Когда врач встречается с больным, то основным вопросом, возникающим перед врачом, является необходимость постановки диагноза, решения самой трудной и сложной задачи в области клинической медицины, так как и лечение, и прогноз, и профилактические мероприятия определяются диагнозом.

Высказанное еще в 18 веке Бургавом положение о том, что «кто хорошо диагностирует — хорошо лечит) (qui bene diagnostic bene curat) получило всеобщее распространение, стало афоризмом. Постановка диагноза подчас требует множества сведении, включающих субъективные и объективные данные, результаты лабораторных исследований.

«Диагноз (греч. diagnosis — определение, различение, распознавание) — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием Д. могут быть также особые физиол. состояния организма, напр. беременность, климакс и др., а также заключение об эпид, очаге» (БМЭ, 1977, т. 7, изд. 3-е, с. 241). А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) так определяют диагноз: «Диагноз — логическая формула, в которой отражается заболевание данного больного в понятиях современной медицинской науки» (с. 59). В. X. Василенко (1985) дает следующее определение диагноза: «Врачебный диагноз (греч. diagnosis распознавание) — краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состояния больного» (с. 79). С точки зрения теории познания диагноз — это субъективное отражение объективно существующей истины; диагностика — это процесс познания объективной истицы.

Установление диагноза болезни является заключительной частью процесса диагностики на каком-либо этапе или по завершении целенаправленного обследования больного. Правильность, своевременность и обоснованность диагноза в каждом случае заболевания отражается в таких медицинских документах как история болезни, амбулаторная и диспансерные карты. Случаи неправильного диагноза или лечения, не соответствующего поставленному диагнозу, подлежат тщательному анализу и могут явиться предметом юридического рассмотрения, поэтому небрежное оформление диагноза в медицинских документах недопустимо, не разрешаются в документах подчистки в тексте; а каждое вынужденное, но необходимое исправление текста, оформляется датой и подписью ответственных лиц. Диагноз характеризуют по способу и времени его постановки, по степени обоснованности и другим признакам. В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский (БМЭ, 1977, т. 7, с. 242).

Клинический диагноз. Существуют различные классификации диагнозов. Так, А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) выделяют следующие разновидности диагноза: 1.

По этапам построения: а) предварительный, б) окончательный, в) клинический или развернутый. 2.

По характеру и содержанию: а) анатомический, морфологический, патологоанатомический; б) патофизиологический или функциональный; в) патогенетический; г) нозологический. 3.

По способу построения и обоснования: а) прямой, б) дифференциальный, в) путем наблюдения, г) по лечебному эффекту 4.

По времени выявления: а) ранний, б) поздний. 5.

По степени достоверности: а) ориентировочный, б) предварительный, в) окончательный, г) «под вопросом».

С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) различают такие виды диагноза: 1.

Диагноз по характеру и содержанию: 1) симптоматиче

ский, б) функциональный, в) анатомический, г) этиологический,

д) патогенетический, е) нозологический, ж) диагноз будущего — прогноз. . J 2.

Диагноз* по способу логического построения и клинического обследования: а) прямой, обоснованный (при наличии патогномоничного симптома), б) дифференциальный или диагноз путем исключения менее вероятных заболеваний, в) по лечебному эффекту. 3.

Диагноз по времени выявления: а) ранний — в начале за- болевания, б) поздний — на последних этапах развития болезни. 4.

Диагноз по характеру обследования и быстроте постановки: а) с первого взгляда, б) продолжительный диагноз — при длительном обследовании больного. 5.

По степени вероятности: а) менее вероятный, б) более вероятный, в) достоверный. 6.

По степени сложности развернутого диагноза: а) диагноз отдельной болезни (одна нозологическая единица), б) диагноз основного заболевания и его осложнений, в) диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

По мнению В. X. Василенко (1985) необходимо различать следующие виды диагноза: 1.

По методу построения: а) по аналогии, в) полный или синтетический, в) дифференциальный, г) путем наблюдения, д) по лечебному эффекту, е) по результату вредного действия лечения, ж) при операции. 2.

По времени выявления: а) доклинический, б) раннии,

в) поздний, г) ретроспективный, д) посмертный. ц 3.

