наркомании или токсикомании. Таким образом, нераздельными становятся проявления как психической (первая стадия), так и физической зависимости (вторая стадия), что очень важно для оценки степени тяжести всего синдрома зависимости. В пользу такого подхода говорят различия клинических проявлений, где при опиизме и алкоголизме физическая зависимость имеет более выраженную степень, чем при злоупотреблении каннабиоидами (менее выраженную), а при кокаинизме его проявления совсем незначительны, несмотря на тяжелую психическую зависимость. Исключение разделения зависимости на психическую и физическую, видимо было связано с необходимостью создания единой систематики злоупотребления широкого круга веществ.
Диагноз синдрома зависимости может быть уточнен путем добавления оценки употребления в данный момент, например «воздержание», следует отметить, что термин «абстиненция» употребляется именно в этом смысле, а не как обозначение «абстинентного синдрома», который называют «withdrawal state» от «withdraw» — дословно «одергивать, уходить». Под этим термином подразумевается «психическая или физическая реакция на что-либо лишнее, к которому пристрастились». Уточнение осуществляется посредством применения следующих пяти- и шестизначных кодов:
Fix.20 — в настоящее время воздержание;
Flx.200 — ранняя ремиссия;
Flx.201 —частичная ремиссия;
Flx.202 — полная ремиссия;
Fix.21 — в настоящее время воздержание, но в особых ограничительных условиях (больница, тюрьма, терапевтическое сообщество и др.);
Fix. 22 — в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость — метадон, никотиновая жевательная резинка);
Flx.23— в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) средствами или препаратами, блокирующими действие психоактивных веществ (налтрексон или дисульфирам);
Fix.24— употребление психоактивного вещества в настоящее время, активная зависимость;
Flx.240 — без соматических признаков;
Flx.241 — с соматическими признаками.
При необходимости указания типа течения процесса возможно можно ввести такой код как:
Fix.25 — постоянное употребление;
Fix.26 — эпизодическое употребление (дипсомания).
К данной категории относят также такие состояния, трактуемые как: дипсомания, лекарственная зависимость, хронический алкоголизм.
Flx.3 — Состояние отмены (абстинентный синдром)
характеризуется группой симптомов различной степени выраженности, проявляющихся (в различных сочетаниях) при полном или частичном прекращении приема ПАВ, вслед за периодом его постоянного употребления. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и зависят от типа вещества и дозы, применяющейся непосредственно перед отменой или сокращением приема. Такое состояние может вызывать соматическую отяго- щенность и, в частности, судорожный синдром. Состояние отмены является составной частью синдрома зависимости, однако кодируется как основной, поскольку имеет значительную степень тяжести клинических проявлений, являющихся непосредственной причиной обращения за медицинской помощью.
К основным диагностическим критериям относят:
- Наличие четких данных о недавнем прекращении или сокращении приема вещества после его многократного употребления в течение некоторого (длительного) периода и/или в высоких дозах.
- Соответствие явных симптомов и признаков общеизвестным проявлениям синдрома отмены, типичного для конкретного вещества или группы веществ.
- Симптомы и признаки не обусловлены каким либо соматическим расстройством, не связанным с употреблением ПАВ и их нельзя более точно объяснить другим психическим и поведенческим расстройством.
Состояние отмены характеризуется достаточной степенью выраженности. Обычное «похмелье» после интенсивного употребления алкоголя не должно рассматриваться как абстиненция, как и многие ПАВ, вызывающие состояние «последействия». Физические признаки абстиненции различны как от дозы, так и в зависимости от класса принимаемого вещества. Важны такие объективные признаки как: изменение температуры тела, тремор, потоотделение, слезотечение и др. (см. таблицу 6).
Показатели выраженности физических проявлений
синдрома отмены психоактивных веществ
Таблица 6
|
Симптомы |
Психоактивные вещества |
||||
|
алкоголь |
опиаты |
канна- биоиды |
стиму ляторы |
седативные и снотворные |
|
|
Осутствие сна |
++ |
+++ |
+++ |
- |
++ |
|
Тремор |
+++ |
- |
+++ |
++ |
+++ |
|
Потливость и ознобы |
+++ |
-+ |
+++ |
++ |
+++ |
|
Неусидчивость |
-+ |
+++ |
++ |
-+ |
++ |
|
Головная боль |
+++ |
-+ |
+ |
-+ |
++ |
|
Снижение аппетита |
+ |
+++ |
++ |
- |
++ |
|
Гипертензия |
++ |
++ |
- |
+ |
++ |
|
Расширение зрачка |
- |
+++ |
++ |
- |
++ |
|
Гусиная кожа |
- |
+++ |
++ |
+ |
++ |
|
Тошнота или рвота |
++ |
+ |
- |
++ |
+++ |
|
Боль в суставах |
- |
+++ |
++ |
-+ |
++ |
|
Мышечная боль |
- |
+ |
++ |
-+ |
+ |
|
Слезотечение |
- |
++ |
+- |
- |
- |
|
Ринорея |
- |
+++ |
+ |
-+ |
- |
|
Зевота |
-+ |
+ |
++ |
-+ |
+ |
|
Слюнотечение |
- |
+ |
-+ |
-+ |
- |
|
Кашель |
- |
-+ |
-+ |
-+ |
-+ |
|
Чихание |
- |
+ |
+ |
-+ |
-+ |
|
Тахикардия |
+ |
-+ |
- |
-+ |
+++ |
|
Тахипное |
+ |
++ |
+ |
-+ |
+ |
|
Гипотензия |
- |
- |
+ |
- |
- |
|
Диарея |
- |
++ |
-+ |
+ |
+ |
|
Гипертермия |
-+ |
+ |
-+ * |
- |
- |
|
Повышение аппетита |
- |
- |
- |
+++ |
- |
|
Симптомы |
Психоактивные вещества |
||||
|
алкоголь |
опиаты |
канна- биоиды |
стиму ляторы |
седативные и снотворные |
|
|
Сонливость |
- |
- |
- |
+++ |
- |
|
Судороги |
+ |
-+ |
-+ |
-+ |
+ |
|
Бледность |
- |
- |
-+ |
+ |
- |
|
Гиперемия кожных покровов |
-+ |
+ |
- |
- |
++ |
|
Недомогание, слабость |
+++ |
++ |
++ |
+ |
++ |
*Степень выраженности* отсутствует «-», слабая «+*, умеренная «++*, сильная «+++*
Характерными для состояния отмены являются и психические расстройства, в частности — беспоко