Основным вопросом, возникающим перед врачом при его встрече с больным, является постановка диагноза — краткого медицинского заключения о сущности заболевания и состояния больного. Постановка диагноза — самая трудная и сложная задача в области клинической медицины, ибо и лечение, и прогноз, и профилактика зависят от диагноза. Разновидностей клинических диагнозов существует много, они могут формироваться по методу построения, по времени выявления, по степени обоснованности. В практической медицине чаще всего используются только три вида диагноза: предварительный, основной (клинический) и окончательный, которые отражают определенные этапы диагностики.

Диагностике студенты начинают обучаться уже в первые годы своего пребывания в медицинском институте, когда знакомятся с семиологией, с принципами диагностики, как специфической формы познания. Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики, следование которым составляет обязательное условие правильности мышления. Отдельной врачебной логики не существует и когда мы говорим о ней, то прежде всего имеем в виду формальную и диалектическую логику. Логическая деятельность врача-диагноста осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция и дедукция, анализ и синтез, создание идей и гипотез. Чаще других в диагностике используются индуктивный метод, метод аналогии. Если при использовании индуктивного метода построения диагноза врач движется от простого к сложному, то в случаях аналогии он стремится узнать и вспомнить то, что ему уже известно, что встречалось ранее, проводит сравнение сходства и отличия симптомов у наблюдавшихся больных с симптомами известных болезней.

Первая фаза диагностической работы — анализ, последующая — синтез. Врач, лишенный синтетического мышления, не может быть хорошим диагностом.

Диагностический процес условно можно разделить на следующие три периода: а) выявление всех симптомов заболевания — период сбора сведений, б) осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их по степени важности и характе- ности — период анализа и дифференциации, в) формулирование диагноза заболевания — период интеграции и синтеза (В. А. По- стовит, 1989).

Различают «диагноз болезни» и «диагноз больного». «Диагноз болезни» — это обозначение болезни по принятой классификации болезней, а «диагноз больного» — это диагноз болезни у конкретного больного с учетом всех его индивидуальных особенностей. Несмотря на то, то современный диагноз на любой стадии своего развития подвергается индивидуализации, мы к сожалению, навязчиво на всех уровнях не устаем повторять утверждение о том, что нужно лечить не болезнь, а больного, хотя это утверждение и грешит явной неточностью: мы все же лечим не больного, а болезнь, но у конкретного больного. Итак, формулирование диагноза начинается с логического обобщения, осмысливания симптомов болезни, определения их взаимосвязи — это первая опорная часть диагноза.

Гносеологическая специфика диагностики такова, что логика врачебного диагноза не исчерпывается формальной и диалектической логикой. Чтобы быть хорошим диагностом, кроме знаний семиотики и умения логически мыслить, нужно обладать еще и достаточным практическим опытом. Личный опыт имеет большое значение уля успешной деятельности в любой области, но в клинической медицине, где и до настоящего времени много эмпиризма, он играет подчас ведущую роль. Эмпиризм (опыт) накапливался в медицине веками. Врачебный опыт — это обобщение наблюдаемого в практике и последующее закрепление его в сознании как закономерностей изученных ранее, так и тех эмпирических зависимостей, которые обычно теорией не охватываются. При всей ограниченности эмпиризма недооценивать значение опыта в клинической медицине, где возможности познания еще далеки от совершенства, нельзя. Эмпирическое обобщение может долго существовать, не поддаваясь никаким гипотетическим объяснениям, но являться существенным для понимания явлений природы. По-видимому, наука никогда не сможет полностью поглотить клинический эмпиризм, а врач имеет перед собой огромную область эмпирических наблюдений, далеко превышающих достижения точного знания. В клинической практике врач часто встречается не только с бесспорными фактами, но и с трудно объяснимыми явлениями. Естественно, что для приобретения опыта требуются годы упорного труда, поэтому хорошими диагностами становятся уже в зрелом и пожилом возрасте.

