'"
При тяжелом гестозе или при его критических формах (преэк-лампсия, эклампсия) неизменно возникает вопрос о неотложном родоразрешении, так как пролонгирование беременности до доношенного срока становится опасным для жизни и здоровья матери и плода.
Стандартные манипуляции перед кесаревым сечением:
^ Катетеризация подключичной вены для измерения ЦВД
^ Катетеризация одной из периферических вен для проведения инфузионной терапии.
^ Катетеризация мочевого пузыря для оценки почасового диуреза и контроля за состоянием мочи.
^ Мониторирование основных жизненных функций (артериальное давление, пульс, дыхание, РС02, P0j, ЭКГ).
^ Контроль и коррекция показателей крови (гемоглобин, гематокритное число, число форменных элементов крови, свертываемость).
Оперативное родоразрешение при тяжелом гестозе, кроме изложенных стандартных мероприятий, требует:
• контроля за средним артериальным давлением;
• коррекции объема циркулирующей крови;
• поддержания стабильного артериального давления, в том числе среднего в пределах 90—100, систолического 120— 130 мм рт.ст. или умеренно выраженной гипертензии (артериальное давление 140/90—150/100 мм рт.ст.), которую следует снижать постепенно и осторожно;
• устранения беспокойства, напряжения, судорог;
• поддержания РСОг артериальной крови при ИВЛ на уровне 25—35 мм рт.ст., во время самостоятельного дыхания — 20—40 мм рт.ст., а ро! артериальной крови на уровне 100 мм рт.ст.;
• рН артериальной крови 7,3—7,6;
• оптимальных показателей крови для кесарева сечения:
— гематокритное число 30—35 %,
— КОД плазмы выше 15 мм рт.ст.,
— осмоляльность плазмы 280—330 ммоль/л, ' —содержание глюкозы (сахар крови) 5,55—16,55 ммоль/ л.
Целесообразно при кесаревом сечении у больных с тяжелым гестозом (включая критические формы — эклампсию, преэклампсию) поддерживать наиболее важные функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем:
• нормотонию;
• гипероксию;
• гипокапнию;
• умеренную гемодилюцию;
• умеренную гипергликемию.
Необходимо также корригировать диурез, устранять гипово-лемию и контролировать систему свертывания крови.
Во время кесарева сечения следует избегать любой гипотонии (систолическое давление ниже 100 мм рт.ст.) или тяжелой гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт.ст., среднее выше 130).
Далее приводим схему инфузионно-трансфузионной терапии при возмещении кровопотери, рекомендуемую в настоящее время (табл. 9.1) [Молчанов И. В. и др., 1998; Мокеев И. Н., 2002].
На сегодняшний день инфукол ГЭК 6 % и 10 % можно считать лекарственным средством, приближающимся к идеальному для проведения инфузионной гемодилюции при оперативных вмешательствах.
Тактика ведения больных по предлагаемой схеме инфузионно-трансфузионной терапии различается в зависимости от величины операционной кровопотери.
При операционной кровопотере до 20 % ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается или инфузией раствора инфукол ГЭК 6 % или растворов кристаллоидов (солевые или буферные растворы). В раннем послеоперационном периоде используются только глюкозосолевые растворы (в суточной потребности).
При операционной кровопотере до 30 % ОЦК в течение операции в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %. Его количество, необходимое для инфузии, дозируется из расчета 20—25 мл/кг. При значимом снижении показателя гематокритного числа проводится трансфузия эритро-цитной массы из расчета 6—8 мл/кг (авторы считают на сегодняшний день пороговой величиной показатель гематокритного числа, равный 25—27 %). В раннем послеоперационном периоде проводится инфузия только глюкозосолевых растворов (в суточной потребности).
При операциях с кровопотерей до 50 % ОЦК в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %, который вводится из расчета 25—33 мл/кг. Другими компонентами инфузионно-трансфузионной терапии являются донорские эритроциты (6—8 мл/кг) и при необходимости кристаллоидные растворы (до 10 мл/кг). При применении раствора инфукол ГЭК 10 % его доза составляет 15—20 мл/кг, а остальная инфузион-ная терапия не отличается от таковой при использовании 6 % раствора.
