Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных , с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования — анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос,

б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инструментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее. Этой схеме обследования обучают в медицинских институтах и, в первую очередь, на кафедрах пропедевтики.

Субъективное обследование.

Обследование больного начинается с выслушивания его жалоб и расспроса, которые являются наиболее древними диагностическими приемами. Основоположники отечественной клинической медицины придавали большое диагностическое значение жалобам больного, его рассказу о болезни и жизни. М. Я. Мудрое впервые в России ввел плановый расспрос больных и историю болезни. Несмотря на кажущуюся простоту и общедоступность, метод расспроса труден, требует значительного умения и специальной подготовленности врача. Собирая анамнез, необходимо выявить последовательность развития тех или иных симптомов, возможное изменение их выраженности и характера по ходу развертывания патологического процесса. В первые дни заболевания жалобы могут быть мало выраженными, но усиливаться в дальнейшем. По мнению Б. С. Шкляра (1972), «..жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в его организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы» (стр. 13).

Однако нередко жалобы больных имеют чисто функциональное происхождение. В ряде случаев, вследствие повышенной эмоциональности, больные непреднамеренно искажают свои внутренние ощущения, их жалобы приобретают неадекватный, искаженный характер, имеют сугубо индивидуальную выраженность. В то же время существуют и жалобы, имеющие общий характер, но присущие определенным заболеваниям, например, боли в сердце с иррадиацией в левую руку при стенокардии и т. д. Главными жалобами считаются те, которые определяют основное заболевание, они обычно наиболее постоянны и стойки, усиливаются по мере развития заболевания. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что правильно проведенный анализ анамнеза и симптоматологии болезни есть альфа и омега врачебной деятельности, а в диагностике пилоростенозов у грудных детей анамнез имеет решающее значение. Большое значение имеет анамнез и в диагностике круглой пептической язвы желудка, язвы 12-перстной кишки у детей. М. С. Маслов считал, что в ряде заболеваний детского возраста анамнез — все, а объективное исследование — только небольшое дополнение и диагноз часто готов уже к моменту окончания собирания анамнеза. М. С. Маслов настойчиво подчеркивал, что в педиатрии диагноз должен ставиться в первую очередь на основании данных анамнеза и таких простых методов объективного обследования как осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, к сложным же методам обследования, уточняющим диагноз, следует прибегать лишь тогда, когда у врача сложилось определенное представление о болезни.

Выслушивая жалобы и расспрашивая больного, врач не должен забывать, что больной является не только объектом, но и субъектом, поэтому прежде чем приступить к детальному расспросу, следует ознакомиться с личностью больного, выяснить возраст, профессию, перенесенные ранее заболевания, образ и условия жизни и т. п., что поможет лучше понять личность больного и характер заболевания. Врач обязан всегда помнить, что больной это личность. К сожалению, студентам в институтах мало подчеркивают это положение, а к личности больного внимание должно постоянно повышаться. Недооценка личности происходит из неправильного понимания роли биологического и социального в человеке. Только в результате комплексного подхода к больному, как к личности, можно избежать крайностей как биологизма, так и вульгарного социологизма. Диапазон воздействий среды на организм человека большой, но он во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, его наследственной предрасположенности, состояния реактивности и т. д. Поскольку человек существо разумное, обладающее высшей нервной деятельностью, то расспрос больного — один из методов изучения психики, выяснения состояния высшей нервной деятельности, и сам расспрос следует отнести к категории специфических методов обследования. И. П. Павлов метод расспроса считал объективным методом изучения психической деятельности человека.

Интеллектуальное развитие больных различно, поэтому врач должен уже в процессе обследования выработать наиболее приемлемую для данного больного манеру общения. Случается, что одни врачи грубы в разговоре, другие — впадают в приторнослащавый тон («милочка», «дружочек»), третьи — прибегают к нарочито-примитивной, псевдодемократической манере разговора с больным. Бернард Шоу как-то заметил, что есть 50 способов сказать «да» или «нет», но только один способ их написать. Врач должен постоянно следить за тоном своей беседы с больным. Фальшивый тон не располагает больного к открытой беседе с врачом. Следует помнить, что больной во время расспроса в свою очередь изучает врача, стремится выяснить степень его компетентности и надежности. Поэтому, сочувственно выслушивая больного, врач должен суметь найти золотую середину общения, лежащую между строго объективной официальной манерой поведения и преувеличенной сентиментальной заботливостью. Хороший врач тот, с кем можно говорить в любом ключе: от легкой незатейливой беседы вплоть до глубокого серьезного обмена мнений. Слово «врач» происходит от старинного русского слова «врать», что значит «говорить», «разговаривать». В старину врач должен был уметь «заговаривать» болезни. В диагностике важную роль играет непосредственное впечатление, впечатление «первого взгляда».

