Особого внимания у рожениц с гестозом заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться массивное кровотечение.
Маточные кровотечения при гестозе обусловлены: глубокими нарушениями в системе гемостаза, снижением сократительной способности матки и нередко патологией плацента-ции (низкое расположение плаценты, истинное врастание ворсин хориона в миометрий).
Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не бкситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.
Следует помнить о большой опасности повышенной крово-потери при полиорганной и полисистемной патологии, свойственной гестозу. Реакция на кровопотерю у больных с гестозом и здоровых женщин разная. У здоровых имеет место исходная гиперволемия и гемодилюция, которые носят защитный характер. Гиперволемия у здоровых беременных в 1,3— 1,5 раза выше, чем у небеременных; гематокритное число составляет 30—32 % (у небеременных 40—42 %).
У женщин с гестозом кровопотеря возникает на фоне длительно существующей гиповолемии, гипопротеинемии и нарушений в системе гемостаза.
Беременные с гестозом относятся к категории пациентов с высоким риском угрозы развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При этом кровотечения нередко носят непредсказуемо тяжелый характер не только из-за массивности, но и за счет неадекватной реакции (значительно более тяжелой, нежели учтенная кровопотеря). Это вызвано рядом обстоятельств.
1. Продукты нарушенного метаболизма и деградации фибриногена подавляют синтез и ресинтез сократительных белков в миометрии и оказывают токсическое влияние на сосуды и вегетативные узлы.
2. Хронический ДВС-синдром может молниеносно перейти в стадию гипокоагуляции, что сопровождается рядом еще более глубоких нарушений со стороны системы микроциркуляции, снижением кислородной емкости крови и нарушением ее реологических свойств.
3. Активизация адренокортикальной секреции в родах происходит на фоне сниженного органного кровотока (особенно в чревной области, почках, печени, плаценте), тканевой гипоксии и ацидоза.
4. Всегда имеет место исходная гиповолемия в сочетании со спазмом артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул.
5. При длительно текущем и тяжелом гестозе наблюдается увеличение печеночного сосудистого сопротивления, снижение печеночного кровотока и печеночного метаболизма, что не позволяет печени интенсивно продуцировать прокоагу-лянтные белки крови.
6. При хронической гиповолемии резко снижена адаптационная способность сосудистого русла, нарушены функциональные системы саморегуляции ("малый запас прочности" в организме).
7. Истинная кровопотеря значительно превышает наружное кровотечение из-за патологического депонирования крови.
В связи с этим даже умеренная кровопотеря в пределах 10— 15 % от ОЦК (800 мл), которая у здоровых родильниц легко компенсируется, у женщин с гестозом может вызвать децентрализацию кровообращения: паралич капилляров и прека-пилляров, гипотензию, переход на бескислородный метаболизм тканевого обмена.
При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах следует соблюдать следующую последовательность в лечебных мероприятиях.
I этап (кровопотеря "тревожная", составляющая свыше 0,5 % от массы тела пациентки, до 1 л).
Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей следующие:
1. Остановить кровотечение, не допуская большей кровопо-тери.
2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузион-ную терапию.
3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, отражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения.
4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый "запас прочности" при гестозе).
Мероприятия:
• повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окситоцина (1,0 мл);
• дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на живот;
• ручное отделение плаценты или ручное контрольное исследование послеродовой матки;
• определение целостности стенок матки;
• удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты;
• оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;
• осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шейки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгуто-вый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
Проводят внутривенное капельное (60 капель в 1 мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40 % — 150 мл (подкожно — инсулин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).
Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окраска кожных покровов, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, частота сердечных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемоглобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма.
При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изо-
тонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Ринге-ра—Локка, 5 и 10 % растворы глюкозы).
При неостановленном кровотечении и большой кровопоте-ре (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:
• кристаллоидные растворы до 1 л;
• растворы на основе ГЭК — 400,0—600,0 мл;
• реополиглюкин 400,0 мл;
• свежезамороженная плазма 2—3 дозы (1 доза — 250 мл).
Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением (кровопотеря 1—2 л).
На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.
Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5—6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е2 и F2a). Эти сильнодействующие препараты, особенно препараты простагландина Е2, сокращают матку на 2—3 ч.
В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз — экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2—2,5 раза превышающего учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.
Торопиться с операцией удаления матки необходимо, потому что с большой потерей крови "уходит" фибриноген и про-коагулянты, "лавинообразно" нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.
Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500—700 мл (2—3 дозы).
При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзи-лат).
При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (пред-низолон — не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).
Через 8—10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.
Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии
следующие.
^ Необходимо принимать во внимание, что свежезамороженная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертывания крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.
^ Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.
^ Предельно допустимые дозы препаратов на основе декст-рана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.
^ Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не применяется для стабилизации гемодинамики.
^ Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидро-ксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6 % — 10 % и др.).
Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.
Показанием для переливания эритроцитной массы (переносчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25—30 % от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, а гематокритного числа ниже 25 %.