Сила врача не только в логике и в умении получать количественные выражения тех или иных параметров, но и в его способности оперировать качественными категориями, без которых нельзя понять личность больного, а это достигается контактом с больным и приходит с опытом. Отрывать познание закономерностей внешнего мира от познания внутреннего мира в клинической медицине недопустимо. В диагностике участвует как чувственное, так и логическое познание и только опыт дает возможность всесторонне оценить состояние больного и сущность болезни. В клинической медицине и особенно в диагностике многое рождается благодаря неповторимому опыту врача, его умению видеть «образ болезни». Целостность организма может быть понята лишь через опыт, через чувство, а не посредством математических или химических формул, хотя отказываться от достижений техники было бы нелепо. Однако машины, инструменты, какими совершенными они не были бы, не дадут возможности понять больного, его внутренний мир, распознать внутреннюю картину болезни. Медицинская техника оказывает огромную помощь в диагностике, но окончательный диагноз формулирует врач. При всех технических успехах врач должен оставаться врачом, личность больного, его душевный мир вычислительной машине безразличны. Контакт с больным способен превратить в лекарство и то, что науке еще неизвестно. Для установления подлинного взаимоотношения между врачом и больным уровень культуры врача должен быть выше среднего уровня культурного человека. Основа квалифицированного врача — это опыт и умение применить знания, а не просто сохранить в памяти заученное. (В. А. Постовит, 1991). Итак, второй опорной частью диагноза является опыт врача, его осознанный клинический опыт.

Наша психическая деятельность протекает в двух видах: сознательной и подсознательной. В прошлом совершенно непрамерно все психические явления сводились только к сознательному мышлению. Одним из проявлений подсознательной деятельности является интуиция (созерцание, пристальное всматривание) — способность открывать истину, как бы минуя логическое умозаключение, «следствие того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности. Интуиция — наш неосознанный опыт. Интуитивному «озарению» всегда предшествует длительная мыслительная работа в определенном направлении. Интуитивное решение невозможно без предварительного большого сознательного труда, наблюдательности, активной практической деятельности. С точки зрения диалектического материализма интуиция — это непосредственное знание, одна из форм мышления, она возможна и закономерна, если основывается на предшествующих знаниях и опыте. Интуиция — один из вспомогательных приемов познания и способность к интуитивному мышлению во многом определяет склонность и к врачебной деятельности. Интуиция приходит с годами упорного и добросовестного труда и ее развитие не поддается искусственному форсированию. Диагностика — это творческий процесс, в котором участвуют сознательное и подсознательное мышление, в котором интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя однако достаточно критического отношения к себе и проверки на практике. Итак, третьей опорной частью диагноза является интуитивное мышление (В. А. Постовит, 1985, 1989; В. А. Постовит, Н. В. Постовит, 1991).

Хотя отдельной врачебной логики не существует, однако клиническое мышление, используемое в диагностическом процессе, имеет свои специфические особенности, обусловленные в первую очередь тем, что больной является одновременно и объектом, и субъектом. Клиническое мышление основывается не только на знании, на формальной и диалектической логике, но и на эмпирических закономерностях, приобретенных опытом, а также на интуиции.

.Если вообще мышление — это способность человека рассуждать, то есть, отражать объективную действительность в представлениях, суждениях, понятиях, то клиническое мышление — это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного.