По степени обоснованности: а) предварительный, б) обоснованный или окончательный, в) гипотетический,^ «под вопросом», г) неполный, неопределенный, д) ошибочный, е) неустановленный, неизвестный.

В основу пострения диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. Учение о болезни — нозология— постоянно развивается и изменяется, что ведет к видоизменению общих принципов классификации и номенклатуры болезней на основе знаний этиологии, патологической анатомии, патологической физиологии и т. д. В соответствии с этими знаниями в диагнозе болезни отражается не только название нозологической формы, но и по возможности этиология болезни, ее патогенез, патологоанатомические изменения, характер и степень нарушений деятельности отдельных физиологических систем. Таким образом, в диагнозе болезни стремятся по мере возможности отразить этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты.

М. П. Кончаловский (1939) различал 4 стороны (компонента) диагноза: а) морфологический или позитивный, синдромный диагноз, б) функциональный, в) патогенетический, патофизиологический, г) этиологический.

По мнению А. С. Попова, В. Г. Кондратьева (1972), имеется 5 аспектов клинического диагноза: а) морфологический или анатомический, б) патофизиологический, функциональный, в) этиологический, г) патогенетический, д) синдромный. Однако в диагнозе обычно не все его компоненты выражены в одинаковой степени. Ведь много заболеваний еще не имеет доказанных или во всяком случае видимых анатомических изменений органов. Так, например, еще в 19 веке известный французский интернист Шарко показал, что при изучении истерии совершенно неприменим и бесплоден анатомо-клинический метод. А сколько жалоб больных имеют чисто функциональный характер без видимой морфологической основы?!

Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Указание в диагнозе на природу болезни не только желательно, но в ряде случаев необходимо, так как дает возможность определить врачебную тактику, как в отношении лечебных, так и профилактических мероприятий. Так, диагноз «острый колит» недостаточен для проведения специфического лечения, тогда как диагноз «острая дизентерия» позволяет определить основной объем лечебных, профилактиче-

ских и противоэпидемических мероприятий, а дальнейшее уточнение этиологии и выделение соответствующего возбудителя (например, «острая дизентерия Зонне») с последующим определением его чувствительности к антибиотикам, дает возможность применить наиболее эффективное лечение.

Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений. Обычно патогенетическая характеристика применяется или для определения качественных особенностей заболевания (например, «паренхиматозная желтуха», «обтурационная желтуха»), или для указания связи между патологическими состояниями, отраженными в диагнозе (например, «хронический колит, постдизентерийный колит», «слоновость, хроническая рецидивирующая рожа нижних конечностей») .

Морфологический компонент характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при данном заболевании или его осложнениях. Иногда морфологический диагноз полностью совпадает с номенклатурным определением нозологической формы или близок к ее наименованию (например, «первичный рак печени», «цирроз печени»). Морфологический компонент диагноза может указывать и на качественные особенности течения болезни, связанные с анатомическими изменениями, на распространенность и глубину морфологических повреждений, свидетельствовать о морфологической основе функциональных нарушений (напри- мер, «ревматический порок сердца», «недостаточность кровообращения» и т. д.).

Функциональный компонент говорит о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь количественную характеристику функциональной недостаточности по степеням, что имеет определенное значение для лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни.

И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) большое значение придают разграничению формально-абстрактного диагноза болезни и диагноза больного. Термином «диагноз болезни» обозначают болезнь по принятой классификации болезней, а «диагноз больного» это диагноз болезни у конкретного больного с учетом всех его индивидуальных особенностей. «Диагноз болезни» называют еще «нозологическим диагнозом», а «диагноз больного» «индивидуальным диагнозом», «патогенетическим диагнозом», «diagnosis aegroti».

Формулируя диагноз больного, мы стремимся выяснить не только характер болезни, но и личные качества, темперамент, условия жизни и быта, перенесенные заболевания в прошлом и т. д. Ведь известно, что один и тот же этиологический фактор оказывает далеко не одинаковое действие на различных людей, одно и то же заболевание протекает по-разному в зависимости от резистентности и реактивности больного, преморбидного фона, генетической предрасположенности и других моментов. Основоположники отечественной клинической медицины всегда подчеркивали необходимость постановки не только диагноза болезни, но и диагноза больного. М. Я- Мудров в частности указывал: «Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех отношениях; потом надо стараться узнавать причины на тело или душу воздействующие, наконец, обнять весь круг болезни; тогда болезнь сама скажет имя свое» (М. Я. Мудров. Избранные произведения, М., 1949, с. 100). М. Я- Мудров подчеркивал, что ввиду индивидуальных особенностей^ каждый больной требует особого лечения, несмотря на одно и то же заболевание.