Особенностью человеческого мышления является то, что оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики и прежде всего от эмоций, поэтому не все истины можно доказать, пользуясь только формально-логическими средствами (В. А. Постовит, 1985). Обработка информации в мозге осуществляется с помощью 2-х программ — интеллектуальной и эмоциональной. Посредством тесного психологического контакта с больным врач стремится у постели больного выяснить самое характерное, самое главное, касающееся как личности, так и самого заболевания. Философ Платон удивлялся тому, что художники, создавая хорошие произведения, не' умеют объяснить их силы, отсюда пошел миф о «пастушеском ителлекте» художников. В действительности же, по-видимому, речь идет о гармонии в искусстве, недоступной еще систематическому анализу.

Расспрос — это трудный и сложный метод обследования, для овладения которым нужно много и разносторонне работать над собой. К сожалению, часть выпускников наших медицинских вузов не умеют заинтересованно и внимательно выслушать больных. Важно выслушать больного с помощью стетоскопа, но еще важнее суметь его просто выслушать, успокоить. Причина такого

неумения кроется в слабой еще практической подготовленности молодых врачей, в недостаточной практике их общения с больными в студенческие годы. Психоневролог М. Кабанов сетовал о том, что за 6 лет учебы студенты медицинских вузов изучают человеческий организм 8000 учебных часов, а человеческую душу (психологию)—всего около 40 часов («Правда» от 28-V-1988 г.).

В настоящее время в связи с технизацией диагностического процесса и лечения, все больше утрачивается принцип индивидуального подхода к больному. Временами врач начинает забывать, что больной личность, недооценивает психологию больного, а ведь лечить —это в значительной степени суметь управлять личностью пациента. Поэтому в институте следует максимально привить будущему врачу целостно-личностное направление медицины, культивируемое еще со времен Гиппократа.

Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным. Анамнез может быть достаточно полным тогда, когда между врачом и больным устанавливается полный психологический контакт. Различным врачам больные могут по-разному рассказывать о своем заболевании. Так, например, женщины нередко по-разному рассказывают о себе и о болезни в зависимости от того врач женщина или мужчина. Чем опытнее врач, тем больше данных он получает при расспросе больного.

Жалобы больного играют ведущую роль в формировании диагностического направления мышления врача. Именно от жалоб больного зависит первичная диагностическая «сортировка». Больной излагает в первую очередь те жалобы, которые привлекли его внимание и кажутся ему главными, что однако далеко не всегда так и, кроме того, многие симптомы ускользают от внимания больного или даже неизвестны ему. Поэтому выяснение жалоб не должно сводиться к их пассивному выслушиванию, врач обязан активно расспрашивать больного и, таким образом, этот процесс обследования состоит, как мы уже упоминали, из двух частей: пассивно-естественного рассказа больного и активно-умелого, профессионального расспроса врача. Напомним, что еще С. П. Боткин указывал, что собирание фактов должно производиться с определенной руководящей идеей.

Проводя активное выяснение жалоб больного, врач должен стремиться сохранить полную объективность и ни в коем случае не ставить вопросы больному, в формулировке которых заранее подсказывается уже определенный ответ. К постановке таких вопросов нередко прибегают врачи, склонные к предвзятому диагнозу и стремящиеся искусственно подвести факты под заранее придуманный ими диагноз. В этих случаях проявляется нездоровое стремление врача блеснуть перед больным или окружающими своей якобы прозорливостью. Встречаются и легко внушаемые больные, добивающиеся расположения врача и угодливо поддакивающие ему. Диагноз не должен быть предвзятым.

В 50-е годы в Киевском медицинском институте работал уже немолодой, опытный доцент терапевт, склонный к некоторому хвастовству. Однажды, осматривая вместе со студентами 6 курса больную, почтенного возраста украинскую крестьянку, и не найдя на коже живота «полос беременных», он не без бахвальства заявил студентам, что у больной нет детей и попросил ее подтвердить это. Больная подтвердила, но после некоторой паузы, во время которой доцент победоносно оглядывал студентов добавила: «Було три сына та все трое повбывани на вийни». Получился конфуз, о котором узнали многие.

