Лечение должно быть комплексным и включать в себя использование этиотропных средств: фунгистатических (подавляющих жизнедеятельность гриба) и фунгицидных (уничтожающих грибы); мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию микозов или возникающих в процессе течения болезни (патогенетическая терапия); а также препаратов, влияющих на объективные и субъективные симптомы заболевания (симптоматическая терапия).
Во всех случаях диагноз микоза кожи должен быть подтвержден лабораторными методами исследования (микроскопическим и культуральным). Необходимо учитывать вид возбудителя, его способность поражать различные отделы кожи (роговой слой эпидермиса, волосы, ногти), характер воспалительной реакции и локализацию очагов поражения, сенсибилизирующие свойства возбудителя и т. п. Следует постоянно помнить о том, что грибы-возбудители поверхностных микозов проявляют свою патогенность и вирулентность только при наличии предрасполагающих факторов, снижающих естественную защиту кожи и слизистых оболочек, а также организма в целом, по отношению к грибковой инфекции. Без учета этих факторов и назначения соответствующей патогенетической терапии использование различных этиотропных средств, даже очень эффективных, может оказаться безуспешным.
Указанная выше комплексная терапия поверхностных микозов должна включать в себя использование общих и наружных лекарственных средств, а при необходимости физических и других лечебных мероприятий.
Общая терапия предусматривает прежде всего назначение этиотропных противогрибковых средств, а также препаратов, влияющих на патогенез заболевания. Так как многие возбудители микозов обладают выраженными сенсибилизирующими свойствами, что может приводить к развитию разнообразных вторичных аллергических высыпаний (микидов) или трансформации некоторых клинических форм микозов в экзему, важным компонентом общей терапии должно быть применение десенсибилизирующих средств. Наружная терапия преследует в основном две цели: во-первых, назначение средств, направленных на ликвидацию воспалительных явлений в очагах поражения и устранение или уменьшение симптомов болезни; во-вторых, применение разнообразных фунгистатических и фунгицидных средств в различных формах для наружного использования с целью непосредственного воздействия на возбудителей микоза.
Противогрибковые средства (фунгистатического или фунгицидного действия) используются для общего и наружного лечения микозов. Они бывают монокомпонентными и комбинированными. Наиболее распространенными современными противогрибковыми средствами являются препараты группы азолов (бифоназол, изоконазол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, эконазол); Противогрибковые антибиотики (амфотерицин В, нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин, натамицин, гризеофульвин); препараты, производные различных химических соединений (лоцерил, тербинофин, ламизил, толнафтат, анкотил, батрафен). К комбинированным препаратам относятся травокорт, микозолон, тридерм, микосептин, нитрофунгин, фитекс. Для лечения микозов используются также традиционные средства: йод, анилиновые красители, сера, деготь, бура и др.
Наиболее широко в настоящее время представлены препараты группы азолов, представляющие собой синтетические химические соединения фунгистатического действия. Они выпускаются как для общего, так и наружного лечения микозов, обладают фунгистатическим действием на все виды патогенных грибов (дерматофиты, дрожжеподобные грибы, плесени).
Установлено, что атомы азота в положении 3 имидазольного цикла и в положении 4 триазольного цикла этих препаратов связываются с железом, содержащимся в гемовой части цитохрома Р-450, и, таким образом, ингибируют активность цитохрома и соответствующую реакцию в биосинтезе эргостерола и холестерина в плазматической мембране гриба. Антимикотики этой группы способны предотвратить трансформацию дрожжевой фазы грибов рода Candida в мицелиальную.
Профилактика грибковых заболеваний кожи должна включать в себя следующие основные мероприятия. 1.
Ранняя диагностика, лечение, при необходимости - изоляция больных. Обязательным условием диагностики микозов должны быть лабораторные методы исследования: микроскопический, культуральный, при необходимости - люминесцентный и гистологический. 2.
Тщательный эпидемиологический анализ каждого случая грибкового заболевания с учетом клинической формы микоза, анамнеза заболевания, рода возбудителя, путей и способов его распространения. 3.
Выявление источников заражения (больных людей или животных) и контактных лиц с последующим их лечением. 4.
Ликвидация путей распространения инфекции. 5.
Санитарно-просветительная работа.
