ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека)
— медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое ретровирусами, поражающими иммунную и центральную нервную системы, с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей.
Исторические данные. Первые официальные сообщения о новой инфекции появились в США в 1981 г. Однако ретроспективный анализ показал, что случаи заболевания отмечались и ранее. Начало эпидемии ВИЧ-инфекции приходится на 70-е годы. В1982 г. заболевание получило название «СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита».
Вирус выделен в 1982 г. американским ученым Р. Галло, а в 1983 г. — французским исследователем Л. Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии назвал возбудителя «вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ), а вызываемое им заболевание — «ВИЧ-инфекция».
В настоящее время термин «СПИД» применяется для обозначения конечной или терминальной стадии заболевания. Сообщаемые ВОЗ данные о заболеваемости СПИДом касаются только лиц с ВИЧ-инфекцией в терминальной стадии (больные СПИДом). Регистрация проводится в кумулятивных числах, учитывающих всех заболевших (с момента описания первых случаев), в том числе уже умерших.
Этиология. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК- содержащих ретровирусов, подсемейству лентивирусов (медленных вирусов). Зрелые вирионы имеют сферическую форму с диаметром 60—120 нм. Наружная оболочка, образуемая из мембраны клетки хозяина, пронизана вирусными белками
гликопротеидами (gp): трансмембранным (gp 41) и внешним (gp 120).Оба белка называются «оболочечными» (gp 160) и участвуют в фиксации вируса к мембране клетки-мишени. Внутреннюю структуру — нуклеоид - окружает матриксный каркас, образованный белком р17. Собственная оболочка сердцевины выполнена «коровским» белком р24. Внутри нуклео- ида имеются 2 нити РНК и ферменты, в том числе обратная транскриптаза и протеаза. Геном ВИЧ содержит 3 основных гена: gag, env, pol. Ген gag кодирует образование внутренних белков (р17/18, 24/26, 55/56), env — белков оболочки (gp 41/36, 120/105,160/140), ген pol — ферментных систем, включая обратную транскриптазу и протеазу.
ВИЧ генетически и антигенно неоднороден: выделены ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При заражении ВИЧ-1 продолжительность жизни 10—12 лет, ВИЧ-2 — 20—25 лет и более.
Вирус относительно устойчив во внешней среде: в высушенном состоянии сохраняется 1 нед., во влажной среде —
Эпидемиология. Ис/логншсам инфекции являются больные различными клиническими формами заболевания и виру- соносители.
Механизм передаги: гемо-контактный. Пути передаги: половой, парентеральный, вертикальный.
При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции (от матери плоду) заражение происходит трансплацентарно, интранаталь- но (через околоплодные воды, содержащие вирус), а также постнатально (через грудное молоко).
Факторами передаги являются: кровь.
семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко.
Восприимгивостъ высокая, возможно, генетически детерминированная.
Выделяют группу риска и факторы риска по развитию ВИЧ-инфекции.
Труппа риска включает: гомо- и бисексуалов, внутривенных наркоманов и людей, неразборчивых в половых связях; реципиентов крови, трансплантантов, больных гемофилией; детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.
Факторы риска: при половом пути инфицирования — наличие крови при половом контакте, неспецифические заболевания урогенитального тракта, гени- тоанальный тип сношения; при парентеральном — высокая частота Внутривенных манипуляций, использование цельной крови, эндоскопические исследования и применение методов экстракорпоральной детоксикации; при вертикальном — патология беременности, изменения в иммунном статусе матери, отсутствие ВИЧ-нейтрализующих антител типа gpl20, предохраняющих плод от инфицирования, наличие у матери хронических заболеваний, ранний срок беременности и др.
У детей заражение вирусом иммунодефицита человека в 70—80% случаев происходит перинатально.
Сезонность и периодигность не отмечаются.
Патогенез. Входными воротами при естественных путях проникновения возбудителя являются слизистые оболочки половых органов и/или прямой кишки. Вирус распространяется лимфогенно, проникает в кровь, а затем — в различные органы и ткани. При искусственном заражении (гемотрансфузии, инъекции) вирус попадает непосредственно в кровь, что влияет на характер течения ВИЧ-инфекции.
