При дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки) нарушаются все характеристики схваток. Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки повышен, ритм родовой деятельности неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие, амплитуда (сила схватки) и внут-риамниотическое давление неравномерные; родовая деятельность болезненная. Поведение рожениц беспокойное.
Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем гипотонические, но реже диагностируются. Их формы более разнообразные по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для распознавания.
Патогенез гипертонической дисфункции сокращений матки заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может иметь место снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистем; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом матки.
В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основд этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы синхронизации и антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время — либо сокращаются, либо, напротив, — растягиваются.
При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция возникновения и проведения импульсов действия, т. е. эта патология более сложная, чем слабость родовой деятельности.
Нарушение функционального равновесия двойной вегетативной иннервации и преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не р-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию, расслабление круговых запирательных мышц матки, а а-адренорецепторов, воздействие на которые стимулирует спазм и тоническое напряжение нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечно ориентированных волокон в шейке матки.
Ослабление регулирующего влияния со стороны центральной нервной системы (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динор-финов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы — норадреналина — и повышение содержания холинер-гического — ацетилхолина.
Порог возбуждения одних групп клеток становится высоким, другие имеют низкий электрический потенциал.
При высоком потенциале действия медиаторы вегетативной нервной системы вызывают эффект гиперполяризации. В участках с низким потенциалом — процесс деполяризации. Нарушается синхронность проведения импульсов на клеточном уровне.
В матке могут формироваться два и больше "водителя" ритма. Каждый из них начинает свою деятельность одновременно в двух зонах, на которые в этот момент делится матка. Поскольку оба "водителя" ритма обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно.
Волны возбуждения не могут распространяться нормально, так как часть мышечных клеток находится в периоде расслабления (релаксации). Таким образом, волна сокращения локализуется лишь в небольшом участке матки.
Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки повышается выше нормальных значений, достигая 15—20 мм рт.ст., иногда — больше.
"Водитель" ритма может быть один, но смещаться на тело и даже нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей (так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних).
Может иметь место смещение "водителя" ритма больше в правую или левую половину матки (смещение "водителя" ритма по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте ("миграция" "водителя" ритма). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно (циркулярно) расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.
Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство, — синхронизацию сокращения и расслабления, — при котором должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).
Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается невысокой, поэтому, несмотря на повышенный тонус миомет-рия, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриам-ниотическое давление остается недостаточным для открытия шейки матки.
Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании роженицы обнаруживается отсутствие признаков (или незначительные изменения), указывающих на прогрессирование родов:
шейка почти не раскрывается. Ткань ее ригидная, плотная. Головка остается подвижной (слегка прижатой ко входу малого таза), далее не продвигается.
При отдельных формах дискоординации родовой деятельности имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента. Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении мио-генная система регуляции, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координированность сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.
В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными и сопровождаются разрывами шейки матки.
С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием неустраненной дискоординации родовой деятельности.
• Основные клинические симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности
Известны типичные для гипертонической дисфункции матки предшественники этой патологии. Они возникают до родов и свидетельствуют об искажении подготовительных предродовых сокращений матки. К ним относятся следующие предшественники.
^ "Незрелая", недостаточно "зрелая" шейка матки при доношенной (38—40 нед) беременности, которая таковой остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.
^ Наличие патологического прелиминарного периода.
^ Дородовое излитие околоплодных вод при плотной "незрелой" шейке и малом открытии шеечного канала.
^ Повышенный тонус матки развившийся до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт.ст.), который легко определить, если сравнить с тонусом латеральной широкой мышцы бедра пациентки.
^ Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода во входе малого таза. Перед родами и даже с началом родовой деятельности предлежащая часть остается подвижной или слегка прижатой к входу малого таза (разумеется при полной соразмерности плода и таза матери).
^ Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овои-да и плотно охватывает плод.
^ Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетопла-центарной недостаточностью.
• Симптоматика дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной активности матки)
Клинические формы гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению процесса родов (а иногда и прекращению), проявлению вегетативных нарушений.
^ Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1—2—5—3—7—10 мин; амплитуда сокращения матки то сниженная (20—25 мм рт.ст.), то иногда резко возрастает (60—70 мм рт.ст.); длительность систолы и диастолы — различная. Преобладает продолжительность систолы над диастолой или возникают обратные соотношения.
^ Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, мечется, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу, родов (шейка еще не сглажена, открытие малое). Жалобы роженицы характерны: разламывающие боли в области крестца и поясницы.
^ Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отношению к малому тазу (прижата или малым сегментом во входе малого таза).
^ Возникает затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия, мочевой пузырь не освобождается.
^ Характерным является замедление процессов укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение латентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, сильную родовую деятельность.
^ Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны обширные размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени.
^ Нарушается синхронность продвижения плода в соответствии с достаточным открытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода.
^ Часто происходит нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки. Образуется задний вид плода или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, измененного внутриам-ниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.
^ Дискоординация родовой деятельности сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарно-го кровотока. Спастический характер схваток, гипертонус миометрия снижают перфузию и микроциркуляцию матки, кровоснабжение и оксигенацию плода.
^ Адренергические волокна вегетативной нервной системы в матке располагаются непосредственно рядом с сосудами, имеют тесную связь с их гладкомышечными клетками, регулируют кровоток, сосудистый тонус в соответствии с повышенной возбудимостью и гипертонусом миометрия.
^ Нередко возникает "шнурующее" сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки (на уровне шеи, грудной клетки, почек, надпочечников). На фоне гипоксии, плацентарной недостаточности, отсутствия околоплодных вод особенно травматичными для плода являются механические воздействия сегментарных сокращений матки. У новорожденного могут иметь место внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга (особенно шейного отдела), гипоксиче-ско-травматические повреждения центральной нервной системы и др.
^ Возможны преждевременные, ранние потуги не только как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, но и как результат длительного спазма маточного зева.
^ Раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
^ Характерными симптомами и осложнениями разбираемой патологии является дистоция шейки матки.
Некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки вызывают нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева — дистоцию шейки матки (плотные, толстые, ригидные края, не поддающиеся растяжению).
Иногда наблюдается неравномерное утолщение и уплотнение отдельных участков шейки матки. В схватку плотность шейки матки возрастает вследствие спастического сокращения круговых мышц (симптом Шиккеле). И это легко определяется при пальпации шейки в схватку.
Дистоция шейки матки — это функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диа-термокоагуляции, криодеструкции.
Попытки лечить дистоцию шейки путем обкалывания лида-зой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.
^ Плодный пузырь при некоординированных схватках функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева.
Водные оболочки не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежат к головке плода. Вне^ схватки из-за отсутствия необходимой релаксации плодный пузырь остается как бы напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.
^ Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и очень малом ее открытии — 1—1,5 см).
— раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости матки сопровождается понижением базального тонуса миометрия;
— сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в венах матки или ам-ниотической полости, либо интравиллезных пространствах может привести к тяжелым осложнениям, характерным для гипертонической дисфункции: эмболии околоплодными водами или к преждевременной отслойке плаценты.
^ Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который в этих случаях возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, также массивные, тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).
^ Характерными для дискоординации сократительной деятельности матки являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, потливость, повышение температуры тела до 38 °С и выше, озноб и др.
Преобладание отдельных симптомов, синдромов, осложнений зависит от степени и формы гипертонической дисфункции сокращения матки.
• Лечение дискоординации родовой деятельности
При выборе корригирующей терапии гипертонической дисфункции сокращения матки в родах следует исходить из ряда принципиальных положений.
Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при таких сложных многокомпонентных нарушениях регуляции сократительной деятельности матки, в том числе и миогенной (самой древней и прочной в эволюции), необходимо составить прогноз родов^ предусмотрев исходы для матери и плода.
Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, осложнений беременности, акушерской ситуации, результатов наиболее полной оценки состояния плода.
Роды при дискоординации родовой деятельности можно вести только при легком гестозе.
К неблагоприятным факторам относятся:
• поздний и юный возраст первородящей;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);
• наличие тяжелого гестоза, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;
• любое анатомическое сужение таза;
• рубец на матке;
• развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);
• несвоевременное излитие околоплодных вод при "незрелой" шейке матки или малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10—12 ч);
• образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом (4—5 см) открытии маточного зева;
• нарушение нормального биомеханизма родов;
• хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 3000 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответствующие средним показателям гестационного срока; тазовое предлежание, образование заднего вида; снижение маточно-плацентарного и пуповинного кровотока при повышении кровотока в мозговых сосудах плода.
При всех перечисленных факторах риска необходимо избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.