Лечение и профилактика отдельных клинических форм.
Микозы волосистой части головы. Лечение проводится противогрибковыми препаратами, назначаемыми внутрь и наружно; при необходимости проводится патогенетическая терапия. В настоящее время используемые ранее методы, связанные с эпиляцией волос (рентгеноэпиляция, эпилиновый пластырь), не применяются в связи с наличием высокоэффективных фунгистатических средств общего действия. К этим средствам относятся гризеофульвин, низорал, орунгал, ламизил, которые назначаются внутрь в таблетках. Доза и длительность лечения зависят от этиологии заболевания, возраста и массы тела больного, индивидуальной переносимости препарата и т. п. Наружная терапия проводится симптоматическими и фунгицидными средствами. Для повышения эффективности лечения и с целью предупреждения распространения инфекции волосы на голове необходимо сбривать каждые 10 дней.
Наружное лечение глубокой (инфильтративно-нагноительной) формы микоза волосистой части головы начинают с удаления всегда имеющихся в очагах поражения корок. Для этих целей может быть применена повязка с 2 % салициловым маслом. По мере размягчения и удаления корок проводят ручную эпиляцию волос (здоровые волосы подстригают). Затем в зависимости от выраженности воспалительных явлений назначают примочки, влажно-высыхающие повязки или согревающие компрессы из водных растворов дезинфицирующих средств: жидкости Алибура (сульфата меди 0,1% и сульфата цинка 0,4 %), 1% раствора резорцина; 10% раствора ихтиола; 0,25-0,5% раствора азотнокислого серебра; раствора этакридина лактата (1:5000) и др. В последующем применяют фукорцин и растворы анилиновых красителей. Заканчивают лечение наружными фунгицидными средствами, которые целесообразно чередовать.
Больным хронической трихофитией, кроме того, назначают средства патогенетической, специфической и неспецифической стимулирующей терапии; при эндокринопатиях - соответствующие корригирующие препараты.
Критериями излеченности больных микозами волосистой части головы являются отрицательные результаты трехкратного микроскопического исследования, проводимого после окончания лечения с интервалом в 5 - 7 дней и контрольного исследования через 1 мес.
Профилактика микоза волосистой части головы должна включать в себя следующие мероприятия. 1.
Своевременную клиническую и лабораторную диагностику заболевания, изоляцию и лечение больных. 2.
Активное выявление источников заражения: больных людей и животных. При микозе волосистой части головы, вызванной антропофильными дерматофитами, особое внимание следует обращать на детские коллективы (школы, детские сады, ясли и т. п.), семьи, беспризорных детей. Для профилактики микоза, вызванного зоофильными дерматофитами, необходим ветеринарный надзор за животными, своевременное выявление и изоляция больных животных. В семьях целесообразно обследовать домашних животных (кошек, собак), у которых грибковые поражения проявляются в виде очагов облысения, шелушения и корочек, которые чаще всего локализуются на морде, за ушами, около хвоста. Кроме того, необходимо осуществлять отлов бездомных собак и кошек, которые нередко являются источником инфекции.
При массовых обследованиях детских коллективов следует рекомендовать люминесцентный метод диагностики. 3.
Ликвидацию путей распространения инфекции. Все вещи больного (верхняя одежда, белье, платье, постельные принадлежности, головные уборы), предметы, которыми он постоянно пользовался (гребенки, щетки, игрушки, книги и т. п.), подвергают паровой, парофор-малиновой или паровоздушной дезинфекции. Большое профилактическое значение имеет санитарный надзор за парикмахерскими, прачечными, включающий в себя систематические осмотры обслуживающего персонала и контроль за выполнением обязательных санитарных мероприятий (дезинфекции инструментов, обработка помещений, состояние белья и т. п.). 4.
Санитарно-просветительную работу.
Микоз гладкой кожи. Лечение производится наружными противогрибковыми средствами. При распространенных хронических формах микоза с поражением пушковых волос, что чаще всего наблюдается при микозе, вызванном Т. rubrum, Т. violaceum, показана общая фунгицидная терапия (гризеофульвин, низорал, ламезил, орунгал). В этих случаях также необходимо тщательное обследование больных для выявления патологии внутренних органов, иммунодефицитных состояний, заболеваний эндокринной системы. Лечение инфильтративно-нагноительной формы трихофитии гладкой кожи проводится так же, как соответствующего микоза волосистой части головы.