Мишенями для ВИЧ становятся клетки, на мембране которых имеются белки- рецепторы СД4. Это лимфоциты (Т-хел- перы), макрофаги, а также некоторые клоны В-лимфоцитов, эпидермальные клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфоузлов и некоторые клетки ЦНС (нейроглия).
Поверхностный гликопротеин вируса gp 120 соединяется с СД4-рецептором клетки-мишени, происходит фиксация, сбрасывание наружной оболочки вируса и пенетрация его нуклеокапсида в клетку. С помощью фермента обратной транскриптазы (ОТ)-полимеразы из нитей РНК вируса строится ДНК. ОТ-ревертаза делает нить ДНК двойной, а ОТ-интеграза встраивает свою ДНК в геном клетки-хозяина, образуя провирус. В виде провируса в неактивной клетке ВИЧ может существовать годами. При активации лимфоцита под влиянием инфекционных или иных неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, гиперантигенная стимуляция, аллергизация) может происходить дальнейшая сборка вируса с участием фермента — протеазы. Для построения наружной оболочки ВИЧ использует мембрану клетки хозяина, что приводит к гибели клеток.
Размножение возбудителя обусловливает лимфопению за счет уменьшения числа Т-хелперов; снижается коэффициент Т4\Т8 (с 1,8-2,0 до 0,5-0,3).
Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается нормальная выработка лимфокинов — ин- терлейкина-2 (ИЛ-2) и интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли (ФНО): они вырабатываются непрерывно, оказывая действие на центральные органы иммунитета (костный мозг и тимус), что вызывает лихорадку, анемию, потерю веса. Под действием интерлейкина-6 (ИЛ-6) происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, приводящая к гипергам- маглобулинемии, увеличению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и аутоантител (антилимфоцитарных), образованию В-клеточной лимфомы. Нарушается выработка специфических антител на бактериальные и вирусные антигены, что способствует наслоению рецидивирующих оппортунистических инфекций. Развиваются инфекто-СПИД или онко-СПИД.
Существуют нейротропные штаммы вируса, не действующие на лимфоциты, а поражающие клетки ЦНС (микроглию, астроциты) и макрофаги. Они вырабатывают интерлейкины токсического и воспалительного действия (ИЛ-6, ФНО), что приводит к возникновению нейро- СПИДа, не сопровождающегося иммунодефицитом.
Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции у детей. Иммунологигеские особенности: отмечается более ранняя недостаточность В-системы иммунитета по сравнению с Т-клеточным звеном, в связи с чем преобладают рецидивирующие бактериальные инфекции; наряду с гипергаммаглобулинемией и повышением ЦИК у недоношенных детей может встречаться гипогаммаглобулинемия; отсутствует прямая корреляция между снижением СД4-клеток и развитием стадии СПИДа; кожная реакция гиперчувствительности замедленного типа имеет меньшее диагностическое значение, чем у взрослых.
Другие патогенетигеские особенности: характерно развитие ВИЧ-эмбрио- и фе- топатий (дисморфный синдром, задержка психомоторного развития, истощение); воздействие вируса непосредственно на клетки мозговой ткани и ткани тимуса, наряду с клетками лимфоретикулярной системы; отрицательное влияние ятрогенных вмешательств у детей с ВИЧ-инфекцией (парентеральное питание, механическая вентиляция легких и т. д.) на продолжительность их жизни; особенности течения некоторых оппортунистических инфекций (вирус Эпштейна—Барр вызывает развитие лимфоцитарной интерстициальной пневмонии); появление поражений с неустановленным патогенезом (артерио- патии, кардиопатии, нефропатии, тромбо- цитопении).
Классификация ВИЧ-иифекции
(В. И. Покровский, 1989 г.).
Б. Бессимптомная фаза.
А — потеря веса менее 10% массы тела, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы;
Б — прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозой- ные поражения внутренних органов (без диссе- минации) или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Калоши;
В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.