Избрание именно этого метода обусловлено тем, что указанные неблагоприятные факторы сами по себе являются причиной неустраненной дискоординации схваток, и дальнейшее консервативное ведение родов может оказаться опасным для жизни и здоровья матери и ее плода.
Плод, находящийся в состоянии длительной гипоксии, не перенесет спастического характера схваток, "шнурующего" длительного сдавления сегментами матки без серьезных нарушений своего состояния. У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.
При отсутствии перечисленных факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.
Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландина-ми и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.
Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности являются: спазмолитики, анестетики, токо-литики (р-адреномиметики), эпидуральная анестезия.
На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо постоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч) применять препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин), холинолитического (дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия.
Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода.
Из наиболее эффективных методик по устранению базаль-ного гипертонуса матки следует выделить применение р-адре-номиметиков (партусистен, гинипрал). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно (первоначально 5—8 капель в 1 мин), далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5—8, достигая максимальной частоты 35—40 капель в 1 мин. Через 20—30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала полного прекращения родовой деятельности.
После некоторого времени схватки самостоятельно возобновляются на фоне нормального тонуса матки с физиологической частотой и продолжительностью.
Показаниями к токолизу матки в родах являются:
• гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее варианты;
• быстрые и стремительные роды;
• затяжной патологический прелиминарный период.
При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (гинипрал).
При этом виде аномалии сократительной активности матки необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).
амниотомику производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.
В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток:
• сосудорасширяющие (эуфиллин);
• препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапури-ном или тренталом);
• медикаментозную защиту плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы);
• актовегин 5 мл с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.
Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с 5 мл трентала, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Необходимо применение седуксена.
При раскрытии шейки матки на 4 см необходимо произвести эпидуральную анестезию.
Эпидуральная анестезия блокирует спинальные сегменты ThyiH—Sjy, угнетает действие окситоцина и препаратов проста-гландина F^, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки.
Седуксен (реланиум, фентанил) воздействует на лимбиче-ские структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.
Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в ущемленном маточном зеве.
Как и при других формах аномальной родовой деятельности, необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина, который в отличие от другой методики (окситоцин) вводят внутривенно одномоментно сразу после рождения ллода. Оптимальным временем является его действие в момент извлечения плода.
При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остро развившегося ДВС-синдрома. В связи с этим роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой высокий риск возникновения тяжелейших коагулопатических кровотечений.
Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем гипотонические, но реже диагностируются. Их формы более разнообразные по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для распознавания.
Патогенез гипертонической дисфункции сокращений матки заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может иметь место снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистем; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом матки.
В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основд этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы синхронизации и антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время — либо сокращаются, либо, напротив, — растягиваются.
При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция возникновения и проведения импульсов действия, т. е. эта патология более сложная, чем слабость родовой деятельности.
Нарушение функционального равновесия двойной вегетативной иннервации и преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не р-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию, расслабление круговых запирательных мышц матки, а а-адренорецепторов, воздействие на которые стимулирует спазм и тоническое напряжение нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечно ориентированных волокон в шейке матки.
Ослабление регулирующего влияния со стороны центральной нервной системы (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динор-финов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы — норадреналина — и повышение содержания холинер-гического — ацетилхолина.
Порог возбуждения одних групп клеток становится высоким, другие имеют низкий электрический потенциал.
При высоком потенциале действия медиаторы вегетативной нервной системы вызывают эффект гиперполяризации. В участках с низким потенциалом — процесс деполяризации. Нарушается синхронность проведения импульсов на клеточном уровне.
В матке могут формироваться два и больше "водителя" ритма. Каждый из них начинает свою деятельность одновременно в двух зонах, на которые в этот момент делится матка. Поскольку оба "водителя" ритма обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно.
Волны возбуждения не могут распространяться нормально, так как часть мышечных клеток находится в периоде расслабления (релаксации). Таким образом, волна сокращения локализуется лишь в небольшом участке матки.
Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки повышается выше нормальных значений, достигая 15—20 мм рт.ст., иногда — больше.
"Водитель" ритма может быть один, но смещаться на тело и даже нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей (так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних).
Может иметь место смещение "водителя" ритма больше в правую или левую половину матки (смещение "водителя" ритма по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте ("миграция" "водителя" ритма). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно (циркулярно) расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.
Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство, — синхронизацию сокращения и расслабления, — при котором должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).
Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается невысокой, поэтому, несмотря на повышенный тонус миомет-рия, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриам-ниотическое давление остается недостаточным для открытия шейки матки.
Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании роженицы обнаруживается отсутствие признаков (или незначительные изменения), указывающих на прогрессирование родов:
шейка почти не раскрывается. Ткань ее ригидная, плотная. Головка остается подвижной (слегка прижатой ко входу малого таза), далее не продвигается.
При отдельных формах дискоординации родовой деятельности имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента. Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении мио-генная система регуляции, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координированность сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.
В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными и сопровождаются разрывами шейки матки.
С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием неустраненной дискоординации родовой деятельности.
• Основные клинические симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности
Известны типичные для гипертонической дисфункции матки предшественники этой патологии. Они возникают до родов и свидетельствуют об искажении подготовительных предродовых сокращений матки. К ним относятся следующие предшественники.
^ "Незрелая", недостаточно "зрелая" шейка матки при доношенной (38—40 нед) беременности, которая таковой остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.
^ Наличие патологического прелиминарного периода.
^ Дородовое излитие околоплодных вод при плотной "незрелой" шейке и малом открытии шеечного канала.
^ Повышенный тонус матки развившийся до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт.ст.), который легко определить, если сравнить с тонусом латеральной широкой мышцы бедра пациентки.
^ Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода во входе малого таза. Перед родами и даже с началом родовой деятельности предлежащая часть остается подвижной или слегка прижатой к входу малого таза (разумеется при полной соразмерности плода и таза матери).
^ Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овои-да и плотно охватывает плод.
^ Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетопла-центарной недостаточностью.
• Симптоматика дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной активности матки)
Клинические формы гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению процесса родов (а иногда и прекращению), проявлению вегетативных нарушений.
^ Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1—2—5—3—7—10 мин; амплитуда сокращения матки то сниженная (20—25 мм рт.ст.), то иногда резко возрастает (60—70 мм рт.ст.); длительность систолы и диастолы — различная. Преобладает продолжительность систолы над диастолой или возникают обратные соотношения.
^ Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, мечется, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу, родов (шейка еще не сглажена, открытие малое). Жалобы роженицы характерны: разламывающие боли в области крестца и поясницы.
^ Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отношению к малому тазу (прижата или малым сегментом во входе малого таза).
^ Возникает затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия, мочевой пузырь не освобождается.
^ Характерным является замедление процессов укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение латентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, сильную родовую деятельность.
^ Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны обширные размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени.
^ Нарушается синхронность продвижения плода в соответствии с достаточным открытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода.
^ Часто происходит нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки. Образуется задний вид плода или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, измененного внутриам-ниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.
^ Дискоординация родовой деятельности сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарно-го кровотока. Спастический характер схваток, гипертонус миометрия снижают перфузию и микроциркуляцию матки, кровоснабжение и оксигенацию плода.
^ Адренергические волокна вегетативной нервной системы в матке располагаются непосредственно рядом с сосудами, имеют тесную связь с их гладкомышечными клетками, регулируют кровоток, сосудистый тонус в соответствии с повышенной возбудимостью и гипертонусом миометрия.
^ Нередко возникает "шнурующее" сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки (на уровне шеи, грудной клетки, почек, надпочечников). На фоне гипоксии, плацентарной недостаточности, отсутствия околоплодных вод особенно травматичными для плода являются механические воздействия сегментарных сокращений матки. У новорожденного могут иметь место внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга (особенно шейного отдела), гипоксиче-ско-травматические повреждения центральной нервной системы и др.
^ Возможны преждевременные, ранние потуги не только как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, но и как результат длительного спазма маточного зева.
^ Раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
^ Характерными симптомами и осложнениями разбираемой патологии является дистоция шейки матки.
Некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки вызывают нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева — дистоцию шейки матки (плотные, толстые, ригидные края, не поддающиеся растяжению).
Иногда наблюдается неравномерное утолщение и уплотнение отдельных участков шейки матки. В схватку плотность шейки матки возрастает вследствие спастического сокращения круговых мышц (симптом Шиккеле). И это легко определяется при пальпации шейки в схватку.
Дистоция шейки матки — это функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диа-термокоагуляции, криодеструкции.
Попытки лечить дистоцию шейки путем обкалывания лида-зой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.
^ Плодный пузырь при некоординированных схватках функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева.
Водные оболочки не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежат к головке плода. Вне^ схватки из-за отсутствия необходимой релаксации плодный пузырь остается как бы напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.
^ Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и очень малом ее открытии — 1—1,5 см).
— раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости матки сопровождается понижением базального тонуса миометрия;
— сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в венах матки или ам-ниотической полости, либо интравиллезных пространствах может привести к тяжелым осложнениям, характерным для гипертонической дисфункции: эмболии околоплодными водами или к преждевременной отслойке плаценты.
^ Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который в этих случаях возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, также массивные, тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).
^ Характерными для дискоординации сократительной деятельности матки являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, потливость, повышение температуры тела до 38 °С и выше, озноб и др.
Преобладание отдельных симптомов, синдромов, осложнений зависит от степени и формы гипертонической дисфункции сокращения матки.
• Лечение дискоординации родовой деятельности
При выборе корригирующей терапии гипертонической дисфункции сокращения матки в родах следует исходить из ряда принципиальных положений.
Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при таких сложных многокомпонентных нарушениях регуляции сократительной деятельности матки, в том числе и миогенной (самой древней и прочной в эволюции), необходимо составить прогноз родов^ предусмотрев исходы для матери и плода.
Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, осложнений беременности, акушерской ситуации, результатов наиболее полной оценки состояния плода.
Роды при дискоординации родовой деятельности можно вести только при легком гестозе.
К неблагоприятным факторам относятся:
• поздний и юный возраст первородящей;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);
• наличие тяжелого гестоза, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;
• любое анатомическое сужение таза;
• рубец на матке;
• развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);
• несвоевременное излитие околоплодных вод при "незрелой" шейке матки или малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10—12 ч);
• образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом (4—5 см) открытии маточного зева;
• нарушение нормального биомеханизма родов;
• хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 3000 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответствующие средним показателям гестационного срока; тазовое предлежание, образование заднего вида; снижение маточно-плацентарного и пуповинного кровотока при повышении кровотока в мозговых сосудах плода.
При всех перечисленных факторах риска необходимо избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.
Избрание именно этого метода обусловлено тем, что указанные неблагоприятные факторы сами по себе являются причиной неустраненной дискоординации схваток, и дальнейшее консервативное ведение родов может оказаться опасным для жизни и здоровья матери и ее плода.
Плод, находящийся в состоянии длительной гипоксии, не перенесет спастического характера схваток, "шнурующего" длительного сдавления сегментами матки без серьезных нарушений своего состояния. У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.
При отсутствии перечисленных факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.
Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландина-ми и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.
Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности являются: спазмолитики, анестетики, токо-литики (р-адреномиметики), эпидуральная анестезия.
На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо постоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч) применять препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин), холинолитического (дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия.
Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода.
Из наиболее эффективных методик по устранению базаль-ного гипертонуса матки следует выделить применение р-адре-номиметиков (партусистен, гинипрал). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно (первоначально 5—8 капель в 1 мин), далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5—8, достигая максимальной частоты 35—40 капель в 1 мин. Через 20—30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала полного прекращения родовой деятельности.
После некоторого времени схватки самостоятельно возобновляются на фоне нормального тонуса матки с физиологической частотой и продолжительностью.
Показаниями к токолизу матки в родах являются:
• гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее варианты;
• быстрые и стремительные роды;
• затяжной патологический прелиминарный период.
При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (гинипрал).
При этом виде аномалии сократительной активности матки необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).
амниотомику производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.
В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток:
• сосудорасширяющие (эуфиллин);
• препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапури-ном или тренталом);
• медикаментозную защиту плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы);
• актовегин 5 мл с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.
Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с 5 мл трентала, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Необходимо применение седуксена.
При раскрытии шейки матки на 4 см необходимо произвести эпидуральную анестезию.
Эпидуральная анестезия блокирует спинальные сегменты ThyiH—Sjy, угнетает действие окситоцина и препаратов проста-гландина F^, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки.
Седуксен (реланиум, фентанил) воздействует на лимбиче-ские структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.
Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в ущемленном маточном зеве.
Как и при других формах аномальной родовой деятельности, необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина, который в отличие от другой методики (окситоцин) вводят внутривенно одномоментно сразу после рождения ллода. Оптимальным временем является его действие в момент извлечения плода.
При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остро развившегося ДВС-синдрома. В связи с этим роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой высокий риск возникновения тяжелейших коагулопатических кровотечений.