Если мышление у математика это чаще всего цепь последовательных логичных умозаключений, то у клинициста, кроме того, еще и личный опыт, знание эмпирических закономерностей, не охватываемых логикой. Математики и клиницисты как бы размышляют на разных языках, ведь с помощью логики можно .доказать многое, но истина не только то, что доказуемо, и врачу подчас, основываясь на опыте, приходится вступать даже в противоречие с современными якобы научными положениями, противопоставлять результаты формально-логического мышления эмпирическим закономерностям, выработанным практикой, но еще не осознанных наукой, поэтому утверждение И. Канта о том, что в каждой дисциплине столько науки, сколько в ней математики, применительно к клинической медицине, содержащей так много эмпиризма, может быть признано справедливым лишь отчасти, в определенной степени. В работе клинициста много не только рационального, но и эмоционального, поэтому клиническая медицина является одновременно наукой, искусством и ремеслом. Еще в древние времена возникла дискуссия о том, является ли клиническая медицина наукой, ремеслом или искусством. Оснований для споров по этому вопросу было вполне достаточно. Так, например, в ряде случаев врач, хорошо знающий симптомы какого-нибудь заболевания, не может его однако диагностировать у конкретного больного, и, наоборот, другой, не бог весть как подготовленный теоретически врач, оказывается хорошим диагностом. Не случайно В. Ф. Чиж (1913) указывал, что практическая медицина является оригинальной формой человеческого духа и правы те, которые считают ее наукой, также как и те, которые считают ее искусством и даже ремеслом. По мнению В. Ф. Чижа, в части диагностики медицина является наукой, но в части, где дается характеристика больного человека—она переходит в область искусства, но поскольку мы лечим болезни, а не больных мы являемся ремесленниками и медицина до известной степени является ремеслом. Весьма примечательны на этот счет и суждения одного из основоположников отечественной клиники М. Я. Мудрова: «Врачебная наука, терапия учит основательному лечению самой болезни, врачебное искусство, практика и клиника учит лечению собственно самого больного» (1949, с. 21). Близки к мнению М. Я. Мудрова и высказывания И. Е. Дядьковского: «Некоторые авторы называют медицину знанием, а некоторые искусством, что кажется правильнее. Под знанием (scientia) должно разуметь предварительные науки медицины, как суть: анатомия, физиология, химия и натуральная история ... Под искусством же (ars medica) должно разуметь самое употребление у места правил и законов, исчерпаемых нами из сказанных наук». И далее: «...совершенство медицины зависит от знания и искусства, ибо, как нам известно, первое основывается на познании окружающей нас природы и свойств человека, а второе употребляет в свою пользу познанные законы о натуре вещей и человека, составляя из них правила, необходимые при лечении болезней» (1954, с. 293).

С. П. Боткин (1950, т. 2, с. 14—15) впервые сформулировал физиологическое, функциональное направление в клинике и стремился как можно шире и глубже внедрять научные методы в практическую медицину. Он считал, что клиническая медицина является в первую очередь наукой. Ему принадлежит следующее высказывание: «Лечить больного, облегчать его страдания и, наконец, предупредить болезнь — требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это — то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве; с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за исключением твердых научных основ. Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки» (с. 14—15). Английский ученый Уэлш утверждал, что «если медицина является наукой, то она должна быть также и искусством, так как они как разумное мышление и эксперимент по своей природе не могут быть отделены друг от друга... Ни в какой другой области научного наблюдения наличие этого комплекса — мышления и чувства — не является столь очевидным, как в области клинической медицины» (цит. А. И. Нестеров, 1966, с. 87). По мнению А. И. Нестерова (1966), диагностика — это одновременно искусство и мастерство, поскольку в диагностическом процессе сигналы и опыт чувственного восприятия— осмотр, перкуссия, аускультация, сигналы органов зрения, слуха, обоняния постоянно объединяются с результатами целеустремленного расспроса больного, изучения этиологии, патогенеза и клиники болезни под эгидой клинического мышления врача.