Исторические данные. Первые официальные сообщения о новой инфекции появились в США в 1981 г. Однако ретроспективный анализ показал, что случаи заболевания отмечались и ранее. Начало эпидемии ВИЧ-инфекции приходится на 70-е годы. В1982 г. заболевание получило название «СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита».
Вирус выделен в 1982 г. американским ученым Р. Галло, а в 1983 г. — французским исследователем Л. Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии назвал возбудителя «вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ), а вызываемое им заболевание — «ВИЧ-инфекция».
В настоящее время термин «СПИД» применяется для обозначения конечной или терминальной стадии заболевания. Сообщаемые ВОЗ данные о заболеваемости СПИДом касаются только лиц с ВИЧ-инфекцией в терминальной стадии (больные СПИДом). Регистрация проводится в кумулятивных числах, учитывающих всех заболевших (с момента описания первых случаев), в том числе уже умерших.
Этиология. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК- содержащих ретровирусов, подсемейству лентивирусов (медленных вирусов). Зрелые вирионы имеют сферическую форму с диаметром 60—120 нм. Наружная оболочка, образуемая из мембраны клетки хозяина, пронизана вирусными белками
гликопротеидами (gp): трансмембранным (gp 41) и внешним (gp 120).Оба белка называются «оболочечными» (gp 160) и участвуют в фиксации вируса к мембране клетки-мишени. Внутреннюю структуру — нуклеоид - окружает матриксный каркас, образованный белком р17. Собственная оболочка сердцевины выполнена «коровским» белком р24. Внутри нуклео- ида имеются 2 нити РНК и ферменты, в том числе обратная транскриптаза и протеаза. Геном ВИЧ содержит 3 основных гена: gag, env, pol. Ген gag кодирует образование внутренних белков (р17/18, 24/26, 55/56), env — белков оболочки (gp 41/36, 120/105,160/140), ген pol — ферментных систем, включая обратную транскриптазу и протеазу.
ВИЧ генетически и антигенно неоднороден: выделены ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При заражении ВИЧ-1 продолжительность жизни 10—12 лет, ВИЧ-2 — 20—25 лет и более.
Вирус относительно устойчив во внешней среде: в высушенном состоянии сохраняется 1 нед., во влажной среде —
- нед. Возбудитель разрушается при кипячении, действии ряда дезинфицирующих растворов современных поколений. ВИЧ относительно стоек к действию ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при - 70° С.
Эпидемиология. Ис/логншсам инфекции являются больные различными клиническими формами заболевания и виру- соносители.
Механизм передаги: гемо-контактный. Пути передаги: половой, парентеральный, вертикальный.
При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции (от матери плоду) заражение происходит трансплацентарно, интранаталь- но (через околоплодные воды, содержащие вирус), а также постнатально (через грудное молоко).
Факторами передаги являются: кровь.
семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко.
Восприимгивостъ высокая, возможно, генетически детерминированная.
Выделяют группу риска и факторы риска по развитию ВИЧ-инфекции.
Труппа риска включает: гомо- и бисексуалов, внутривенных наркоманов и людей, неразборчивых в половых связях; реципиентов крови, трансплантантов, больных гемофилией; детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.
Факторы риска: при половом пути инфицирования — наличие крови при половом контакте, неспецифические заболевания урогенитального тракта, гени- тоанальный тип сношения; при парентеральном — высокая частота Внутривенных манипуляций, использование цельной крови, эндоскопические исследования и применение методов экстракорпоральной детоксикации; при вертикальном — патология беременности, изменения в иммунном статусе матери, отсутствие ВИЧ-нейтрализующих антител типа gpl20, предохраняющих плод от инфицирования, наличие у матери хронических заболеваний, ранний срок беременности и др.
У детей заражение вирусом иммунодефицита человека в 70—80% случаев происходит перинатально.
Сезонность и периодигность не отмечаются.
Патогенез. Входными воротами при естественных путях проникновения возбудителя являются слизистые оболочки половых органов и/или прямой кишки. Вирус распространяется лимфогенно, проникает в кровь, а затем — в различные органы и ткани. При искусственном заражении (гемотрансфузии, инъекции) вирус попадает непосредственно в кровь, что влияет на характер течения ВИЧ-инфекции.
