Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) был принят в 1962 г. комитетом экспертов ВОЗ для обозначения острого или хронического заболевания сердца, возникающего вследствие уменьшения или прекращения снабжения миокарда кровью в связи с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Наибольшая распространенность ИБС характерна для жителей крупных городов экономически развитых стран. Отмечается разница в частоте заболеваемости среди лиц различных национальностей, определенных социальных групп. Частота ИБС меняется в зависимости от возраста и пола. Так, заболеваемость ИБС на 1000 населения в возрасте 40—49 лет составляет для мужчин 3 %, для женщин 0,4 % (соотношение 7:1), в возрасте 50—59 лет соответственно 9,9 и 1,96% (5:1). В более старших возрастных группах соотношение больных ИБС мужчин и женщин составляет 2—3:1 и даже 1:1. Общая частота заболеваемости ИБС в СССР среди мужчин в возрасте до 50 лет колеблется от 8,4 до 12,6 %.
ИБС включает группу клинических синдромов, которые возникают вследствие неспособности коронарного кровообращения обеспечивать сердечную мышцу питательными веществами в количестве, адекватном ее потребностям. Причиной могут быть стенозирующий атеросклероз венечных артерий, выраженная гипертрофия миокарда, увеличенная рабочая нагрузка и др. Многообразие ИБС отражено в клинической классификации ИБС: стабильная, свежая, нестабильная, стенокардия покоя, острый инфаркт миокарда (повторный, атипический) и т. д. Столь выраженный клинический полиморфизм обусловлен прежде всего генетической гетерогенностью ИБС, а также многообразием факторов, участвующих в формировании данного заболевания.
К генетически детерминированным факторам риска по ИБС относятся: пол пробанда, тип телосложения, личностные особенности, определенное строение коронарных сосудов, повышенный уровень общего холестерина (ХС) в сыворотке крови, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПН11 и ЛИОНП), низкая концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), небольшая активность рецепторов ЛПНП (т. е. нарушения, которые можно объединить в группу нарушений липидного обмена), нарушения в свертывающей системе крови (склонность к повышенной свертываемости крови, создающая предпосылки к тромбообразованию), артериальная гипертензия, диабет.
Из многообразия генетических форм ИБС необходимо выделить моногенные формы, представляющие не что иное, как наследственные формы гиперлипидемии. Именно для этих в основном моногенно наследуемых дефектов жирового обмена характерно развитие ИБС с четкими клиническими особенностями: раннее начало, «злокачествен-
ное» течение, несмотря на проведение традиционной терапии, приводящее к ранней инвалидизации больного и ранней смерти [Кошеч- кин А. И., 1987].
Первичные нарушения липидного обмена, семейные гиперлипо- протеидемии (ГЛП), являются группой наследственных болезней, обусловленных различными мутациями, характеризующихся специфическим подъемом уровня ХС и триглицеридов (ТГ) в плазме крови за счет измененного содержания основных классов липопротеидов (ЛП) плазмы крови (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП и др.) (табл. I ).
Семейные (наследственные) формы ГЛП делятся на моногенные и полигенные.
Моногенные формы семейных гиперлипидемий I, На, III и IV типов характеризуются наличием специфических нарушений: I тип обусловлен недостаточностью постгепариновой липопротеидлипазы (ЛПЛ) с ауто- сомно-рецессивным типом наследования; На тип обусловлен нарушением рецепции ЛПНП или измененной структурой молекулы ЛП (апо-Е); III тип обусловлен недостаточностью печеночной ЛПЛ с аутосомно- доминантным типом наследования. Для остальных форм ГЛП, характеризующихся полигенным типом наследования, пока не выявлено специфических биохимических нарушений.
Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия Па типа), обусловленная патологией рецепторов ЛПНП, расположенных на поверхности цитоплазматических мембран, характеризуется: генетически — ауто- сомно-доминантным типом наследования; биохимически — повышенной концентрацией ХС и ЛПНП в плазме крови; клинически — ксантомами, преждевременным развитием ИБС. В общей популяции семейная гиперхолестеринемия встречается в виде двух форм: гомозиготной и гетерозиготной. Гомозиготные носители в популяции встречаются с частотой 1:1:106. С детства у них отмечаются выраженная гиперхолестеринемия (выше чем 5 г/л), концентрация триглицеридов 0,5—5 г/л, отложение липидов в коже, сухожилиях, роговице глаза в виде ксан- том. ИБС развивается до 20 лет. Частота гетерозиготных носителей в популяции 1:200—1:500, что соответствует распространенности наиболее частых наследственных болезней человека. У гетерозиготных носителей уровень холестерина 0,3—1 г/л и триглицеридов 0,5—5 г/л, ксантоматоз сухожилий, инфаркты миокарда в 35—45 лет.