Маточные кровотечения при гестозе обусловлены: глубокими нарушениями в системе гемостаза, снижением сократительной способности матки и нередко патологией плацента-ции (низкое расположение плаценты, истинное врастание ворсин хориона в миометрий).
Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не бкситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.
Следует помнить о большой опасности повышенной крово-потери при полиорганной и полисистемной патологии, свойственной гестозу. Реакция на кровопотерю у больных с гестозом и здоровых женщин разная. У здоровых имеет место исходная гиперволемия и гемодилюция, которые носят защитный характер. Гиперволемия у здоровых беременных в 1,3— 1,5 раза выше, чем у небеременных; гематокритное число составляет 30—32 % (у небеременных 40—42 %).
У женщин с гестозом кровопотеря возникает на фоне длительно существующей гиповолемии, гипопротеинемии и нарушений в системе гемостаза.
Беременные с гестозом относятся к категории пациентов с высоким риском угрозы развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При этом кровотечения нередко носят непредсказуемо тяжелый характер не только из-за массивности, но и за счет неадекватной реакции (значительно более тяжелой, нежели учтенная кровопотеря). Это вызвано рядом обстоятельств.
1. Продукты нарушенного метаболизма и деградации фибриногена подавляют синтез и ресинтез сократительных белков в миометрии и оказывают токсическое влияние на сосуды и вегетативные узлы.
2. Хронический ДВС-синдром может молниеносно перейти в стадию гипокоагуляции, что сопровождается рядом еще более глубоких нарушений со стороны системы микроциркуляции, снижением кислородной емкости крови и нарушением ее реологических свойств.
3. Активизация адренокортикальной секреции в родах происходит на фоне сниженного органного кровотока (особенно в чревной области, почках, печени, плаценте), тканевой гипоксии и ацидоза.
4. Всегда имеет место исходная гиповолемия в сочетании со спазмом артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул.
5. При длительно текущем и тяжелом гестозе наблюдается увеличение печеночного сосудистого сопротивления, снижение печеночного кровотока и печеночного метаболизма, что не позволяет печени интенсивно продуцировать прокоагу-лянтные белки крови.
6. При хронической гиповолемии резко снижена адаптационная способность сосудистого русла, нарушены функциональные системы саморегуляции ("малый запас прочности" в организме).
7. Истинная кровопотеря значительно превышает наружное кровотечение из-за патологического депонирования крови.
В связи с этим даже умеренная кровопотеря в пределах 10— 15 % от ОЦК (800 мл), которая у здоровых родильниц легко компенсируется, у женщин с гестозом может вызвать децентрализацию кровообращения: паралич капилляров и прека-пилляров, гипотензию, переход на бескислородный метаболизм тканевого обмена.
При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах следует соблюдать следующую последовательность в лечебных мероприятиях.
I этап (кровопотеря "тревожная", составляющая свыше 0,5 % от массы тела пациентки, до 1 л).
Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей следующие:
1. Остановить кровотечение, не допуская большей кровопо-тери.
2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузион-ную терапию.
3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, отражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения.
4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый "запас прочности" при гестозе).
Мероприятия:
• повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окситоцина (1,0 мл);
• дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на живот;
• ручное отделение плаценты или ручное контрольное исследование послеродовой матки;
• определение целостности стенок матки;
• удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты;
• оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;
• осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шейки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгуто-вый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
Проводят внутривенное капельное (60 капель в 1 мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40 % — 150 мл (подкожно — инсулин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).
Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окраска кожных покровов, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, частота сердечных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемоглобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма.
При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изо-
тонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Ринге-ра—Локка, 5 и 10 % растворы глюкозы).
При неостановленном кровотечении и большой кровопоте-ре (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:
• кристаллоидные растворы до 1 л;
• растворы на основе ГЭК — 400,0—600,0 мл;
• реополиглюкин 400,0 мл;
• свежезамороженная плазма 2—3 дозы (1 доза — 250 мл).
Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением (кровопотеря 1—2 л).
На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.
Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5—6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е2 и F2a). Эти сильнодействующие препараты, особенно препараты простагландина Е2, сокращают матку на 2—3 ч.
В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз — экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2—2,5 раза превышающего учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.
Торопиться с операцией удаления матки необходимо, потому что с большой потерей крови "уходит" фибриноген и про-коагулянты, "лавинообразно" нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.
Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500—700 мл (2—3 дозы).
При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзи-лат).
При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (пред-низолон — не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).
Через 8—10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.
Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии
следующие.
^ Необходимо принимать во внимание, что свежезамороженная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертывания крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.
^ Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.
^ Предельно допустимые дозы препаратов на основе декст-рана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.
^ Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не применяется для стабилизации гемодинамики.
^ Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидро-ксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6 % — 10 % и др.).
Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.
Показанием для переливания эритроцитной массы (переносчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25—30 % от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, а гематокритного числа ниже 25 %.