Прекращение введения сердечных гликозидов. В легких случаях этого может быть достаточно. •
Лечение нарушений ритма: —
при наличии гипокалиемии назначаются препараты калия: внутривенно капельно (200 мл 2% раствора калия хлорида + 200 мл 5% раствора глюкозы + 4-6 ЕД инсулина) и внутрь (10%-ный раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3-4 раза в день).
Следует помнить, что при наличии АВ-блокады II степени препараты калия противопоказаны.
Кроме того, необходимо прекращение введения диуретиков, выводящих калий. При необходимости назначают калийсберегающие диуретики; —
Дифенин — оптимальный антиаритмический препарат при лечении гликозидной интоксикации, который улучшает атриовентрикулярную проводимость. Препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе 100 мг, при необходимости можно вводить повторно через 10 мин. Перорально назначают под держивающие дозы препарата (100-200 мг 4 раза в сутки). —
Лидокаин применяется при желудочковых аритмиях. Препарат вводят внутривенно болюсом (100 мг) каждые 3-5 мин до купирования аритмии, затем продолжают внутривенное капельное введение препарата со скоростью 1-2 мг/мин. —
p-адреноблокаторы применяют при наджелудочковой экстра- систолии, а также при суправентрикулярной и желудочковой пароксизмальной тахикардии. Анаприлин (обзидан, индерал) вводят внутривенно струйно медленно в дозе от 1-5 мг (1-5 мл 0,1%-ного раствора), препарат можно назначать внутрь по 10-20 мг 4 раза в сутки. При наличии АВ-блокады p-адреноблокаторы не применяют (так как удлиняют атриовентрикулярную проводимость и увеличивают риск усугубления нарушений АВ-проводимости).
Для лечения атриовентрикулярной блокады используют. —
Атропин вводится внутривенно или подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора. При отсутствии эффекта и стойкой полной блокаде производится электрокардиостимуляция сердца. •
Унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных групп, связывает некоторое количество сердечного гликозида, соединяющегося со свободными SH-группами. Внутримышечно вводят 1 мл 5%-ного раствора на 10 кг массы тела (по 5 мл 5%-ного раствора 3 раза в день, затем по 5 мл 1 раз в день еще 2-4 дня). •
Применяют специфические Fab-фрагменты антител к дигокси- ну для связывания сердечных гликозидов, циркулирующих в крови. Дигибид применяют из расчета, что каждые 40 мг препарата (1 ампула) связывают 0,6 мг дигоксина. Через 20-40 мин после внутривенного введения препарата у половины больных удается полностью купировать симптомы гликозидной интоксикации. Препарат применяют в тяжелых случаях гликозидной интоксикации при неэффективности других лечебных мероприятий.
4. p-адреноблокаторы. В комплексной терапии ХСН применению Р-адреноблокаторов придается большое значение, так как в патогенезе сердечной недостаточности важную роль играет чрезмерная активация симпатоадреналовой системы и повышение уровня катехоламинов в крови, что оказывает неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему.
Применение p-адреноблокаторов у больных ХСН оказывает следующие положительные эффекты: замедление сердечного ритма, ан- тиишемическое действие (уменьшение потребности миокарда в кислороде), предотвращение гибели кардиомиоцитов, антиаритмиче- ское действие, антифибрилляторное действие, снижение активности РААС и уменьшение выраженности отечного синдрома, замедление или прекращение ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда), улучшение диастолической функции сердца, увеличение сердечного выброса.
Показания: использование p-адреноблокаторов показано всем больным ХСН с систолической дисфункцией, относящимся к ФК II-III по NYHA, при отсутствии у них противопоказаний к приему препаратов и при условии стабилизации клинических симптомов ХСН (Американская ассоциация кардиологов, 1999).
У пациентов с ХСН предпочтительно использование следующих препаратов.
Метопролол — кардиоселективный ргадреноблокатор. Начальная доза 12,5 мг/сут, терапевтическая доза до 150 мг/сут.
Бисопролол (конкор) — кардиоселективный ргадреноблокатор. Начальная доза 1,25 мг/сут, терапевтическая доза 10 мг/сут.
Кардиоселективные р\-адреноблокаторы (метопролол и бисопролол) можно применять у больных ХСН с сопутствующими хроническими заболеваниями легких (необструктивными) и нарушениями углеводного обмена.
Карведилол (дилатренд) — неселективный Pi 2- адреноблокатор, обладающий также aj- блокирующей активностью. Обладает выраженными вазодилатирующим эффектом, связанным главным образом с блокадой а!-адренорецепторов. Особенно показан пациентам с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и высокой артериальной гипертензией. Начальная доза 3,125 мг/сут, терапевтическая доза 50 мг/сут.
Увеличивать дозы p-адреноблокаторов необходимо медленно: примерно 1 раз в 2 недели доза может быть увеличена в 2 раза. Период «титрования» дозы 6-8 недель. При подборе дозы ориентируются на ЧСС (не ниже 55-60 ударов в минуту) и систолическое АД (не ниже 100—110 мм рт ст).
В первые 2—3 недели лечения возможно ухудшение состояния больного, даже прогрессирование симптомов ХСН и небольшая задержка жидкости.