Микозы крупных складок тела. При наличии выраженных воспалительных явлений, чаще наблюдаемых при микозе, вызванном Е. floccosum, или при осложнениях заболевания пиококковой, кандидозной инфекцией, лечение начинают с назначения примочек либо влажно-высыхающих повязок из водных растворов жидкости Алибура; 2 % раствора резорцина; 2 % раствора борной кислоты и т. п. По снятии острых воспалительных явлений проводят лечение наружными антигрибковыми средствами, причем вначале предпочтительно использовать комбинированные препараты, оказывающие противовоспалительное и противогрибковое действие (травокорт, тридерм, экзодерил). Микоз складок, вызываемый Т. rubrum, лечится так же, как микоз гладкой кожи этой этиологии.
Для предупреждения рецидивов следует в течение месяца после излечения протирать кожу складок 2% салициловым (резорциновым) спиртом или 5% водным раствором разведенной соляной кислоты и припудривать 10% борной пудрой, пудрой амиказола, батрафена, певарила, толмицена и т. п.
Профилактика заключается в дезинфекции общих бань, ванн, термометров, подкладных суден и клеенок, мочалок общего пользования. Необходим постоянный гигиенический уход за кожей складок; борьба с повышенной потливостью.
Микоз кистей и стоп. Тактика лечения зависит от клинической формы заболевания. В подавляющем большинстве случаев оно должно быть комплексным: этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.
Лечение сквамозных и сквамозно-гиперкератотических форм микоза сводится к назначению наружных средств. Общего патогенетического лечения при этих формах обычно не требуется.
При стертой форме микоза стоп, вызванного Т. mentagro-phytes var. interdigitale и Т. rubrum, достаточно эффективной оказывается наружная фунгицидная терапия с использованием традиционных и новых патентованных средств. Рекомендуется смазывать пораженную кожу и прилегающие участки два раза в день 5% раствором йода; йод-салициловым спиртом (Ac. salicylic! 2,0 - 3,0; Sol. lodi spirituosae 5% - 40ml; Spiritus aethylici 70% - 60ml); раствором «Фукорцин», 10% серно-дегтярной мазью, а также современными фунгистатичскими и фунгицидными средствами. Смазывание растворами и втирание мазей предпочтительнее назначать поочередно по 2 - 3 дня. Втирать мазь лучше на ночь, а смазывать раствором - днем. Чередование лекарств предупреждает пересушивание кожи и способствует их более глубокому проникновению в эпидермис. После 7 - 10-дневного лечения в последующие 2 - 3 нед рекомендуются профилактические обтирания кожи стоп 1 - 2 % салициловым спиртом.
При сквамозной и сквамозно-гиперкератотической формах микоза стоп наружное лечение следует начинать с отслойки рогового слоя подошв кератолитическими мазями или лаком. Кератолитические мази: 20 - 30 % салициловую или молочно-салициловую (Ac. salicylic! 12,0; Ac. lactici 6,0; Vaselini 100,0) назначают после горячей мыльно-содовой ванны (в течение 20—30 мин) по типу согревающего компресса на 48 ч. В некоторых случаях мазь накладывают повторно еще на сутки. Обычно после мыльно-содовой ванны роговой слой довольно легко снимается пластами. В амбулаторной практике лучше использовать для отслойки молочно-салициловый коллодий (Ac. salicylic! 2,0; Ac. lactici 1,0; Со1Ми 10,0). Подошвы смазывают коллодием трижды в день в течение 3—4 дней. Затем назначают мыльно-содовую ванну, а после ванны скальпелем или браншей ножниц тщательно очищают кожу подошв от чешуек и гиперкератотических масс. После проведения отслойки больному назначают фунгицидное лечение.
Лечение интертригинозной и дисгидротической формы микоза стоп следует начинать с общей терапии, заключающейся в назначении седативных средств, антигистаминных препаратов, внутримышечных инъекций 10% раствора кальция глюконата или внутривенного вливания 10% растворов кальция хлорида, либо натрия тиосульфата, витаминов группы В, С, никотиновой кислоты.