После выяснения жалоб больного приступают к наиболее важной части — расспросу, анамнезу. Анамнез — это воспоминание больного, его рассказ о начале и развитии заболевания в собственном понимании больного. Это «анамнез болезни». Но есть еще и «анамнез жизни» -— это рассказ больного о его жизни, о перенесенных заболеваниях.

Г. А. Рейнберг (1951) выделял еще «забытый анамнез» — активное выявление в памяти больного давно прошедших и уже забытых событий и так называемый «потерянный анамнез» — выявление в прошлой жизни больного таких событий, о которых он и сам не знает по существу. В качестве примера «потерянного анамнеза» Г. А. Рейнберг описывает больного, у которого был обнаружен висцеральный сифилис на основании имевшихся косвенных признаков — незаживающего перелома ног, причем больной о своем заболевании сифилисом не знал. Однако предложения Г. А. Рейнберга не получили распространения. «Забытый анамнез» — это по существу анамнез жизни, а выделение «потерянного анамнеза»—довольно искусственно.

Значение анамнеза в диагностике трудно переоценить, хотя при различных заболеваниях и ие равноценно. Как указывает Г. А. Рейнберг (1951), в конце XIX —начале XX века происходил спор между терапевтами Москвы и Петербурга: московская школа главное значение в постановке диагноза придавала анамнезу, петербургская — объективному обследованию. Жизнь показала, что только умелое сочетание данных субъективного и объективного обследования позволяет наиболее полно распознать заболевание. Опытные врачи знают, что хороший анамнез— это половина диагноза, особенно если больной достаточно полно и точно передал симптомы и они специфичны, а врач имеет дело с заболеванием, в клинической картине которого преобладают субъективные симптомы.

Сбор анамнеза, как указывалось ранее, состоит из непринужденного рассказа больного о начале и развитии болезни и направленного расспроса врача, во время которого он оценивает существенное и несущественное в рассказе, одновременно наблюдая за нервно-психическим состоянием больного. То есть, подчеркнем еще раз, что расспрос это не пассивный процесс ме-

ханического прослушивания и записывания сведений о больном, а планомерный, организуемый врачом процесс.

Методика сбора анамнеза была в совершенстве разработана в московских клиниках основоположников отечественной терапии Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова. Г. А. Захарьин постоянно подчеркивал необходимость придерживаться строгой схемы обследования больных и в своих клинических лекциях (1909) указывал: «Начинающий врач, если он не усвоил себе метода ... расспрашивает как попало ... увлекается первым впечатлением ... надеется быстро решить дело, предложив больному несколько относящихся сюда вопросов, но не исчерпав расспросом состояние всего организма ... единственно верный хотя и более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного однажды принятого порядка в исследовании» (с. 7). Г. А. Захарьин довел метод анамнеза до виртуозности, объективным же симптомам уделял несколько меньше внимания. По его мнению, анамнез позволяет получить более верное представление о заболевании, чем известные физические способы исследования.

Существуют различные схемы анамнеза, которым обучают в медицинских институтах, но каких бы схем ни придерживался врач, нужно, чтобы они обеспечивали достаточную полноту обследования больных и не позволяли упустить что-либо важное для диагноза. Поэтому при сборе анамнеза нельзя отступать от плана расспроса, умение слышать больного не простое пожелание— ведь мы иногда слушаем, но не слышим, смотрим, но не видим. Последовательный расспрос дает огромное количество сведений, часто заменяющих сложные диагностические исследования, и подчас определяет диагноз. Р. Хегглин (1965) считает, что на основании данных анамнеза диагноз устанавливается более, чем в 50% случаев, по данным физикального обследования— у 30%, а по лабораторным данным — у 20% больных. В. X. Василенко (1985) указывал, что почти в половине случаев анамнез позволяет правильно поставить диагноз. Известный английский кардиолог П. Д. Уайт (1960) говорил, что если врач не может собрать хороший анамнез, а больной не может его хорошо рассказать, то оба они находятся в опасности: первый — от назначения, второй — от применения неудачного лечения. П. Д. Уайт (1960) подчеркивал, что анамнез больного часто содержит много ключей к разрешению вопросов диагноза и лечения, но нередко именно этой частью обследования больного более всего пренебрегают врачи. Поспешность и отсутствие систематического опроса являются обычно причинами такого пренебрежения. Сбор анамнеза требует больше времени, чем другие виды обследования, но врач не должен экономить время на анамнезе.