Г. А. Захарьин различал «главную болезнь» — «diagnosis morbi» и «второстепенные расстройства и все особенности больного»— «diagnosis aegri». С. П. Боткин также отличал «диагноз болезни» и «диагноз больного». С. П. Боткин сыграл большую роль в утверждении «диагноза больного» в клинической медицине.

Индивидуальный диагноз или диагноз больного является более высоким уровнем диагностики по сравнению с диагнозом болезни, поскольку индивидуальный диагноз включает и диагноз болезни, и нервно-психические и физические особенности заболевшего. Диагноз больного — это высший синтез всех предшествующих этапов диагностического процесса. Он более трудный и сложный,, чем диагноз болезни, хотя его оформление не имеет точно обрисованной схемы. Наиболее приближенным в этом отношении является клинический эпикриз, сформулированный в истории болезни и содержащий сведения о природе, сущности, основных проявлениях и течении болезни. Однако такая форма диагноза мало пригодна для выяснения общих закономерностей патологического процесса не только ввиду явной громоздкости, но и потому, что общие принципы диагностики, лечения и профилактики разрабатываются применительно и к виду болезни, что однако не исключает обоснованных отступлений от этих принципов в конкретных случаях. Поэтому диагноз болезни «составляет самую существенную часть учения о диагнозе и положен в основу документального оформления заболеваний в мед. практике, а также в медико-статистических исследований во всех развитых странах» (БМЭ, 1977, т. 7, с. 242).

При постановке диагноза больного врач умозаключает, исходя не только из симптомов болезни, но также и из особенностей связей между симптомами и своеобразием клинической картины заболевания у данного больного, поэтому индивидуальный диагноз более труден, чем диагноз болезни. Первая задача врача — определить диагноз болезни, вторая — поставить диагноз больного.

Индивидуальный диагноз должен быть строго конкретизированным и определять форму и сущность заболевания у данного больного в данное время, истолковывать характер патологического процесса. Для установления индивидуального или диагноза больного подчас требуется проведение дополнительных исследований. Формальный логический диагноз болезни, вскрывая только нозологическую принадлежность болезни, не позволяет, в отличие от индивидуального диагноза, достаточно полно судить о прогнозе заболевания. Индивидуализация диагноза, Выяснение особенностей данного больного и особенностей течения болезни у него — резко отличает клиническую медицину от других наук.

С постановкой диагноза болезни завершается первая стадия диагностического процесса и начинается создание диагноза у конкретного больного. Если диагноз болезни является общим для всех больных с данной болезнью, то индивидуальный диагноз или диагноз больного присущ только конкретным больным.

К постановке индивидуального диагноза врач фактически приступает уже при первой встрече с больным и формулирование его происходит параллельно с диагнозом болезни и неправы те авторы, которые искусственно пытаются хронологически разделить постановку этих двух диагнозов. К. Е. Тарасов (1967),

А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) и многие другие авторы высказываются против слишком решительного разграничения и даже противопоставления друг другу диагноза болезни и диагноза больного. Эта проблема, существовавшая в прошлом, до 19 века, в дальнейшем была правильно решена М. Я. Муд- ровым, С. П. Боткиным и их многочисленными последователями.

Обследуя больного, врач не ограничивается диагнозом болезни и диагностирует заболевание у конкретного больного, поэтому эти диагнозы никак не выступают по отношению друг к другу как часть и целое. По-видимому, следует говорить не о двух диагнозах, а скорее о двух составных частях одного, единого диагноза как логической формы обозначения болезни по принятой классификации (диагноз болезни) и особенностей организма и заболеваний у данного больного (диагноз больного). Современный диагноз на любой стадии своего развития не может не подвергаться индивидуализации, однако, как замечают С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973), мы почти до отвращения должны постоянно выслушивать о том, что нужно лечить не болезнь, а больного, ставить не диагноз болезни, а диагноз больного. В действительности же мы лечим не больного, а болезнь, но у конкретного больного (В. А. Постовит, 1989).