Эффективность наружного лечения интертригинозной и дисгидротической форм микоза стоп зависит не столько от выбора фармакологического препарата, сколько от правильного последовательного применения различных лекарственных форм в соответствии с характером воспалительной реакции.
Лечение следует начинать с назначения противовоспалительных средств в форме водных растворов. Вначале необходимо провести тщательную обработку очагов поражения. Назначают ежедневные теплые ножные ванны с калия перманганатом. При этом необходимо удалить корки, вскрыть пузырьки, срезать бахрому рогового слоя эпидермиса, нависающую по краям эрозий, а также покрышки нагноившихся пузырьков и пузырей. После ванночки накладывают влажно-высыхающие повязки или примочки с жидкостью Алибура или 2 % водным раствором резорцина, борной кислоты. По прекращении мокнутия применяют водные растворы анилиновых красок (генциан- или метилвиолета, бриллиантового зеленого) или мази (кремы) с глюкокортикостероидными гормонами (флуцинар, фторокорт, ультралан и т. п.). При полном стихании острых воспалительных явлений назначают различные традиционные или патентованные фунгицидные средства.
После окончания фунгицидной терапии необходимо проводить противорецидивное лечение, которое заключается в обтирании кожи в течение 1 мес. 2% салициловым или 1% тимоловым спиртом и припудривании 10% борной пудрой, пудрой амиказола, батрафена, певарила, толмицена. Необходимо также провести дезинфекцию обуви больного.
Профилактика микозов стоп. Основным условием заражения человека возбудителями микозов стоп является непосредственный контакт кожи стоп здорового человека с предметами, на которых находятся кожные чешуйки больных людей, зараженных грибами. Эти чешуйки могут попадать на различные предметы в тех местах, где больные люди ходят босиком (бани, душевые, плавательные бассейны, спортивные залы, жилые помещения и т. п.). Содержащиеся в чешуйках патогенные грибы чрезвычайно устойчивы к воздействию внешних факторов и на различных предметах годами сохраняют свою жизнеспособность и вирулентность вне кожи человека. Попадая на кожу стоп здорового человека, при наличии определенных предрасполагающих факторов (микротравмы, повышенная потливость кожи стоп, нарушения кровообращения нижних конечностей и т. п.), эти грибы могут являться причиной развития микоза стоп. Аналогичная ситуация может возникнуть при ношении обезличенной обуви, пользовании плохо обработанным постельным бельем, полотенцами и т. п.
Распространению микозов стоп способствуют также значительные трудности в ликвидации очагов инфекции, так как источником заражения во многих случаях являются больные со стертыми, маловыраженными формами болезни или люди, у которых микоз протекает бессимптомно (миконосители). Не зная о своем заболевании, эти люди в течение долгого времени могут заражать окружающих.
Исходя из изложенного выше, профилактические мероприятия при микозах стоп по степени значимости можно разделить на следующие основные группы: 1) ликвидация путей распространения инфекции; 2) активное выявление и лечение больных микозами стоп, особенно со стертыми формами инфекции и миконосителей; 3) устранение факторов, предрасполагающих к развитию микоза; 4) санитарно-просветительная работа. 1.
Ликвидация путей распространения инфекции. С этой целью необходимо проводить регулярный контроль за санитарным состоянием и систематической дезинфекцией бань, душевых, спортивных залов и плавательных бассейнов. Ковровые дорожки и коврики в помещениях должны быть резиновыми или из синтетических тканей, чтобы можно было регулярно проводить их влажную дезинфекцию. Для химической дезинфекции помещений можно использовать 3% раствор осветленной хлорной извести, 2% раствор неочищенной соды и 1% раствор хлорамина.
Дезинфекцию обуви общего пользования в лечебных учреждениях, банях и т. п., а также обуви больных проводят или в пароформалиновых камерах, или с помощью обработки растворами фунгицидных химических веществ. Если нет условий для камерной дезинфекции, обувь тщательно протирают изнутри ватным тампоном, обильно смоченным 10 - 30% раствором формальдегида, завертывают в плотную бумагу или помещают в целлофановый мешок на 2 - 3 сут. Затем обувь проветривают и просушивают в течение 6 - 12 ч. Изнутри обувь можно протереть тампоном, смоченным нашатырным спиртом, а затем сухой ветошью. Обувь будет пригодна к носке через 2 - 3 ч. При добавлении к 10% раствору формальдегида 5% (по весу) хлорамина или препарата ХБ (натрия парахлорбензол-сульфохлорамид) дезинфекцию можно провести в течение 15 - 20 мин.