Принятый порядок обследования больного, когда раньше проводится расспрос, а затем уже объективное обследование

нельзя однако абсолютировать, ибо нередко по мере обнаружения тех или иных симптомов возникает потребность возвращаться к анамнезу, уточняя или дополняя его различные стороны, рассматривая и оценивая их с новых позиций. По мнению

Н. В. Эльштейна (1983), главными ошибками у терапевтов при сборе анамнеза являются следующие: а) недооценка характерных жалоб, отсутствие стремления выяснить взаимосвязь симптомов, время, периодичность их появления, б) недооценка разницы между началом заболевания и началом его обострения, в) недооценка эпидемиологического, «фармако-аллергологиче- ского» анамнезов, г) недооценка бытовых условий, семейных взаимоотношений, сексуальной жизни. Метод расспроса следует рассматривать как строго объективный и научный метод обследования больного, с помощью которого, а также выяснения характера жалоб больных, врач составляет первоначальное представление о картине заболевания в целом, формируя предварительный диагноз.

Объективное обследование.

Диагностическими приемами великих клиницистов прошлого, наряду с расспросом, наблюдением, являлись и такие простейшие физикальные методы, как пальпация, перкуссия, аускультация. Гиппократ указывал, что суждения о заболевании возникают посредством взгляда, осязания, слуха, обоняния и вкуса. Гиппократу принадлежит и первая попытка аускультации больных. Физикальные методы обследования больных сохранили свое значение и в настоящее время, несмотря на то, что они уже исчерпали свои возможности в отношении установления новых научных фактов. Развитие науки и медицинской техники дало возможность простые физикальные методы обследования усилить и дополнить новыми инструментами и приборами, что значительно повысило уровень диагностикй.

Но и сейчас главным методом диагностики является клинический метод, сущность которого заключается в непосредственном осбледовании больного с помощью органов чувств врача и некоторых простейших приборов, увеличивающих разрешающую способность органов чувств. Клинический метод включает анализ жалоб больного, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, наблюдение в динамике болезни.

Нельзя серьезно говорить о диагностике, если врач недостаточно владеет методами обследования и не уверен в достоверности своего обследования. Если врач не владеет клиническим методом, то он не может считаться практическим врачом. Врач, подобно музыканту, должен в совершенстве владеть техникой обследования больного.

Овладеть клиническим методом обследования больного не так просто, как это кажется на первый взгляд — для этого требуется большой труд и годы. Хотя физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и относят к простейшим методам, но термин «Простейшие методы» надо понимать с учетом того, что эти методы одновременно простые и сложные: простые — потому, что не требуют сложной аппаратуры, но сложные —ибо овладение ими требует длительной и серьезной тренировки. Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз. Первым условием эффективного применения клинических методов исследования является технически правильное владение ими, вторым — строго объективное применение их и третье — полнота обследования больного «с головы до пят» даже тогда, когда диагноз якобы ясен с первого взгляда. Даже молодой и малоопытный врач добросовестно, без спешки, обследовавший больного, знает его лучше, чем наспех посмотревший его более опытный специалист.

Начиная обследование больного, врач должен избежать предвзятости мнения о диагнозе, поэтому раньше проводится само обследование, а затем уже ознакомление со справками, выписками и заключениями других лечебных учреждений. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что в основном диагноз должен ставиться на основании данных анамнеза и простых методов обследования осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Основываясь на своем многолетнем практическом опыте, мы считаем, что после обследования больного с помощью клинического метода уже можно ставить предположительный, а в ряде случаев и обоснованный диагноз. Если клинический метод не дает возможности поставить диагноз, то прибегают к дополнительным и более сложным методам обследования. При клиническом обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину.

Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия — на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков. Недаром выдающийся педиатр Н. Ф. Филатов иногда подолгу безмолвно просиживал у постели ребенка, наблюдая его. Второе место по достоверности, после симптомов, обнаруживаемых зрительно, занимают симптомы, выявляемые методом пальпации с помощью осязания, особенно при обследовании лимфатического и опорнодвигательного аппарата, пульса, органов брюшной полости и др. Следует заметить, что осязательные способности пальцев рук у различных врачей не одинаковы, что зависит как от врожденных особенностей, так и от приобретенного опыта. Много сделали для совершенствования метода пальпации выдающиеся Отечественные клиницисты В. П. Образцов, Н. Д. Стра- жеско и др. Данные перкуссии и аускультации, основанные на слуховых восприятиях, обладают лишь относительной точностью, так как многие звуки мы не воспринимаем. Недаром в народе говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, и, наверное, эта поговорка не звучит нигде так реалистично, как в области практической медицины. Ухо человека различает звуки от 16 до 20 000 колебаний в 1 с, но максимальной чувствительностью оно обладает к звукам с диапазоном колебаний от 1000 до 3000, чувствительность же к звукам с диапазоном колебаний до 1000 и свыше 3000 — резко уменьшается и чем выше звук, тем он хуже воспринимается. Способность различать высоту и продолжительность звука очень варьирует индивидуально, что зависит от возраста людей, степени их тренированности, утомления, развития органов слуха, поэтому перкуссия и аускультация часто открывают лишь симптомы вероятные, имеющие относительное значение, в силу чего к ним нужно подходить осторожнее, чем к симптомам, полученным с помощью осмотра или пальпации.

Органы чувств человека не настолько совершенны, чтобы с их помощью можно было обнаружить проявления всех патологических процессов, поэтому при динамическом наблюдении за больным необходимо проводить повторные исследования.

Состояние многих органов и систем больного не поддается непосредственному исследованию, поэтому клиническая медицина постоянно стремится преодолеть ограниченность н относительность чувственных восприятий. Врачебное восприятие зависит также и от целей обследования, а именно: специалист, благодаря своему опыту и навыку, закрепленным в сознательной и подсознательной сферах, может видеть то, что не замечают другие. Но можно смотреть и не понимать, ощущать и не воспринимать — только думающие глаза способны видеть. Без ощущений невозможно никакое познание. Французский клиницист Труссо призывал постоянно наблюдать больных и запоминать образы, заболеваний.

Первоочередная задача объективного обследования — выявить главный комплекс данных, определяющих основное заболевание, поражение той или иной системы. В. И. Ленин так определил роль ощущения как первого отражения объективной реальности в сознании человека: «Ощущение есть субъективный образ объективного мира» (Поли. собр. соч. т. 18, с. 120) Однако владеть только техникой обследования больного недостаточно, нужно стремиться познать патогенез каждого симптома, понять связь между симптомами ибо ощущение это только первая ступень познания, в дальнейшем же содержание ощущений с помощью мышления должно преобразоваться в понятия, категории, законы и т. д. Если ощущения не подвергнутся соответствующей обработке мышления, то они могут привести к ошибочным суждениям в диагностике. Если с помощью клинического метода не удается поставить диагноз или он нуждается в уточнении, то прибегают к лабораторным и инструментальным методам обследования, в частности к биохимическим, серологическим, рентгенологическим, ЭКГ и ЭЭГ-исследова- ниям, функциональным (спирометрия, динамометрия и т. д.) и другим методам исследования, а также к последующему наблюдению за больным.

Широкое внедрение в клиническую практику различных инструментальных и лабораторных методов исследования, значительно повысив эффективность диагностики, одновременно увеличило и возможность побочных влияний на организм больного. В связи с этим возникла необходимость выработки и определенных критериев полезности и безопасности диагностических методов. Исследования должны быть безопасными, доступными, экономичными, достоверными и точными, должны отличаться стабильностью и однозначностью получаемых результатов с минимальным числом отклонений. Чем меньше число ошибочных результатов, тем выше специфичность методики исследования. Обследование больного должно быть целенаправленным, организованным, а не стихийным, для чего врачу необходимо иметь определенную схему обследования и предположение о сущности заболевания. Говоря о направленности диагностического обследования, следует выделить два пути: первый — заключается в движении врачебной мысли от изучения симптома к диагнозу, второй — называемый методическим или синтетическим, заключается во всестороннем обследовании больного «с головы до пят», с полным учетом данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования, независимо от выраженности и характера симптомов. Второй путь более трудоемкий, к нему прибегают даже тогда, когда диагноз кажется ясным «с первого взгляда». Этому способу обследования больных обычно обучают в медицинских институтах. Современное состояние науки позволяет изучать функционально-структурное состояние человека на следующих уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном, социальном, экологическом. Следует иметь в виду, что необнаружение патологических изме-

