К настоящему времени стала очевидной ошибочность представлений о том, что СД является гомогенным заболеванием. Накопленные данные позволили определить СД как гетерогенное по своей природе заболевание, в этиологии и патогенезе которого участвуют как внутренние (генетические, иммунные), так и внешние (вирусные инфекции, интоксикации) факторы. Их сочетание и взаимодействие и приводят к развитию патологии углеводного обмена.
В современной классификации, основанной на данных эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований, а также новейших данных генетики и иммунологии, сахарный диабет и родственные категории нарушений толерантности к глюкозе подразделяют на следующие группы.
А. Клинические классы.
- Сахарный диабет (СД).
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД):
а) у лиц с нормальной массой тела,
б) у лиц с ожирением.
- Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания (СДНП).
- Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:
а) заболеванием поджелудочной железы,
б) болезнями гормональной этиологии,
в) состояниями, вызванными приемом лекарственных средств или взаимодействием химических веществ,
г) аномалиями инсулина или его рецепторов,
д) определенными генетическими синдромами,
е) смешанными состояниями.
- Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ):
а) у лиц с нормальной массой тела,
б) у лиц с ожирением,
в) связанная с определенными состояниями и синдромами.
- Сахарный диабет беременных (СДБ).
Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета).
- Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.
- Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
Распространенность СД в СССР в различных экономико-географических регионах страны при активном выявлении больных с использованием пробы с нагрузкой глюкозой составляет для большинства районов 2,5—3,8 % обследованной популяции. Как и в других странах мира, в СССР преобладает ИНСД, который диагностирован у 80—90 % всех больных СД. Чем «старше» популяция, тем чаще регистрируется ИНСД. ИЗСД болеют 1 из каждых 500 и 1 из каждых 200 соответственно детей и подростков. Сравнение частоты заболевания среди определенных групп родственников пробандов с аналогичными «контрольными» группами позволило в семьях, отягощенных по СД, выявить до 50 %, а иногда и более пораженных индивидов. Эти данные указывают на наличие семейной предрасположенности к СД.
Прямым доказательством роли генетических факторов в развитии СД, кроме семейного накопления данной патологии, могут служить следующие факты.
1. СД, равно как и НТГ, является постоянным компонентом примерно 45 наследственных синдромов (см. с. 238), которые, в свою очередь, обусловлены мутациями различных генов. 2. Различные клинические проявления и распространенность СД в этнических группах не всегда объясняются только различиями в условиях внешней среды.
- Среди больных СД есть группы людей с разной зависимостью от инсулина. 4. В ряду клинического континуума болезни существует так называемый сахарный диабет взрослых у молодых, который, как полагают, наследуется моногенно по аутосомно-доминантному типу. 5. Различные варианты СД можно моделировать на экспериментальных животных. Все это указывает на то, что. СД действительно является генетически гетерогенной группой заболеваний. В развитии этой болезни одним из этиологических факторов могут быть мутации одного или нескольких генов. Генетическая гетерогенность обусловливает, в свою очередь, наряду с факторами внешней среды клинический полиморфизм данной патологии.
Формирование патологического фенотипа, т. е. развитие клинических проявлений СД и родственных категорий НТГ при наличии наследственной предрасположенности к этим видам патологии, происходит, как правило, при обязательном участии факторов внешней среды, которые нередко являются пусковыми в развитии болезни. В этиологии СД большое значение имеют также различные стрессовые факторы: инфекции, травмы, операции. Действием неспецифических механизмов стресса объясняется и частое появление ИНСД после сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, гангрена и др.
Ряд факторов окружающей среды, которые обладают прямым цитотоксическим действием на 6-клетки поджелудочной железы (например, аллоксан) или каким-то образом влияют на дифференцировку и развитие этих клеток, могут быть отнесены к диабетогенным. Например, с поступлением в организм беременных определенных нитрозаминов вместе с пищевыми продуктами (при употреблении копченостей) связывают развитие НЗСД у их детей. Кроме того, некоторые лекарственные препараты и гормоны, такие как фенитоин, мочегонные средства (особенно группа тиазидов), кортикостероиды (используемые в качестве пероральных противозачаточных средств) и 6-адреноблокаторы могут вызвать нарушения толерантности к глюкозе, а у предрасположенных к этой патологии людей быть причиной развития диабета.