Белье, носки, чулки и т. п. кипятят в течение 10 - 15 мин в мыльной воде или обрабатывают с помощью бучения в 1 - 2 % содовом или мыльно-содовом растворе в течение 5 - 10 мин. При отсутствии условий для кипячения можно использовать замачивание в 1% или 5% растворе хлорамина или препарата ХБ, активированного аммонием хлористым в течение 10 - 20 мин. Растворы активируют добавлением в равном объеме 1% раствора аммония хлористого непосредственно перед дезинфекцией. Нательное белье проглаживают горячим утюгом. 2.
Активное выявление и лечение больных микозами стоп, особенно со стертыми формами, и миконосителей. Это мероприятие наиболее целесообразно проводить в организованных коллективах (военнослужащие, спортсмены). Систематическому осмотру подлежат сотрудники бань, плавательных бассейнов, прачечных. Лиц, выявленных на основании клинических данных как подозрительных на грибковую инфекцию, необходимо подвергать лабораторному обследованию. 3.
Устранение факторов, предрасполагающих к развитию микоза. Среди этих факторов основное значение имеют повышенная потливость и микротравматизм кожи стоп. Уменьшение гипергидроза достигается ежедневным обмыванием кожи стоп прохладной водой или обтирание ее влажным полотенцем с последующим тщательным высушиванием. Помимо этого, рекомендуется обтирать кожу 2% салициловым или 1% танниновым спиртом с последующей присыпкой 10% борной пудрой, амиказолом, певарилом, батрафеном, толмиценом. Старые врачи при потливости стоп рекомендовали обтирать кожу 5 - 10% раствором формальдегида циклами по 5 - 6 дней с прерыванием в 4 - 5 дней или следующим составом: Aluminis 1,0; Sol. Formaldehydi 5 % et Spir. aethylici aa 30 ml, Aq. destill. 90 ml. Можно также засыпать межпальцевые складки в течение 4—5 дней пудрой следующего состава: Aluminis, Ac. borici ^а 4,5; Taici 1,0. Небольшое количество порошка засыпают также в носки. Хороший эффект может быть получен при использовании фунгицидных, высушивающих присыпок: борно-уротропиновой с медным купоросом (Cupri sulfatis 1,0; Ac. borici 5,0; Urotropini 8,0; Taici et Zinci oxydi aa ad 100,0); 5 - 10 % борной; 5 % борно-танниновой (Ac. borici 5,0; Tannini 5,0; Taici et Zinci oxydi aa ad 100,0). 4.
Санитарно-просветительная работа должна быть в первую очередь направлена на разъяснение правил индивидуальной профилактики, в частности на необходимость мытья ног на ночь (лучше холодной водой с1 хозяйственным мылом) и тщательно их вытирать; ежедневной смены носков и чулок; исключение ношения чужой обуви, носков, чулок; пользование резиновыми сандалиями или тапочками при посещении бани, бассейна, душа. Для закаливания кожи подошв рекомендуется хождение босиком по песку, траве в жаркое время года.
В профилактике микозов стоп большое значение имеет комплекс общих оздоровительных мероприятий: регулярная физическая зарядка и закаливание, водные процедуры, спорт.
Онихомикоз. Для лечения онихомикозов в настоящее время используют антигрибковые препараты общего и наружного действия: гризеофульвин, низорал, ламизил, орунгал, микоспор, дактарин, миконазол, лоцерил, батрафен.
Гризеофульвин является наиболее старым средством лечения онихомикозов, которое целесообразно использовать вместе с оперативным или консервативным удалением ногтевых пластинок.
Хирургический метод удаления ногтевых пластинок. Для обезболивания применяют 1% раствор новокаина. На палец накладывают жгут, раствор новокаина вводят подкожно в латеральную поверхность дистальной фаланги в количестве 3 - 5 мл. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу от ногтя и ноготь от его ложа. Затем ноготь удаляют зажимом пеана и производят тщательную очистку ложа от гиперкератотических масс маникюрными щипцами. Ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5 - 6 дней, в последующие 3 - 4 дня перевязку делают ежедневно. После заживления ложа ногтя (через 10 - 20 дней) назначают наружные фунгицидные средства.
