Время - это, возможно, наиболее важный и один из самых дорогостоящих «расходных материалов» в медицине вообще, отсюда его жесткое нормирование. Однажды мне на глаза попалась цитата, источник которой, правда, проследить не удалось. В ней говорилось, что если бы эффективность лечения потребовала увеличения затрат времени, то вся система Национальной Службы Здравоохранения рухнула бы через две недели. Пациенты, обращающиеся к частным врачам , в первую очередь платят за увеличение времени консультации и уменьшение времени, потраченного в очередях. Нет другого такого аспекта, который не был бы так ценим пациентами. А второе - это желание, чтобы врач выслушал.
Сам процесс «слушания» тем не менее не имеет абсолютной привязки ко времени. Пациент может провести с врачом кучу времени и так и не будет услышан, а в другом месте он может почувствовать, что его выслушали даже если беседа была краткой. Имеет значение лишь качество внимания, независимо от потраченного времени. Качество внимания определяет ценность затраченного времени. Внимательное отношение к пациенту само по себе обладает лечебным действием. Отчасти на этом строится уважительное отношение к пациенту, о чем упоминалось в главе I. Ho такой подход дает и более прямые выгоды. Он определяет качество получаемой информации. Он заставляет пациента давать более качественную информацию, потому что он видит, с каким вниманием относится к ней доктор. В результате легче становится различать существенную и несущественную информацию, приходит понимание того, что многое, кажущееся несущественным, на самом деле имеет важное значение; врач начинает осознавать, что он должен выяснять подробно, а чем можно пренебречь. Если мы отнесемся к пациенту более внимательно, то сможем легче понять, больше или меньше времени необходимо потратить на опрос, когда затраченное время не будет напрасным, когда что-то необходимо выяснять тотчас же, а когда выяснение деталей можно отложить на потом.
Полностью сосредоточить свое внимание бывает нелегко. Многое может отвлекать - от наших собственных проблем, до давления со стороны других людей; может мешать зацикленность на своих профессиональных навыках и технологиях. Внимание к пациенту вовсе не подразумевает допроса с пристрастием, который может подавить пациента. Приглашение к беседе может быть более эффективно, нежели прямая просьба о предоставлении информации. Наше внимание должно создавать у пациента впечатление, что ему принадлежат все 25 часов в сутки, даже если у вас есть только несколько минут на разговор с ним. Напротив, невнимательный врач оставляет у пациента ощущение того, что у него не было достаточно времени для разговора, независимо от того, сколько времени было потрачено реально. Различия могут проявиться в результатах полученной информации, а затем и в результатах лечения.
Большой ошибкой будет считать время, потраченное на пациента, излишней роскошью, даже в условиях его реального дефицита. Если мы сразу не потратим на пациента столько времени и внимания, сколько необходимо, то за спиной у нас остается «хвост» недоделанной работы. Этот «хвост» наполнен невыявлен- ными и нерешенными проблемами, которые с течением времени становятся все более сложными, запутанными и глубокими. Предотвратить этот процесс можно, только потратив достаточное количество времени, когда это требуется. Время может понадобиться на опрос, на физические методы обследования, на обучение, на объяснения. И чаще всего самое большое количество времени требуется в период первого знакомства врача с проблемой; тогда же эти затраты времени оказываются наиболее результативными. В этот период мотивации, стремление лечиться, желания, а также все тревоги, стеснительность, спутанность достигают максимальной степени и предстают перед врачом в сложной смеси, из которой необходимо извлечь надежду, понимание и позитивный настрой. Либо время требуется просто для установления отношений между врачом и пациентом, без которого невозможна дальнейшая работа.