«Диагноз больного» по содержанию является по существу развернутым клиническим диагнозом, который включает и диагноз болезни, и диагноз больного. В клиническом диагнозе отражается общее (нозологическая форма, диагноз болезни) и частичное (особенности состояния больного и течения болезни у него. Постановка диагноза больного требует изучения больного как личности с использованием всех известных клинике методик и всего аппарата логического мышления. Клинический диагноз в большинстве случаев отражает функциональные изменения в организме. Следует подчеркнуть, что диагноз больного— это не диагноз одного дня, это выяснение закономерностей течения заболевания у конкретного больного в данное время, при данных условиях.

К. Е. Тарасов (1967) считает термин «формальный диагноз» неоправданным и необоснованным, так как он создает впечатление о диагнозе поверхностном, неглубоком, отражающем главным образом формальную сторону вопроса. По мнению К- Е. Тарасова (1967), С. А. Гиляревского, К. Е. Тарасова (1973)

, если и допустимо в дидактических целях говорить о разных этапах диагностического процесса, то не следует эти этапы именовать особыми видами диагнозов.

А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) замечают, что противопоставление диагноза болезни диагнозу больного является не диалектическим, поскольку в современных условиях понятие «нозологическая форма» имеет не только семиологическое выражение, но и анатомическое, функциональное и этиологическое содержание. Противопоставление диагноза болезни диагнозу больного, как это делают некоторые авторы, безосновательно, лишено здравого смысла, поскольку индивидуальный диагноз это по сути диагноз болезни у данного конкретного больного.

По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза: прямой и дифференциальный диагноз (diagnosis dif- ferentialis). Суть прямого или обоснованного диагноза состоит в том, что врач, собрав все типичные или патогномоничные симптомы, рассматривает их с точки зрения лишь одного, предполагаемого заболевания, тогда как сущность дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих симптомов, после установления различий исключается то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других абстрактных клинических картин с целью идентификации с одной из них и исключения остальных. На значение и большую роль дифференциального диагноза в клинической медицине одним из первых указал древнеримский врач Соран, который и ввел этот метод в практику.

При построении прямого диагноза врач умозаключает от наличия определенных симптомов к наличию определенной формы заболевания. Вероятность правильности прямого диагноза возрастает, если увеличивается число сходных симптомов у обследуемого больного, по сравнению с определенной нозологической формой, чем более постоянными и специфичными являются сходные признаки и чем органичнее связь между ними, а также чем больше разнообразные состояния организма отражают сходные симптомы и, наконец, чем менее постоянными и специфическими для дайной нозологической формы являются различающиеся признаки. Однако противопоставлять прямой и дифференциальный диагнозы нельзя, так как они по существу дополняют друг друга.

Метод дифференциального диагноза применяется почти всегда, практически всякий диагноз устанавливается с использованием метода дифференцирования. Уже в периоде расспроса больного врач начинает рассуждать в плане дифференциального диагноза и, обнаруживая симптомы, следует по пути дифференциации, а когда подходит к выводу о наличии определенного заболевания, то пересматривает обнаруженные симптомы с позиции уже обоснованного диагноза, то есть, пройдя стадию дифференциального диагноза, врач приходит к обоснованному диагнозу. Таким образом, в сознании врача осмысливаются последовательно разные этапы построения диагноза. На практике врач использует эти два этапа мышления параллельно, хотя в отдельные периоды преобладает мышление по дифференциальному диагнозу, в другие — по обоснованному диагнозу.

На стадии дифференциального диагноза решаются две задачи: а) отделение данного заболевания от других болезней и б) формирование диагностической гипотезы о нозологической форме и особенностях ее течения у данного больного. В дифференциальном диагнозе можно выделить две стадии: первая — грубая сортировка, вторая —тонкое дифференцирование.