Мишенями для ВИЧ становятся клетки, на мембране которых имеются белки- рецепторы СД4. Это лимфоциты (Т-хел- перы), макрофаги, а также некоторые клоны В-лимфоцитов, эпидермальные клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфоузлов и некоторые клетки ЦНС (нейроглия).
Поверхностный гликопротеин вируса gp 120 соединяется с СД4-рецептором клетки-мишени, происходит фиксация, сбрасывание наружной оболочки вируса и пенетрация его нуклеокапсида в клетку. С помощью фермента обратной транскриптазы (ОТ)-полимеразы из нитей РНК вируса строится ДНК. ОТ-ревертаза делает нить ДНК двойной, а ОТ-интеграза встраивает свою ДНК в геном клетки-хозяина, образуя провирус. В виде провируса в неактивной клетке ВИЧ может существовать годами. При активации лимфоцита под влиянием инфекционных или иных неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, гиперантигенная стимуляция, аллергизация) может происходить дальнейшая сборка вируса с участием фермента — протеазы. Для построения наружной оболочки ВИЧ использует мембрану клетки хозяина, что приводит к гибели клеток.
Размножение возбудителя обусловливает лимфопению за счет уменьшения числа Т-хелперов; снижается коэффициент Т4\Т8 (с 1,8-2,0 до 0,5-0,3).
Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается нормальная выработка лимфокинов — ин- терлейкина-2 (ИЛ-2) и интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли (ФНО): они вырабатываются непрерывно, оказывая действие на центральные органы иммунитета (костный мозг и тимус), что вызывает лихорадку, анемию, потерю веса. Под действием интерлейкина-6 (ИЛ-6) происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, приводящая к гипергам- маглобулинемии, увеличению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и аутоантител (антилимфоцитарных), образованию В-клеточной лимфомы. Нарушается выработка специфических антител на бактериальные и вирусные антигены, что способствует наслоению рецидивирующих оппортунистических инфекций. Развиваются инфекто-СПИД или онко-СПИД.
Существуют нейротропные штаммы вируса, не действующие на лимфоциты, а поражающие клетки ЦНС (микроглию, астроциты) и макрофаги. Они вырабатывают интерлейкины токсического и воспалительного действия (ИЛ-6, ФНО), что приводит к возникновению нейро- СПИДа, не сопровождающегося иммунодефицитом.
Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции у детей. Иммунологигеские особенности: отмечается более ранняя недостаточность В-системы иммунитета по сравнению с Т-клеточным звеном, в связи с чем преобладают рецидивирующие бактериальные инфекции; наряду с гипергаммаглобулинемией и повышением ЦИК у недоношенных детей может встречаться гипогаммаглобулинемия; отсутствует прямая корреляция между снижением СД4-клеток и развитием стадии СПИДа; кожная реакция гиперчувствительности замедленного типа имеет меньшее диагностическое значение, чем у взрослых.
Другие патогенетигеские особенности: характерно развитие ВИЧ-эмбрио- и фе- топатий (дисморфный синдром, задержка психомоторного развития, истощение); воздействие вируса непосредственно на клетки мозговой ткани и ткани тимуса, наряду с клетками лимфоретикулярной системы; отрицательное влияние ятрогенных вмешательств у детей с ВИЧ-инфекцией (парентеральное питание, механическая вентиляция легких и т. д.) на продолжительность их жизни; особенности течения некоторых оппортунистических инфекций (вирус Эпштейна—Барр вызывает развитие лимфоцитарной интерстициальной пневмонии); появление поражений с неустановленным патогенезом (артерио- патии, кардиопатии, нефропатии, тромбо- цитопении).
Классификация ВИЧ-иифекции
(В. И. Покровский, 1989 г.).
- Стадия инкубации.
- Стадия первичных проявлений:
- Острая лихорадочная фаза.
Б. Бессимптомная фаза.
- Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
- Стадия вторичных заболеваний:
А — потеря веса менее 10% массы тела, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы;
Б — прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозой- ные поражения внутренних органов (без диссе- минации) или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Калоши;
В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.
- Терминальная стадия.