Популярность и эффективность комплементарных (нетрадиционных) методов лечения часто связывают с продолжительностью консультации и иногда исключительно и только с этим, хотя на самом деле это вовсе не так. Для хорошего гомеопата мало просто провести длительное время с больным, ему нужно прежде всего быть хорошим клиницистом. Гомеопату требуется хороший клинический метод, основанный на внимании к пациенту, что позволяет максимально использовать время. Из последующих глав станет ясно, что львиную долю времени приходится тратить просто на извлечение и запись всей информации во всех необходимых деталях, что необходимо для выработки правильной стратегии назначения. Особенно это справедливо, что и неудивительно, в хронических случаях. Г омеопаты часто имеют дело с длительно существующими хроническими болезнями и при этом у врачей всегда возникает желание видеть пациентов как можно чаще. Примером подобных болезней является экзема. Наблюдение за такими пациентами, проходящими лечение в дерматологических клиниках, выявило, что средняя продолжительность существования экземы у пациента равняется 17 годам (Long amp; Finlay, 1993).
Много времени требуется гомеопатам и по другим причинам. Врачи, сочувствующие этому методу, обычно руководствуются следующим принципом: «Если ничего не помогло, пробуйте гомеопатию». И поскольку большинство пациентов в итоге прибегают к гомеопатии как к последнему средству, очень много времени уходит на распутывание анамнестических переплетений и выявление последствий предыдущих методов терапии. В результате может всплыть множество нерешенных проблем. He так давно у одной из моих пациенток с «букетом» хронических мелких недомоганий при опросе в конце концов удалось добраться до основной причины расстройства здоровья, на которую до сих пор не обращали внимания и которая заключалась в рождении мертвого ребенка 20 лет назад. Чтобы докопаться до этого, потребовалась трехчасовая беседа. Причем к гомеопату она попала случайно по поводу одного из своих симптомов. Этот случай является ярким примером того, сколь длительное время может потребоваться для выявления полного анамнеза. Если бы к этой женщине отнеслись внимательнее 20 лет назад, это позволило бы сэкономить массу времени и сил.
Многих врачей буквально приводит в отчаяние неспособность уделить каждому пациенту нужное время. Однако не всегда, даже в комплементарной медицине, заслуживают порицания те врачи, которые ставят быстрые диагнозы. На самом деле в гомеопатии не всегда требуются большие затраты времени, если врач достаточно внимателен и обладает хорошим багажом клинических знаний. Возможны даже «точечные диагнозы» в острых и неосложненных хронических случаях, когда для назначения правильного лекарства требуется несколько минут. К примеру, не представляет особых трудностей с первого взгляда узнать картину острого лихорадочного состояния у ребенка, требующего назначения Belladonna. Однажды я назначил это лекарство очень бурно болеющему младенцу с болью в ухе, к которому меня вызвали среди ночи. Этот ребенок успокоился и заснул еще до того, как я успел сложить свой отоскоп. Это было впечатляюще!
В некоторых ситуациях полную информацию бывает возможно получить, только накапливая ее от одной консультации к другой. В определенной степени это может происходить в любой отрасли медицины. После единственной консультации ни одна история болезни не может считаться полной. Правда, в гомеопатической практике полноценная клиническая картина может быть построена на основании ряда стандартных консультаций, даже если больного к врачу приводили разные жалобы. Как семейный врач после многих контактов с пациентами с течением времени узнает их лучше, так и врач-гомеопат накапливает знания о пациенте, на которых он основывает свои назначения. Этот путь может не очень нравится, так как требует больших затрат времени и часто связан с рецидивами хронической болезни, однако он вполне допустим и приводит к хорошим результатам.
Время необходимое для гомеопатического приема (а также для любого другого приема, который ставит целью глубокое изучение пациента), может требовать от врача дополнительных затрат. Однако при правильном использовании эти временные затраты окупятся прекрасными результатами на таком уровне, на котором пациенту требуется помощь в настоящем, а также они оказываются хорошим «вложением средств», помогающих в работе с пациентом в будущем, какая бы проблема у него ни возникла.
В таблице 3.1 суммированы основные положения, относящиеся к проблеме затрат времени и внимания.
Таблица 3.1. Время и внимание
  • Ценность затраченного времени в большей степени определяется качеством его использования, нежели его количеством.
  • Время, затраченное на решение проблемы, должно быть достаточным и адекватным.
  • Неоправданная экономия времени создает «хвост» недоделанной работы, наполненный невыявленными и нерешенными проблемами.
  • Качество использованного времени резко повышается при максимально внимательном подходе к пациенту.