Семейная гиперлипидемия III типа характеризуется аутосомно- рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования; биохимически повышенной концентрацией ХС и ТГ, наличием в плазме крови «флотирующих» ЛПНП; клинически — наличием плоских «тубер- эруптивных» ксантом в складках суставов (локтевых, коленных), ягодиц, ладоней, атеросклеротирующих поражений сосудов сердца, периферических сосудов, проявляющихся перемежающейся хромотой. Клиническая картина ИБС редко развивается до 20-летнего возраста. Для данной формы гиперлипидемий характерны лабильность концентрации ХС и ТГ плазмы крови, которая быстро снижается при ограничении содержания в диете углеводов.
Семейная гипертриглицеридемия (IV тип) характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с проявлением максимальной экспрессивности гена в возрасте старше 20 лет. Частота гетерозиготных носителей около 1:100, гомозиготные не обнаружены. Биохимически отмечается нормальный уровень ХС в плазме крови, а концентрация ТГ крови повышается до 10 г/л, но менее 15 г/л. Клинически наблюдается развитие ИБС в зрелом возрасте, часто отмечаются случаи сахарного диабета в семьях больных этой формой гиперлипидемии.
При семейных комбинированных гиперлипидемиях основной дефект состоит в гиперпродукции ЛПОНП, биохимически отмечается увеличение концентрации ТГ и ХС в плазме крови. Хотя больные могут иметь II и IV тип гиперлипидемий, но отличаются меньшим уровнем ХС и ТГ в плазме крови. Клинически у лиц с данной наследственной патологией наблюдается развитие ИБС и инфаркта миокарда в возрасте до 60 лет.
Таким образом, моногенные формы ИБС должны привлекать внимание клиницистов в виду того, что для них характерны: 1) раннее начало (до 40—45-летнего возраста); 2) ранняя инвалидизация; 3) социальная дезадаптация больных этой группы в трудоспособном возрасте; 4) ранняя смертность; 4) высокий генетический риск развития ИБС (в зависимости от типа наследования 25 или 50%) для сибсов и детей пробанда.
Фенокопии гиперлипидемий, связанные с нарушением липидного обмена, могут быть обусловлены действием таких средовых факторов, как курение, несбалансированная диета, малоподвижный образ жизни, воздействие отрицательных психологических и психосоциальных факторов, прием контрацептивных стероидов и др. [Кошечкин А. И., 1987].
Основная часть ИБС представляет собой мультифакториальную патологию, характеризующуюся формированием заболевания в процессе сложного взаимодействия генетических и средовых факторов, т. е. для проявления наследственного предрасположения необходимо неблагоприятное воздействие средовых факторов (курение, несбалансированная диета и т. д.). Частота ИБС, как уже отмечалось, зависит от такого генетического фактора, как пол пробанда. Многочисленные наблюдения показали, что ИБС развивается и клинически проявляется у женщин примерно на 10—15 лет позже, чем у мужчин. Это связывают прежде всего с гормональными различиями мужчин и женщин, а также морфологическими особенностями строения коронарных артерий (более выраженная коллатеральная сеть, тонкая интима сосудов у женщин и др.).
По наблюдениям клиницистов, сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом, чаще встречаются у лиц гиперстенического типа телосложения. У лиц с пикническим сложением атеросклероз аорты развивается на 20 лет раньше, чем у лиц с другими типами телосложения. Столь тесная связь телосложения с развитием ИБС реализуется посредством генетически детерминированных особенностей обменных процессов у лиц с гиперстеническим типом телосложения (более высокое содержание ХС в крови, изменение других видов обмена, склонность к более высокому артериальному давлению и др.).
Определенную роль в развитии ИБС играют личностные особенности. Описан поведенческий тип личности «А», при котором частота ИБС наблюдается в 2 раза и повторные инфаркты миокарда в 5 раз чаще, чем при типе «В». Для людей типа «А» характерны энергичность, ускоренный темп работы, постоянное стремление к достижению поставленных целей. Потому они вступают в эмоциональный конфликт с временными факторами, с другими людьми, которые становятся препятствием на пути выполнения их «срочных» планов. В конфликтной ситуации они сдерживают эмоции, скрывают переживания, болезни, стремятся все подчинить своей деятельности, в то же время не получая удовлетворения от ее завершения. Смертность от ИБС у лиц типа «А» в 6 раз выше, чем при типе «В».