В раннем послеоперационном периоде основу инфузион-ной терапии составляют глкжозосолевые растворы (в суточной потребности). Раствор инфукол ГЭК 6 или 10 % вводится по индивидуальным показаниям в зависимости от показателей центральной гемодинамики.
При операционной кровопотере 75 % ОЦК и более необходимым является использование растворов инфукол ГЭК 6 или 10 %, количество которых в этих ситуациях может дозироваться из расчета 45 мл/кг и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для от 6 % и 10 % растворов соответственно.
Обязательными компонентами терапии при подобных кро-вопотерях являются трансфузии эритроцитной массы (15 мл/кг и более) и инфузии растворов кристаллоидов (10—15 мл/кг).
В раннем послеоперационном периоде, как правило, приходится дополнительно назначать коллоиды и "эритроцитную массу.
Трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов следует осуществлять только в случае значимых нарушений гемокоагуляции, а 5 % раствора альбумина — только в случае гипоальбуминемии.
Нелишним будет еще раз напомнить, что особое внимание следует обратить на неоправданно широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии препаратов донорской крови, к которым относятся эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и растворы альбумина. В свете современных представлений как в нашей стране, так и за рубежом, трансфузии свежезамороженной плазмы должны производиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с одновременным введением малых доз гепарина. При этом свежезамороженная плазма не должна рассматриваться в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.
Кроме того, должны быть ограничены показания к введению растворов альбумина, так как внедрение в широкую клиническую практику растворов на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 % дает достаточные возможности для поддержания онкотического давления. Необходимо ориентироваться на основные показатели гемостаза и корригировать их (табл. 9.2).
Указанные выше положения относительно применения препаратов донорской крови относятся как к их трансфузии в ходе операций, так и в раннем послеоперационном периоде, а также при проведении интенсивной терапии.
При профилактике и базовой инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери наиболее важными можно считать следующие положения.
^ Поддержание режима гемодилюций (уровень показателя гематокритного числа не выше 30 %).
^ Препаратом выбора для инфузии при операциях является раствор на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 %, при использовании которого многократно сокращаются показания к применению препаратов донорской крови, а при кровопотере до 50 % ОЦК в раннем послеоперационном периоде при стабильных показателях гемодинамики появляется возможность ограничиться инфузией глкжозосоле-вых растворов.
^ Применение препаратов донорской крови должно производиться только по строгим показаниям. Показанием к трансфузии эритроцитной массы, как правило, является снижение гематокритного числа менее 25—27 %.
Свежезамороженная плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, ее не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузии растворов альбумина является снижение его уровня в сыворотке ниже 25 г/л. Во всех остальных случаях вместо этих потенциально опасных препаратов необходимо использовать растворы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10%.
Внедрение в рутинную практику операционной нормоволемической гемодилюции растворами инфукола ГЭК 6 и/или 10 % позволит обеспечить проведение абсолютно безопасной инфузионно-трансфузионной терапии при операциях.
Таким образом, в связи с практически полным отсутствием негативного влияния на систему гемостаза лекарственного средства инфукол ГЭК 6 % и 10 %, снижаются показания к использованию плазмы.
Все большее внимание уделяется поиску эффективных и безопасных путей восполнения кровопотери и профилактики кровотечений при абдоминальном родоразрешении, поскольку в настоящее время акушерская кровопотеря продолжает оставаться одной из основных причин материнской смертности, а переливание свежезамороженной плазмы чревато известными серьезными осложнениями. На основании клинического применения растворов инфукола ГЭК в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН выработаны рекомендации по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения у беременных с изокоагуля-цией только 10 % раствором инфукола ГЭК без введения свежезамороженной плазмы, а у беременных с исходной гиперкоагуляцией — либо 10 % раствором инфукола ГЭК, либо ау-топлазмой без использования свежезамороженной плазмы. Такая схема терапии позволяет адекватно возместить крово-потерю, не вызывает снижения гемокоагуляционного потенциала и обеспечивает профилактику риска тромботических осложнений.