Заметим, что под ремеслом в общепринятом смысле понимается профессиональное занятие, характеризующееся применением простых орудий труда и решающим значением личного мастерства ремесленника. Ремесло в деятельности врача чрезвычайно важно и не следует в это понятие вкладывать насмешливый, презрительный смысл. Художник В. Серов различал мастерство-ремесло и мастерство-волшебство. В первом случае на первый план выступает совершенная техника, во втором — творчество, которого нельзя достигнуть, прибегая лишь к техническим приемам и навыкам. Ремесло, как высокое профессиональное мастерство и творчество, имел в виду П. И. Чайковский, когда писал: «С тех пор, как я начал писать, я поставил себе задачей быть в своем деле тем, что были в этом деле величайшие музыкальные мастера — Моцарт, Бетховен, Шуберт, то есть не то, чтобы стать столь же великим, как они, а быть также, как они, сочинителем на манер сапожников, а не на манер бар, каковым был у нас Глинка, гения коего, впрочем-, я не думаю отрицать. Моцарт, Бетховен, Шуберт, Мендельсон, Шуман сочиняли свои бессмертные творения совершенно так, как сапожник шьет сапоги, то есть изо дня в день и, по большей части, по заказу» (цит. по Рейнберг, 1959, с. 52).

Советские ученые считают клиническую медицину, безусловно, наукой. Однако достижения любой науки используются на практике неодинаково, что зависит от различия в уровне знаний и мастерства, опыта и возможностей у различных специалистов. Поэтому в любой практической деятельности есть элементы искусства, сущность которых заключается в большей или меньшей способности творчески применить данные науки для получения наиболее полного эффекта. Медицина — это не только знание, но и искусство, которое постигает, к сожалению, нц каждый врач. Для выяснения патологических процессов в организме мы пользуемся данными многих наук и различных видов познавательной деятельности. Когда мы употребляем термин «искусство», то имеем в виду не только художественное творчество, но и высокий творческий уровень любого профессионального мастерства.

Действительно, пытаясь постигнуть закономерности патологического процесса, мы прибегаем к данным науки, но когда обследуем больного с помощью пальпации, перкуссии, аускультации и др. методов, то на первый план выступает ремесло, рассуждения врача, творческое построение диагноза болезни и диагноза больного требуют определенного искусства.

В клинической медицине есть все — и наука, и ремесло, и искусство, и точность науки, и неточность искусства (В. А. Поставить, 1990). В науке есть элементы искусства, а в искусстве— элементы науки. Нильс Бор говорил, что сила искусства «заключается в его способности напомнить нам о гармониях, недосягаемых для систематического анализа» (цит. А. Ф. Билибин, 1967, с. 52), а К. Э. Циолковский утверждал: «Сначала неизбежно идут мысль, фантазия, сказка. За ними шествует научный расчет» (цит. там же, с. 57). А. Эйнштейн, К- Э. Циолковский полагали, что они смогли выполнить свои работы благодаря влиянию искусства. Клиническая медицина, по-видимому всегда будет одновременно и наукой, и искусством, и ремеслом какие бы не создавались ЭВМ и другие технические средства, как бы не проникала количественная оценка во врачебное мышление. Жизнь и деятельность человека только тогда полноценна и плодотворна, когда она всесторонне гармонична: с собой, с обществом, с природой. Конфликты, в том числе и болезни, возникают при нарушении гармонии. Человек — частица природы. Врач должен быть чуток к природе, ее закономерностям, должен чувствовать ее гармонию и уметь подражать, а не противодействовать ей, понимать, что человек призван сохранять и беречь ее, чтобы избежать той катастрофы, о которой предупреждал еще Леонардо да Винчи: «На земле всегда будут происходить опустошительные войны... И смерть нередко будет уделом всех борющихся сторон. С беспредельной злобой эти дикари уничтожат множество деревьев в лесах планеты, а затем обратят свою ярость на все, что еще найдется вокруг живого, неся ему боль и разрушения, страдание и смерть. Ни на земле, ни под землей, ни под водой не останется ничего нетронутого или неповрежденного. Ветер разнесет по всему миру лишенную растительного покрова землю и присыплет ею останки существ, наполнявших когда-то жизнью разные страны» («Правда» от 4/VI1-1988 г.).

Будем надеяться, что человечество сделает все, чтобы предсказание Леонардо да Винчи не сбылось.