Все изложенное выше позволило сформулировать концепцию о существовании факторов риска развития СД. Воздействие таких факторов или их сочетаний увеличивает индивидуальный риск развития болезни. Факторы риска различны по природе и неодинаковы для ИЗСД, ИНСД и диабета, связанного с недостаточностью питания.
Для ИЗСД факторами риска являются некоторые вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, вирус Ко- ксаки В4, эпидемический гепатит), токсические вещества (нитрозамины, родентициды, цианистые соединения, мочевая кислота), отягощенная по СД наследственность, гаплотипы HLA. Напомним, что HLA-сис- тема антигенов гистосовместимости контролируется генами, расположенными на хромосоме 6, и различные сочетания (гаплотипы) этих антигенов могут служить генетическими маркерами для выявления предрасположенности к развитию ИЗСД. Для ИНСД факторами риска являются избыточная масса тела, отягощенная по СД наследственность, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, снижение физической активности, несбалансированное питание. Факторы риска развития СД, связанного с нарушением питания, изучены недостаточно. Наиболее достоверно установлено отрицательное влияние на углеводный обмен тропических корнеплодов (кассава, тапиока и др.).
Трудно абсолютно разграничить факторы риска и патогенетические факторы. Наиболее существенны из них наследственная отягощенность, избыточная масса тела, ИБС, артериальная гипертензия, дислипопроте- идемия, базальная гиперинсулинемия. Вероятность риска по ИНСД значительно повышается в зависимости от характера и концентрации факторов риска.
ИБС и дислипопротеидемия увеличивают вероятность развития сахарного диабета в 2 раза, базальная гиперинсулинемия — в 5,3, избыточная масса тела — в 5,9, отягощенная по сахарному диабету наследственность — в 6,5 раза, дислипопротеидемия и отягощенная по диабету наследственность — в 15, дислипопротеидемия и избыточная масса тела — в 21 раз. Наличие 4 и более перечисленных факторов повышает вероятность развития СД в 29 раз. На основании этих данных можно формировать группы высокого риска развития СД среди здоровых родственников пробанда и проводить у них своевременную профилактику.
Анализируя факторы риска развития ИНСД, следует отметить выраженное семейное накопление болезни. Риск его развития у родственников I степени родства в возрасте до 65 лет составляет от 5 до 10 %, а вероятность НТГ — 15—20 %. Около 2 % лиц с НТГ ежегодно заболевают СД. Ожирение часто ассоциируется с ИНСД. В начале болезни более 80 % больных имеют избыточную массу тела. Частота СД возрастает экспоненциально с увеличением степени ожирения. Тучные дети больных ИНСД больше рискуют заболеть диабетом именно этого типа, чем их сверстники с ожирением, родители которых здоровы. По-видимому, наследственное предрасположение к диабету и ожирению влияет синергично. Артериальная гипертензия является одним из существенных факторов риска развития ИНСД. Это особенно наглядно прослеживается в популяциях с высокой распространенностью СД этого типа. В связи с этим артериальную гипертензию можно рассматривать как маркирующий признак НТГ и ИНСД.
Имеются данные о роли несбалансированного питания в развитии НТГ и СД. Это прежде всего касается избыточного потребления насыщенных жиров животного происхождения, приводящих к значительному повышению в крови содержания ХС, ТГ и ЛПНП и ЛПОНП с одновременным снижением концентрации ЛПВП, т. е. к развитию дислипопротеидемии. Известно, что дислипопротеидемия — важный патогенетический фактор развития ИБС. Она чаще встречается при ожирении. Эти факторы — общие факторы риска развития как СД, так и ИБС. Несомненным фактором риска развития СД и НТГ является систематическое употребление алкоголя, который неблагоприятно влияет на сосудистую стенку, микроциркуляцию, обмен веществ, ферментные системы.