Удаление ногтей кератолитическими пластырями. Применяют 20 % мочевинный (уреапласт) или 10% трихлоруксусный пластырь. Для изготовления пластырей 20 г. мочевины (можно использовать техническую мочевину) или 10 г. трихлоруксусной кислоты растворяют соответственно в 10 или 15 мл горячей воды. Полученный раствор вливают при непрерывном помешивании в предварительно расплавленную в фарфоровой чашке на водяной бане пластырную массу, состоящую из 45 г свинцового пластыря, 20 г ланолина и 5 г пчелиного воска. Перед наложением кератолитического пластыря назначают горячую мыльно-содовую ванну и соскабливают верхний блестящий слой ногтя скальпелем или лезвием безопасной бритвы. На ноготь наносят толстым слоем (3 - 5 мм) пластырную массу и заклеивают липким пластырем. Пластырную массу меняют через 4 сут 3 - 4 раза. После снятия пластыря ноготь удаляют маникюрными кусачками или ножницами, затем назначают местную фунгицидную терапию.
В заключительной стадии лечения, после отрастания ногтя, гиперкератотические массы, появляющиеся на ложе ногтя, следует удалять путем смазывания резорцином - (5 %) и алицилово-мол очным (по 10%) лаком. Образовавшуюся после 4-дневного смазывания пленку удаляют при помощи повязки с 20% салициловой мазью. Ложе ногтя смазывают фунгицидными растворами в течение 3 - 4 мес до полного отрастания. Следует иметь в виду, что ногти на пальцах рук отрастают быстрее, чем на пальцах ног, поэтому лечение онихомикозов пальцев стоп более продолжительное.
После удаления ногтевых пластинок больным назначают гризеофульвин.
Из традиционных средств консервативного лечения онихомикозов можно использовать лаки и пластыри с фунгицидными средствами.
Фунгицидный лак (lodi puri; Ac. salicylici aa 1,5 - 3,0; Collodii 30,0) наносят на пораженные ногтевые пластинки ежедневно или через день. Каждый раз лак наносится после горячей ванночки и осторожного соскабливания старого лака. Лечение проводится в течение 2 - 3 мес.
Фунгицидный пластырь готовят по прописи: Phenoli, Cerае albae аа 1,0; Spir. aethylici 95 % 2 ml; Lanolini 4,0; Emplastri Plumbi simplicis 12,0. Аппликации производят 4 - 5 раз через 4 сут.
Вторичные аллергические сыпи (микиды). Лечение микидов зависит от клинической формы высыпаний, их распространенности и общего состояния больного. Оно, как правило, должно быть комплексным: общим и наружным. Общая терапия включает в себя назначение седативных и антигистаминных средств, внутривенного вливания 10% раствора кальция хлорида или натрия тиосульфата, внутримышечных инъекций 10% раствора кальция глюконата.
Наружное лечение имеет симптоматический характер и определяется особенностями воспалительной реакции в очагах вторичных аллергических высыпаний. Дисгидротические микиды лечат по принципам острой экземы. При наличии пузырьков, мокнутия, выраженной отечности и гиперемии кожи назначают примочки или влажно-высыхающие повязки с водными растворами противовоспалительных или вяжущих средств (жидкость Алибура, раствор резорцина, борной кислоты и т. п.). После стихания острого воспаления и прекращения мокнутия применяют мази или кремы с кортикостероидными гормонами, противовоспалительные кремы, например кольд-крем (Lanolini 10,0; Ol. Persicorum, Aq. destill. aa 10ml); пасты, содержащие нафталан (5 - 10%) и борную кислоту (3 - 5%). Микиды, не сопровождающиеся мокну тием, сразу лечат наружными противовоспалительными средствами в форме кремов или взбалтываемых взвесей.
При развитии вторичных аллергических сыпей очень важное значение имеет рациональное лечение основного очага микоза. В этих случаях целесообразно на время отменить наружное, а иногда и общее фунгицидное лечение, а также исключить все раздражающие кожу средства, физиотерапевтические процедуры.