3 Зак. 410

нений в организме является таким же объективным фактом, как и выявление определенных симптомов. ' •

Определенная направленность должна существовать; и при проведении лабораторных исследований. Не следует назначать слишком много лабораторных анализов, а если они , к тому же дают не очень четкие результаты, то не только не проясняют диагноз, а даже запутывают его. Лаборанты, эндоскописты, рентгенологи также могут ошибаться. И все же множество анализов и инструментальных исследований более полезно, чем опасно, если их проводить правильно, в соответствии с показаниями и не инвазионными способами.

В то же время становятся порочными и бесплодными многочисленные исследования, назначающиеся или трактующиеся неправильно, бессистемно, при недостаточном понимании их клинического значения и при ошибочной оценке полученных результатов, слабой возможности связать обнаруженные результаты, переоценке одних и недооценке других исследований. Приведем пример. Как-то в нашу клинику вирусного гепатита в течение одной недели начали поступать из лаборатории тревожные заключения об очень низких цифрах у ряда больных про- тромбинового индекса, что находилось в явном противоречии с общим состоянием и другими биохимическими показателями у большинства из них. Выяснилось, что лаборантка допускала грубую техническую ошибку при исследовании крови. А ведь резко сниженный протромбиновый индекс у таких больных является одним из грозных показателей печеночной недостаточности, требующим применения срочных и особых терапевтических мероприятий. К данным лабораторных исследований нужно относиться трезво и критически, не следует переоценивать лабораторные и инструментальные данные в обследовании больных. Если после обследования больных и с помощью лабораторных и инструментальных методов не удается поставить диагноз, то прибегают (если позволяет состояние больного) к последующему наблюдению. Последующее наблюдение за развитием патологического процесса, особенно при инфекционных заболеваниях, отличающихся циклическим течением (за исключением сепсиса), нередко дает возможность прийти к правильному диагностическому заключению. О последующем наблюдении, как методе диагностики, знал уже Авиценна и широко рекомендовал его к внедрению в практику: «Если болезнь определить затруднительно, то не вмешивайся и не торопись. Поистине, или существо (человека) возьмет верх над болезнью, или же болезнь определится!» (цит. по Василенко В. X., 1985,

с. 245—246). И. П. Павлов постоянно требовал «наблюдать и наблюдать!». Умение наблюдать следует воспитывать в себе со школьной скамьи, развивать остроту зрения, что особенно .важно в диагностическом процессе. Выдающиеся клиницисты прошлого отличались способностью к наблюдению. Умение наблюдать требует большого терпения, сосредоточенности, неторопливости, что обычно приходит с опытом.

Мой учитель, известный профессор-инфекционист Борис Яковлевич Падалка, обладал завидной терпеливостью и тщательностью при исследовании больных и настойчиво прививал эти качества своим сотрудникам и ученикам. Он не уставал выслушивать жалобы больных, их рассказы о своей болезни, нередко сбивчивые, отрывочные, а порой и нелепые, бессвязные. Мы, сотрудники, участвовавшие в обходах, иногда очень уставали физически и подчас втихомолку поругивали профессора за его, как нам казалось, мелочную дотошность. Но со временем мы убедились в полезности такого тщательного обследования больных, когда выяснение малозаметных фактов и симптомов помогало правильно поставить диагноз. Борис Яковлевич, независимо от тяжести больного и характера его заболевания, всегда подробно обследовал больного, делал это не спеша и строго последовательно, систематично исследуя состояние всех органов и систем больного.

В 1957 году, находясь в командировке, в городе У., я был приглашен на консультацию к высоколихорадящему больному средних лет с неясным диагнозом. Среди наблюдавших в больнице больного были и опытные диагносты, поэтому я решил осматривать больного, подобно своему учителю — как можно тщательнее и обстоятельно. И вот, в присутствии нескольких местных специалистов, мало веривших в мою удачу, я начал не спеша и строго последовательно и методично обследовать больного. Обследовав сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему, мне не удалось «зацепиться» за что-либо, объясняющее состояние больного, но когда дошла очередь до органов дыхания, то при перкуссии удалось выявить наличие жидкости в плевральной полости и диагностировать экссудативный плеврит. В дальнейшем диагноз полностью подтвердился, больной поправился. Диагноз оказался совсем не трудным и был просмотрен местными врачами не по незнанию, а по невнимательности. Оказалось, что в последние два дня до моего осмотра, больной не обследовался лечащим врачом, а за этот срок и произошло основное накопление жидкости в плевральной полости. В диагностике лучше честно и мужественно признаться в своем незнании и заявить «не знаю», чем говорить неправду, придумывая фальшивые диагнозы и причиняя вред больному, дискредитируя при этом врачебное звание.