Снижение физической активности также остается важным фактором риска развития СД. Чаще всего этот фактор ассоциирует с ожирением, дислипопротеидемией, снижением биологического действия инсулина. Определенные физиологические состояния (пубертатный период, беременность) могут способствовать проявлению СД. Нельзя не указать на значение стрессовых факторов. При стрессе значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается содержание в крови катехоламинов, глюкокортикоидов и других гормонов контринсулярного действия. Среди стрессовых факторов прежде всего следует выделить инфекционно-воспалительные болезни, в том числе и такие банальные, как фурункулез, панариции, ангины, вирусные инфекции, холецистит, заболевания желудочно-кишечного тракта, пневмонии. Они не только усиливают влияние контринсулярных гормонов, но и обусловливают непосредственное действие протеоли
тических ферментов, вызывающих разрушение инсулина и одновременно приводящих к развитию относительной инсулинрезистентности.
Травмы также являются факторами риска развития СД, особенно черепно-мозговые. Операционная травма и наркоз нередко провоцируют СД, в первую очередь при наследственной предрасположенности к нему. Острый и хронический панкреатит, кисты и опухоли поджелудочной железы часто становятся причиной так называемого панкреатического СД. Частота данного типа зависит от длительности панкреатита, его активности, степени кальцификации поджелудочной железы.
Многочисленные наблюдения показали, что СД может развиваться у больных циррозом печени: у 60 % таких больных нарушена толерантность к глюкозе или диагностируется СД.
Одним из важнейших факторов риска развития СД следует считать нерациональную лекарственную терапию. Неоправданное и неосторожное применение глюкокортикоидов, диуретиков, контрацептивов и других медикаментов приводит к СД.
Перечень некоторых препаратов,
действующих на углеводный обмен
-
Гипергликемизирующий эффект
Скрининг на СД является обычной процедурой повсюду, где исследование крови и мочи на содержание глюкозы служит составной частью клинического обследования любого больного. Исследование мочи на присутствие сахара широко применяется при обследовании призывников, поступлении на работу, во время беременности и т. д. Новейшие достижения в методике определения содержания глюкозы в крови и моче делают возможным проведение массового скрининга населения. Активный скрининг, по-видимому, целесообразно проводить прежде всего в группах высокого риска. К этим группам можно отнести: 1) монозиготного близнеца больного СД; 2) лиц, у которых один или оба родителя больны или болели СД; 3) женщин, родивших живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, а также мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы; женщин с привычным выкидышем, многоводием или токсикозом I половины беременности. В этих случаях применять рутинные методы определения сахара в крови следует систематически, а пробу с нагрузкой глюкозой — не реже 1 раза в год.
Своевременное выявление больных способствует проведению адекватной и эффективной терапии, сохранению трудоспособности, снижению смертности от осложнений СД. Именно повышенная инвалиди- зация и преждевременная смерть, обусловленные СД и его осложнениями, заставляют совершенствовать старые и искать новые формы медико-социальной реабилитации семей, отягощенных по этой болезни. В настоящее время выделяют первичную, вторичную и иногда третичную профилактику СД.
Первичная профилактика заключается в предупреждении развития болезни либо на популяционном уровне путем изменения образа жизни и условий окружающей среды, способствующих возникновению диабета различных типов, либо у отдельных лиц или в группах с высоким риском развития СД в будущем. При ИЗСД первичная профилактика основана на HLA-типировании родственников больных, что дает возможность определить, кто из них предрасположен к развитию этой патологии. У родственников, имеющих одинаковые с больным гап- лотипы HLA, необходимо проводить систематический контроль углеводного обмена. В целях первичной профилактики некоторые исследователи предлагают использовать вакцинацию против цитотропных вирусов. Такой подход разрабатывается в Финляндии, но его эффективность оценивать еще рано. Участие в патогенезе ИЗСД не только вирусов, но и различных химических соединений, таких как нитрозамины и роден- тициды, диктует необходимость контроля за их содержанием в пищевых продуктах.