При тяжелом гестозе или при его критических формах (преэк-лампсия, эклампсия) неизменно возникает вопрос о неотложном родоразрешении, так как пролонгирование беременности до доношенного срока становится опасным для жизни и здоровья матери и плода.
Стандартные манипуляции перед кесаревым сечением:
^ Катетеризация подключичной вены для измерения ЦВД
^ Катетеризация одной из периферических вен для проведения инфузионной терапии.
^ Катетеризация мочевого пузыря для оценки почасового диуреза и контроля за состоянием мочи.
^ Мониторирование основных жизненных функций (артериальное давление, пульс, дыхание, РС02, P0j, ЭКГ).
^ Контроль и коррекция показателей крови (гемоглобин, гематокритное число, число форменных элементов крови, свертываемость).
Оперативное родоразрешение при тяжелом гестозе, кроме изложенных стандартных мероприятий, требует:
• контроля за средним артериальным давлением;
• коррекции объема циркулирующей крови;
• поддержания стабильного артериального давления, в том числе среднего в пределах 90—100, систолического 120— 130 мм рт.ст. или умеренно выраженной гипертензии (артериальное давление 140/90—150/100 мм рт.ст.), которую следует снижать постепенно и осторожно;
• устранения беспокойства, напряжения, судорог;
• поддержания РСОг артериальной крови при ИВЛ на уровне 25—35 мм рт.ст., во время самостоятельного дыхания — 20—40 мм рт.ст., а ро! артериальной крови на уровне 100 мм рт.ст.;
• рН артериальной крови 7,3—7,6;
• оптимальных показателей крови для кесарева сечения:
— гематокритное число 30—35 %,
— КОД плазмы выше 15 мм рт.ст.,
— осмоляльность плазмы 280—330 ммоль/л, ' —содержание глюкозы (сахар крови) 5,55—16,55 ммоль/ л.
Целесообразно при кесаревом сечении у больных с тяжелым гестозом (включая критические формы — эклампсию, преэклампсию) поддерживать наиболее важные функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем:
• нормотонию;
• гипероксию;
• гипокапнию;
• умеренную гемодилюцию;
• умеренную гипергликемию.
Необходимо также корригировать диурез, устранять гипово-лемию и контролировать систему свертывания крови.
Во время кесарева сечения следует избегать любой гипотонии (систолическое давление ниже 100 мм рт.ст.) или тяжелой гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт.ст., среднее выше 130).
Далее приводим схему инфузионно-трансфузионной терапии при возмещении кровопотери, рекомендуемую в настоящее время (табл. 9.1) [Молчанов И. В. и др., 1998; Мокеев И. Н., 2002].
На сегодняшний день инфукол ГЭК 6 % и 10 % можно считать лекарственным средством, приближающимся к идеальному для проведения инфузионной гемодилюции при оперативных вмешательствах.
Тактика ведения больных по предлагаемой схеме инфузионно-трансфузионной терапии различается в зависимости от величины операционной кровопотери.
При операционной кровопотере до 20 % ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается или инфузией раствора инфукол ГЭК 6 % или растворов кристаллоидов (солевые или буферные растворы). В раннем послеоперационном периоде используются только глюкозосолевые растворы (в суточной потребности).
При операционной кровопотере до 30 % ОЦК в течение операции в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %. Его количество, необходимое для инфузии, дозируется из расчета 20—25 мл/кг. При значимом снижении показателя гематокритного числа проводится трансфузия эритро-цитной массы из расчета 6—8 мл/кг (авторы считают на сегодняшний день пороговой величиной показатель гематокритного числа, равный 25—27 %). В раннем послеоперационном периоде проводится инфузия только глюкозосолевых растворов (в суточной потребности).
При операциях с кровопотерей до 50 % ОЦК в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %, который вводится из расчета 25—33 мл/кг. Другими компонентами инфузионно-трансфузионной терапии являются донорские эритроциты (6—8 мл/кг) и при необходимости кристаллоидные растворы (до 10 мл/кг). При применении раствора инфукол ГЭК 10 % его доза составляет 15—20 мл/кг, а остальная инфузион-ная терапия не отличается от таковой при использовании 6 % раствора.