В. X. Василенко (1985) выделял 4 фазы дифференциального диагноза. В первой фазе врач выбирает ведущий, наиболее характерный и выраженный симптом, во второй — получает все возможные симптомы для данного заболевания, в третьей — сравнивает проявления изучаемого заболевания с рядом других возможных заболеваний, в четвертой — проводит исключение или утверждение первоначально предполагавшегося заболевания при нахождении различий одного из двух принципом дифференциации. А принципы дифференциации по В. X. Василенко следующие: первый — принцип существенного различия, второй — исключение через противоположности (например, при ахилии вряд ли можно думать о язве 12-перстной кишки, сопровождающейся, как известно, гиперсекрецией), третий — несовпадение признаков, четвертый — принцип сравнения полной симптоматологии с картиной предполагаемой болезни, пятый принцип — установление сходства картины заболевания у данного больного с определяемым заболеванием и отличием его от всех остальных возможных болезней, когда диагноз устанавливается путем простого исключения всех остальных диагнозов. Любой диагноз должен быть обоснованным (прямым), то есть.

отвечать требованиям законов логики, в частности, закону достаточного основания, согласно которому всякая истинная мысль должна быть обоснована другими мыслями, истинность которых уже доказана.

И все же наш многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что в практической деятельности врач использует в основном только три вида диагноза: а) предварительный, б) основной (клинический) и в) окончательный, которые отражают определенные этапы диагностики. Предварительный (ориентировочный) диагноз ставится при первоначальном обследовании больного, когда достоверность распознавания основного заболевания еще сомнительна, главным образом, из-за недостатка сведений о нем, хотя в ряде случаев он может быть и вполне обоснованным.

Основной (клинический, развернутый) диагноз обосновывается и утверждается на основании продолжающегося наблюдения и обследования, подробного специального обследования больного, как клинического, так и лабораторного и инструментального при необходимости, анализа и синтеза многих симптомов болезни, а также проведенного дифференциального диагноза. Этот диагноз должен быть сформулирован в течение 3-х дней от начала обследования больного. Окончательный (заключительный) диагноз ставится на основании повторных клинических обследований и лечения больного, при завершении обследования больного или в связи с его убытием или смертью.

Диагноз основной и окончательный, относящиеся к категории диагнозов по характеру обследования и быстроте постановки, в значительной мере приближаются — первый — к диагнозу болезни, второй — к диагнозу больного, включающего в себя не только диагноз болезни, но и сопутствующие заболевания и осложнения, а также индивидуальные особенности больного.

Каким же требованиям должен отвечать диагноз? Мало того, чтобы диагноз был правильным лишь в общих чертах, он должен быть четко и конкретно сформулированным, быть ранним и точным, должен отражать динамику развития основного заболевания и его осложнений, характер и этиологию болезни, локализацию патологического процесса, стадию, фазу или форму заболевания. Абсолютной истины, как и абсолютно достоверного диагноза, не существует, поэтому в каждый данный момент необходима такая степень точности диагноза, которая должна настолько точно отражать заболевание и состояние больного, чтобы явиться основанием для эффективных практических врачебных действий.

По мнению А. А. Дзизинского (1979), диагноз в первую очередь должен отвечать трем требованиям: быть правильным, развернутым и ранним. В то же время диагноз не должен быть просто формально правильным, а действительно служить интересам больного. Ведь встречается иногда и такое, когда агонирующего больного начинают подвергать тяжелым инструментальным и другим исследованиям, которые ему уже не помогут, однако дают возможность врачу уточнить диагноз, уже ничего не решающий в судьбе больного, но поднимающий престиж врача или избавляющий его от упреков, что обследование было не полным. В действительности такие действия врача являются антигуманными и противоречат важнейшей врачебной заповеди: «Не вреди!» В диагнозе, согласно существующим правилам (приложение 7 к приказу М3 СССР № 4 от 3/1-1952 г.), последовательно указываются: основное заболевание, осложнение основного заболевания и, наконец, сопутствующие болезни.

Основным считается заболевание, которое послужило причиной обращения за медицинской помощью, госпитализации или смерти. Осложнением основного заболевания называют патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие, отличные от него клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Сопутствующими заболеваниями называют болезни, имеющиеся у больного, но не связанные с основным заболеванием этиологически и патогенетически, и имеющие иную номенклатурную рубрификацию.