Неразрешенной до настоящего времени проблемой первичной профилактики ИНСД является отсутствие его надежных генетических маркеров. Устранение влияния факторов окружающей среды, нередко реализующих генетическую предрасположенность к развитию ИНСД, является основным подходом к профилактике этой патологии среди лиц из группы высокого риска. Эти мероприятия включают в себя пропаганду рационального питания, физической активности, гигиены кожи, по профилактике инфекций, формированию здорового образа жизни. Лица, относящиеся к группе риска развития СД, должны быть информированы о важности контроля за массой тела, исключения диабетогенных лекарственных средств и т. д.
Основными целями вторичной профилактики СД являются: 1) предотвращение рецидивов диабета у больных в стадии ремиссии; 2) улучшение состояния больных, имеющих необратимые изменения. Адекватная терапия СД позволяет сохранить жизнь больным и облегчить симптомы заболевания, обеспечить возможность вести более или менее нормальную социальную жизнь, предотвратить развитие осложнений.
Третичная профилактика — это профилактика развития осложнений. Ее эффективность зависит от своевременности регулярного обследования больных диабетом. Причем это обследование должно быть специально ориентировано на активное выявление нарушений в органах и тканях, «подверженных» риску развития осложнений. В связи с этим целесообразны систематические обследования больных СД окулистом, невропатологом, нефрологом и терапевтом. Периодичность такого обследования — не менее 2 раз в год.
Большая роль на всех этапах профилактики СД должна отводиться обучению больных навыкам самоконтроля собственного заболевания, что представляет собой трудную задачу, решение которой зависит от принадлежности к этнической группе, возраста, пола, социально-экономического положения. Больные, которые отрицают наличие у них заболевания или не хотят примириться с ним, будут испытывать затруднения при обучении и выполнении назначаемых им лечебных процедур.
Разработка новых форм медико-генетической профилактики и методов медико-сациальной реабилитации семей, отягощенных по СД, позволит существенно снизить заболеваемость или на долгие годы отсрочить и даже предотвратить развитие болезни.
Генетические синдромы, сопровождающиеся НТГ или резистентностью к инсулину
- Синдром Альстрема
- Атаксия-телеангиэктазия
- Синдром Коккейна
- Муковисцидоз
- Анемия Фанкони
- Атаксия Фридрейха
- Дефицит Г-6-ФДГ
- Гликогеноз I типа
- Подагра
- Гемохроматоз
- Хорея Гентингтона
- Прогерия Хатчинсона — Гилфорда
- Синдром гиперлипидемии, диабета, гипогонадизма и низкорослости
- Гиперлипопротеидемия III, IV и V типа
- Изолированный дефицит СТГ
- Синдром Лоуренса — Муна — Бидля
- Липоатрофический диабет
- Мышечная дистрофия
- Миотоническая дистрофия
- Атрофия зрительного нерва и диабет
- Атрофия зрительных нервов, сахарный диабет, несахарный диабет
- Гиперплазия эпифиза и диабет
- Острая интермиттирующая порфирия
- Феохромоцитома
- Синдром Прадера — Вилли
- Синдром Рефсума
- Пигментный ретинит, нейропатия, атаксия, диабет
- Синдром (дистрофия) Ротмунда
- Синдром Шмидта
- Синдром Вернера
- Наследственный рецидивирующий панкреатит
- Фотомиоклонус, диабет, нефропатия, глухота, дисфункция мозга
- Внутриглазная гипертензия, вызванная дексаметазоном
Хромосомные
- Синдром Дауна
- Синдром Клайнфелтера
- Синдром Тернера