В раннем послеоперационном периоде основу инфузион-ной терапии составляют глкжозосолевые растворы (в суточной потребности). Раствор инфукол ГЭК 6 или 10 % вводится по индивидуальным показаниям в зависимости от показателей центральной гемодинамики.
При операционной кровопотере 75 % ОЦК и более необходимым является использование растворов инфукол ГЭК 6 или 10 %, количество которых в этих ситуациях может дозироваться из расчета 45 мл/кг и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для от 6 % и 10 % растворов соответственно.
Обязательными компонентами терапии при подобных кро-вопотерях являются трансфузии эритроцитной массы (15 мл/кг и более) и инфузии растворов кристаллоидов (10—15 мл/кг).
В раннем послеоперационном периоде, как правило, приходится дополнительно назначать коллоиды и "эритроцитную массу.
Трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов следует осуществлять только в случае значимых нарушений гемокоагуляции, а 5 % раствора альбумина — только в случае гипоальбуминемии.
Нелишним будет еще раз напомнить, что особое внимание следует обратить на неоправданно широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии препаратов донорской крови, к которым относятся эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и растворы альбумина. В свете современных представлений как в нашей стране, так и за рубежом, трансфузии свежезамороженной плазмы должны производиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с одновременным введением малых доз гепарина. При этом свежезамороженная плазма не должна рассматриваться в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.
Кроме того, должны быть ограничены показания к введению растворов альбумина, так как внедрение в широкую клиническую практику растворов на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 % дает достаточные возможности для поддержания онкотического давления. Необходимо ориентироваться на основные показатели гемостаза и корригировать их (табл. 9.2).
Указанные выше положения относительно применения препаратов донорской крови относятся как к их трансфузии в ходе операций, так и в раннем послеоперационном периоде, а также при проведении интенсивной терапии.
При профилактике и базовой инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери наиболее важными можно считать следующие положения.
^ Поддержание режима гемодилюций (уровень показателя гематокритного числа не выше 30 %).
^ Препаратом выбора для инфузии при операциях является раствор на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 %, при использовании которого многократно сокращаются показания к применению препаратов донорской крови, а при кровопотере до 50 % ОЦК в раннем послеоперационном периоде при стабильных показателях гемодинамики появляется возможность ограничиться инфузией глкжозосоле-вых растворов.
^ Применение препаратов донорской крови должно производиться только по строгим показаниям. Показанием к трансфузии эритроцитной массы, как правило, является снижение гематокритного числа менее 25—27 %.
Свежезамороженная плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, ее не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузии растворов альбумина является снижение его уровня в сыворотке ниже 25 г/л. Во всех остальных случаях вместо этих потенциально опасных препаратов необходимо использовать растворы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10%.
Внедрение в рутинную практику операционной нормоволемической гемодилюции растворами инфукола ГЭК 6 и/или 10 % позволит обеспечить проведение абсолютно безопасной инфузионно-трансфузионной терапии при операциях.
Таким образом, в связи с практически полным отсутствием негативного влияния на систему гемостаза лекарственного средства инфукол ГЭК 6 % и 10 %, снижаются показания к использованию плазмы.
Все большее внимание уделяется поиску эффективных и безопасных путей восполнения кровопотери и профилактики кровотечений при абдоминальном родоразрешении, поскольку в настоящее время акушерская кровопотеря продолжает оставаться одной из основных причин материнской смертности, а переливание свежезамороженной плазмы чревато известными серьезными осложнениями. На основании клинического применения растворов инфукола ГЭК в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН выработаны рекомендации по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения у беременных с изокоагуля-цией только 10 % раствором инфукола ГЭК без введения свежезамороженной плазмы, а у беременных с исходной гиперкоагуляцией — либо 10 % раствором инфукола ГЭК, либо ау-топлазмой без использования свежезамороженной плазмы. Такая схема терапии позволяет адекватно возместить крово-потерю, не вызывает снижения гемокоагуляционного потенциала и обеспечивает профилактику риска тромботических осложнений.