Несомненное значение в развитии ИБС имеют нарушения в свертывающей системе крови, повышение функции свертывающих и угнетение — противосвертывающих компонентов (увеличение количества фибриногена в сыворотке крови, снижение или наследственная недостаточность фибринолитической активности и др.)- Первостепенную роль в развитии ИБС играют нарушения липидного обмена.
Дифференциальная диагностика ИБС с выявлением лиц, имеющих моногенные дефекты липидного обмена (подверженных раннему развитию коронарного атеросклероза), должна основываться на тщательном сборе данных семейного анамнеза. Указанием на отягощенную по ИБС наследственность является наличие в родословной пробанда данных о заболеваемости ближайших родственников в возрасте до 20; 45—55 лет инфарктом миокарда, стенокардией, острой коронарной недостаточностью с такими ее проявлениями, как внезапная смерть, сердечная недостаточность неревматического происхождения, аритмия; наличие перемежающейся хромоты, нарушений мозгового и периферического кровообращения. Необходимо обратить внимание на заболеваемость ближайших родственников пробанда сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью. После определения типа ГЛП необходимо исключить вторичные ГЛП, обусловленные другими заболеваниями (табл. II).
Таблица II. Гиперлипидемии, обусловленные мультифакториальными болезнями
|
№ |
Показатель |
Болезнь |
|
1 |
ХМ |
Системная красная волчанка, множественная миелома, другие дисглобулинемии |
|
2 |
ЛПНП |
Гипотиреоидизм, нефротический синдром, синдром Кушинга, дисглобулинемия |
|
3 |
ЛПОНП |
Гипотиреоидизм, системная красная волчанка |
|
4 |
ТГ |
Алкогольная гиперлипидемия, гипопитуи- таризм, дисглобулинемия, нефротический синдром |
|
5 |
ХМ + лпон |
Инсулинзависимый сахарный диабет, алкогольная гиперлипидемия |
При обнаружении моногенного дефекта у пробанда необходимо поставить на диспансерный учет практически здоровых родственников, в последующем провести комплекс профилактических и лечебных мероприятий (диетотерапия, профессиональная ориентация, медикаментозное лечение) по предупреждению развития ИБС, т. е. провести у них первичную профилактику.
Необходимость предупреждения как моногенных форм ИБС (возникающих в результате гиперлипидемий), так и ИБС мультифактори- ального происхождения, при которых наследственная предрасположенность реализуется под влиянием неблагоприятных внешнесредовых факторов, крайне важна. Профилактика ИБС и атеросклероза должна быть первичной, поскольку проводимые меры вторичной профилактики пока не изменили частоту заболеваемости и смертности от ИБС. Профилактику необходимо проводить среди лиц с повышенным генетическим риском развития ИБС. Формирование групп повышенного риска необходимо начинать со здоровых лиц, имеющих в анамнезе двух ближайших родственников (I степени родства) в возрасте до 60 лет с
Таблица III. Рекуррентный риск развития ИБС у мужчин в зависимости от наличия ИБС
у родственников I степени родства
|
годы |
здоро вых сибсов |
0 |
1 |
2 |
|||||||
|
|
Пораженные сибсы |
|
|||||||||
| 0 | 1 | 2 | 0 | 1 | 2 | 0 | 1 | 2 | |||
| 20- | -29 | 0 | 1,7 | 8,1 | 15,7 | 7,7 | 15,3 | 22,1 | 26,9 | 30,9 | 33,1 |
| 1 | 1,7 | 7,4 | 14,5 | 7,1 | 14,1 | 20,6 | 25,4 | 29,7 | 32,7 | ||
| 2 | 1,5 | 6,8 | 13,5 | 6,5 | 13,0 | 19,2 | 24,0 | 28,4 | 31,6 | ||
| 30- | -39 | 0 | 2,1 | 9,1 | 17,2 | 9,1 | 17,0 | 24,3 | 29,7 | 34,1 | 37,3 |
| 1 | 1,9 | 8,3 | 15,7 | 8,3 | 15,7 | 22,5 | 27,8 | 32,5 | 35,9 | ||
| 2 | 1,8 | 7,6 | 14,5 | 7,6 | 14,4 | 20,9 | 26,0 | 30,8 | 34,5 | ||
| 40- | -49 | 0 | 4,5 | 13,4 | 22,5 | 15,6 | 25,1 | 32,8 | 39,9 | 45,7 | 50,0 |
| 1 | 4,1 | 12,0 | 20,2 | 13,9 | 22,6 | 29,8 | 36,0 | 42,1 | 46,8 | ||
| 2 | 3,8 | 10,9 | 18,4 | 12,5 | 20,5 | 27,2 | 32,6 | 38,8 | 43,6 | ||
