В проблеме эндометриоза взаимосвязь его с бесплодием представляет один из наиболее спорных аспектов. Не вызывает сомнений факт наличия определенной зависимости между эндометриозом и бесплодием: эндометриоз различной локализации выявляется у 20—60% пациенток, проходивших стационарное обследование по поводу бесплодия, а в структуре причин женского бесплодия эндометриоз занимает второе место, уступая первенство воспалительным заболеваниям матки и ее придатков. Вместе с тем, генез бесплодия, обусловленного эндометриозом, до настоящего времени окончательно не уточнен. Среди наиболее вероятных причин бесплодия у больных эндометриозом выделяют:
Нами проведено ретроспективное изучение причин бесплодия у больных перитонеальным эндометриозом репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом. Анализ полученных результатов позволил выявить следующие закономерности:
риоидной ткани; патологически высокий уровень этих веществ, как известно, дискоординирует функцию маточных труб и миометрия (рис. 13).
Таким образом, среди многочисленных теорий этиопа- тогенеза бесплодия при эндометриозе далеко не все концепции могут реально претендовать на абсолютную бесспорность. По-видимому, бесплодие при эндометриозе нельзя объяснить какой-либо одной причиной, развитие его у данного контингента больных характеризуется муль- тифакторностью и, вероятно, коррелирует с механизмами этиопатогенеза самих гетеротопий, а происхождение последних, как известно, имеет различную патогенетическую основу. Необходимо рассмотреть другой немаловажный аспект этой проблемы, а именно — что является первичным: эндометриоз или бесплодие. Существование так называемого «бессимптомного» эндометриоза убеждает в первопри-
повышенная продукция простагландинов Р^сс (98%)
Рис. 13. Вероятные причины бесплодия у больных эндометриозом
чинности бесплодия (точнее, факторов, способствующих развитию как бесплодия, так и «классического» эндометриоза — нарушений гормонального, иммунного гомеостазов, синтеза простагландинов и т. д.). В дальнейшем, по мере прогрессирования эндометриоза усугубляются повреждения репродуктивной системы — т. е. образуется замкнутый (порочный) круг (бесплодие-эндометриоз-бесплодие).
- нарушение транспортной функции маточных труб:
- нарушение анатомии труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу;
- повреждение функциональной активности труб;
- перитонеальное бесплодие;
- нарушения в системе гипоталамус—гипофиз—яичники:
- ановуляция;
- синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром);
- недостаточность лютеиновой фазы;
- гиперпролактинемия;
- развитие аутоиммунной реакции, повреждающей процесс имплантации бластоцисты;
- инактивация сперматозоидов активированными макрофагами;
- прерывание беременности на ранних сроках ее развития:
- чрезмерное повышение сократительной функции миометрия, индуцированное простагландинами серии Р;
- нарушение половой функции:
- выраженная диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь и/или обеспечение полноценного полового акта.
Нами проведено ретроспективное изучение причин бесплодия у больных перитонеальным эндометриозом репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом. Анализ полученных результатов позволил выявить следующие закономерности:
- у 85,1 % больных проходимость маточных труб не нарушена; лишь в 14,9% наблюдений отмечено поражение маточных труб (перитубарные спайки, окклюзия яйцеводов);
- в 40,3% наблюдений бесплодие при эндометриозе имеет перитонеальный характер (сращения между яичниками и листками широких связок матки, а также фиксированным отделом сигмовидной кишки, т. е. «типичный» спаечный процесс в малом тазу);
- при морфологическом исследовании тканей яичников, пораженных эндометриозом, в 94% случаях наряду с элементами эндометриоза удается идентифицировать желтые тела (естественно, при проведении хирургического вмешательства в лютеиновую фазу менструального цикла); данный факт позволяет исключить из возможных механизмов бесплодия в этой группе пациенток не только ановуляцию, но и синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула;
- в популяции больных наружным генитальный эндометриозом репродуктивного периода ановуляция по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении имеет место только в 3,5% наблюдений;
- наиболее вероятной причиной бесплодия при эндометриозе (97,3%) является повышение концентрации про- стагландинов Р2ос как в сыворотке крови, так и в эндомет-
риоидной ткани; патологически высокий уровень этих веществ, как известно, дискоординирует функцию маточных труб и миометрия (рис. 13).
Таким образом, среди многочисленных теорий этиопа- тогенеза бесплодия при эндометриозе далеко не все концепции могут реально претендовать на абсолютную бесспорность. По-видимому, бесплодие при эндометриозе нельзя объяснить какой-либо одной причиной, развитие его у данного контингента больных характеризуется муль- тифакторностью и, вероятно, коррелирует с механизмами этиопатогенеза самих гетеротопий, а происхождение последних, как известно, имеет различную патогенетическую основу. Необходимо рассмотреть другой немаловажный аспект этой проблемы, а именно — что является первичным: эндометриоз или бесплодие. Существование так называемого «бессимптомного» эндометриоза убеждает в первопри-
повышенная продукция простагландинов Р^сс (98%)
Рис. 13. Вероятные причины бесплодия у больных эндометриозом
чинности бесплодия (точнее, факторов, способствующих развитию как бесплодия, так и «классического» эндометриоза — нарушений гормонального, иммунного гомеостазов, синтеза простагландинов и т. д.). В дальнейшем, по мере прогрессирования эндометриоза усугубляются повреждения репродуктивной системы — т. е. образуется замкнутый (порочный) круг (бесплодие-эндометриоз-бесплодие).