Следует заметить, что определенной стадии заболевания соответствуют и наиболее характерные клинические симптомы и наиболее адекватные лабораторные исследования. Так, например, при брюшном тифе гемокультуру легче выделить на 1-й неделе болезни, тогда как реакция агглютинации Видаля дает положительные результаты лишь с начала 2-й недели, когда в крови накапливаются специфические агглютинины. Используя в диагностике технические новшества, нельзя однако впадать в голый техницизм, памятуя, что технизация диагноза не заменяет непосредственного клинического изучения больного, а лишь помогает ему. М. С. Маслов (1948) подчеркивал условность функциональных, биохимических и инструментальных методов исследования, предостерегал об опасности фетишизиро вания цифр.

Приступая к обследованию больного, врач должен помнить о том впечатлении, которое он производит на него уже при первой встрече, поэтому нельзя обследовать больного в присутствии посторонних. В комнате, где проводится обследование, должны находиться только двое: врач и больной, а если больной ребенок, то только его близкие — в сущности в этом и заключается основной смысл «врачебного кабинета». Если первая встреча врача и больного пройдет неудачно, то должный психологический контакт между ними может и не возникнуть, а ведь во время этой встречи врач должен познакомиться с больным как с личностью, произвести на него благоприятное впечатление, завоевать его доверие. Больной должен почувствовать во враче своего истинного друга, открыться ему, понять необходимость быть откровенным с ним, в свою очередь, врач должен уметь внутренне собраться. Врачу необходимо выработать профессиональное умение целиком переключаться и углубляться мыслями в свою работу как только он оказывается на своем рабочем месте. Только в случае налаживания хорошего психологического контакта между врачом и больным, можно рассчитывать на полноту обследования больного, последующую постановку правильного диагноза и назначения индивидуализированного лечения. Лишь в результате непосредственного общения врача с больным, которое невозможно зафиксировать на бумаге, можно получить полную картину болезни и состояния больного.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез, умело и обстоятельно проведенное обеъктив- ное исследование, правильно осмысленные данные обследования дают возможность врачу в большинстве случаев поставить правильный диагноз. И хотя эта тривиальная истина известна всем, но она постоянно недооценивается. Будучи совсем молодым врачом, я как-то вместе с таким же неопытным коллегой пытался поставить диагноз у лиходарящего больного средних лет, отличавшегося молчаливостью и замкнутостью. Осмотрев больного, мы не обнаружили каких-то изменений, которые могли бы объяснить наличие температурной реакции. Оставшись после рабочего дня в клинике, мы перебрали десятки заболеваний, построили не одну диагностическую гипотезу, но к определенному выводу не пришли. На следующее утро мы попросили доцента нашей кафедры, пожилого и очень опытного инфекциониста, посмотреть нашего загадочного 'больного. Мы почти не сомневались, что больной представит определенные трудности и для нашего старшего товарища. Доцент, расспросив больного, откинул одеяло и сразу же обнаружил на голени больного очаг рожистого воспаления, но мы-то осматривали больного только до пояса и на ноги не обратили никакого внимания. Мы с моим молодым коллегой (впоследствии профессором- терапевтом) были жестоко посрамлены, но сделали для себя однозначный вывод: больного всегда нужно осматривать всего — «с головы до пят»!

Человеческий гений создал «Божественную комедию», «Фауста», «Дон Кихота», «Евгения Онегина» и другие великие творения, о которых все говорят, но мало кто читает или перечитывает, так и о значении методов клинической диагностики известно всем, но не все в достаточно полной мере их используют.

Машинная диагностика.

Достижения науки и техники проникли в различные области знания, в том числе и в клиническую медицину, облегчая решение многих исследовательских и практических задач. Машинная диагностика является орудием познания и клиническая медицина должна смело всту