| 50- | -59 | 0 | 10,2 | 20,4 | 29,3 | 26,5 | 36,6 | 44,1 | 51,7 | 58,0 | 62,7 |
| 1 | 9,1 | 18,1 | 26,2 | 22,5 | 32,3 | 39,6 | 45,0 | 51,6 | 56,7 | ||
| 2 | 8,1 | 16,3 | 23,7 | 20,0 | 28,8 | 35,8 | 39,6 | 46,1 | 51,4 | ||
| 60- | -69 | 0 | 16,8 | 27,2 | 35,4 | 36,0 | 45,7 | 52,7 | 60,2 | 65,9 | 70,1 |
| 1 | 14,7 | 24,2 | 31,8 | 30,6 | 39,8 | 46,9 | 51,7 | 57,7 | 62,4 | ||
| 2 | 13,1 | 21,8 | 28,8 | 26,5 | 35,2 | 42,0 | 45,3 | 51,2 | 56,0 | ||
| 20- | -69 | 0 | 7,7 | 17,6 | 26,7 | 22,2 | 32,3 | 39,9 | 47,5 | 53,8 | 58,5 |
| 1 | 6,9 | 15,6 | 23,9 | 19,3 | 28,6 | 35,9 | 41,8 | 48,8 | 53,5 | ||
| 2 | 6,2 | 11,1 | 31,6 | 17,1 | 25,7 | 32,6 | 37,1 | 43,6 | 48,9 | ||
231
Число
Пораженные родители
нарушением коронарного, мозгового или периферического кровообращения или одного родственника моложе 35—40 лет с аналогичными заболеваниями (табл. III)
Профилактика ИБС, связанной с наследственным дефектом липидного обмена, должна начинаться как можно раньше. Для моно- генных форм ИБС коррекция дефекта липидного обмена должна проводиться прежде всего с помощью диетотерапии. Необходимо помнить, что именно при наследственных формах ГЛП диетотерапия может и должна быть основным методом лечения и профилактики ИБС. Для снижения холестеринемии необходимо ограниченное поступление ХС с пищей. С этой целью рекомендуют исключение из пищевого рациона продуктов, богатых ХС (яйца, сливочное масло, сало, печень, жирное мясо). Показано, что любое ограничение потребления мясной и молочной пищи приводит к снижению общего ХС сыворотки крови. В потребляемой пище необходимо повышать содержание ненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов, что препятствует отложению ХС в стенке сосудов. При этом надо учитывать тип гиперлипидемии. При гиперлипидемии II типа рекомендуется уменьшение потребления жиров, углеводов до 30—40 % (за счет исключения из рациона жира животного происхождения), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы. При гиперлипидемии III типа показано резкое сокращение калорийности пищи, содержания в ней общего жира до 40—50 %. При гиперлипидемии IV типа необходимо снизить содержание углеводов в диете до 50 %, жиров до 30 %.
Наряду с диетотерапией для профилактики ИБС большое значение имеет исключение действия таких внешнесредовых факторов, как курение, алкоголь и гиподинамия, путем социальных мероприятий, пропаганды здорового образа жизни, повышение адаптационных возможностей организма, систематических физических нагрузок на организм (занятия спортом, физическая работа) начиная с детского возраста. Социальная адаптация должна заключаться в профессиональной ориентации с исключением работы в ночное время, с фиксированным положением тела и т. д.
Профилактическое медикаментозное лечение в необходимых случаях должно проводиться фармакологическими препаратами антисклеротического действия: 1) замедляющие процесс всасывания холестерина в кишечнике (холестирамин, полиспонин, трубуспонин); 2) тормозящие синтез ХС в печени (клофибрат, клинофибрат, цетамифен); 3) ускоряющие метаболизм и выведение липидов из организма (линетол, ара- хиден). Для нормализации липидного обмена назначают витамины А, Е, С, никотиновую кислоту, фолиевую кислоту или их аналоги, липо- тропные вещества (метионин, гистидин, холина хлорид, кальция пан- гамат), гормональные препараты (эстерон, тиреоидин).
При лечении гиперлипидемии II типа для снижения концентрации ХС в крови рекомендуют принимать холестирамин, никотиновую кислоту, клофибрат, препараты ненасыщенных жирных кислот, липо- тропные вещества. При гиперлипидемии III и IV типа целесообразно назначение прежде всего клофибрата, затем никотиновой кислоты, эстрогенов, препаратов ненасыщенных жирных кислот.