Нельзя не обратить внимания, что при формулировании диагноза статистичеркая классификация используется преимущественно для определения и правильной рубрификации нозологических форм, но она не отменяет и не вправе этого делать, разработанных классических классификаций. Так, например, нами («Пищевые то^сикоинфекции». Л., «Медицина», 1978 и 1984) была разработана и предложена оригинальная классификация клинических форм сальмонеллеза, не совпадающая однако со статистической классификацией этого заболевания.

В то же время расположение отдельных компонентов в диагнозе основного заболевания не имеет строго определенного порядка. Этиологический компонент (если он имеется) чаще всего ставится в начале обозначения нозологической формы, далее следует морфологический, а завершает диагноз функциональный компонент. Патогенетический компонент может присутствовать в любой части диагноза. Важно, чтобы диагноз был ранним (diagnosis ргаесох), сформулированным еще в доклинической стадии или при начальных симптомах болезни, что позволяет применять необходимое лечение в начале заболевания, до развития осложнений, а также своевременно провести профилактические мероприятия в случае инфекционного заболевания. В отличие от раннего, поздний или запоздалый диагноз устанавливается в разгаре болезни или еще позже.

В ряде случаев диагноз устанавливается только после длительного наблюдения — ретроспективный диагноз. Существуют еще диагнозы по анализу проведенного лечения (diagnosis ex juvantibus) или только на основании данных патологоанатомического вскрытия (посмертный диагноз). Короткий способ диагностики— диагноз «ех juvantibus» в настоящее время в значительной мере утратил свое значение, чему способствовало совершенствование диагностических методов, а также внедрение в клиническую практику антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих влияние на многих возбудителей болезней. Кроме того, этот метод мало состоятелен в логическом смысле, но в отдельных случаях находит и сейчас некоторое применение. Диагноз по лечебному эффекту — это своеобразный диагностический эксперимент, что, конечно, не желательно. Следует учитывать, что улучшение состояния больного может наступить и не в результате применения лекарственных препаратов. Поэтому диагностика по методу ex juvantibus является одним из наименее желательных способов дифференциальной диагностики, нуждающимся в серьезной критической проверке. Нельзя также не учитывать и того, что каждый человек болеет по-своему и реакция на лечение индивидуальна.

На моей памяти имеются отдельные случаи положительного применения этого метода диагностики. Как-то в клинику инфекционных болезней Киевского медицинского института была доставлена высоко лихорадящая больная 53 лет, жаловавшаяся на повышенную температуру, ознобы и поты. Объективно у больной отмечались легкая субиктеричность кожи и слизистых оболочек и значительная спленомегалия. Во время обхода руково- водитель клиники профессор Б. Я. Падалка заподозрил у больной малярию и предложил мне, лечащему врачу, исследовать кровь на малярию и назначил противомалярийные препараты. Несмотря на отрицательные результаты лабораторного обследования, было предпринято энергичное противомалярийное лечение, которое не дало эффекта, заболевание же прогрессировало, появились резкие боли в тазобедренном суставе и консультировавший больную профессор-ортопед предположил наличие у больной туберкулезного поражения локомоторного аппарата и перевел ее в свое отделение. Там больная подверглась противотуберкулезному лечению, которое также оказалось неэффективным. В дальнейшем выяснилось, что больная страдает септической формой сальмонеллеза, что было доказано выделением возбудителя из крови, а затем и из внутренних органов при вскрытии умершей.

В приведенном примере метод диагностики «ех juvantibus» был применен дважды и помог исключить диагнозы малярии и туберкулеза. По степени обоснованности различают обоснованный и гипотетический или «под вопросом» (diagnosis proba- bilis) диагнозы. Если обоснованный диагноз часто выступает как окончательный, то гипотетический — как предварительный.

Патологоанатомический диагноз устанавливается патологоанатомом на основании обнаруженных морфологических изме нений после смерти больного. Он также основан на нозологическом принципе и включает в себя основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.

Эпидемиологический диагноз — это заключение о причинах и особенностях возникновения эпид, очага, характеристике типа эпидемии с указанием пораженных контингентов населения.

Судебно-медицинский диагноз — заключение о сущности повреждения или заболевания, о состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы.