Эта патология включает преждевременное половое созревание (ППС) и дисгенезию гонад — врожденную недостаточность яичников. В свою очередь ППС может быть изосексуальным, т. е. по женскому типу, и гетеросексуальным — по мужскому типу.
Преждевременное половое созревание изосексуального типа. ППС этого типа чаще всего обусловлено церебральной патологией как органического, так и функционального характера (рис. 93). При органических нарушениях основную роль играют антенатальная патология — асфиксия и родовая травма, которые, кроме непосредственно повреждающего влияния на центральную нервную систему, создают благоприятный фон для воздействия на ребенка в раннем возрасте токсических и инфекционных факторов. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, происходящие в результате неблагоприятного воздействия каких-либо причин, приводят к преждевременному и гетерохромному созреванию структур гипоталамуса, ответственных за половое развитие, следствием чего и является ППС. Более редкой причиной ППС изосексуального типа является изменение функции яичников, обусловленное возникновением гормонально-активной опухоли или фолликулярной кистой. Выработка большого количества эстрогенов яичниками при этой патологии приводит к ППС. .
Клиническая картина. Признаки ППС, обусловленного центральной патологией органического характера, наблюдаются на фоне выраженной неврологической симптоматики: задержки интеллектуального развития, эмоциональной неустойчивости, симптомов очагового поражения центральной нервной системы и расстройств обменно-эндокринного характера. При функциональном повреждении грубых неврологических расстройств не отмечается, но обменно-эндокринные нарушения встречаются нередко. ППС выражается в появлении молочных желез, половом оволосении, менархе, быстром увеличении длины тела в возрасте П/2 —5 лет.
При яичниковом генезе ППС неврологическая симптоматика отсутствует, вторичные половые признаки развиты незначительно. Характерно извращение последовательности их развития: сначала появляются менструальноподобные выделения, затем изменения половых органов, характерные для пубертатного возраста. При фолликулярных кистах, кото-
Рис. 93. Полная форма преждевременного полового созревания изосексуального типа у больной 8 лет.

Рис. 94. Наружные половые органы больной 14 лет с адре- ногенитальным синдромом (урогенитальный синус и пенисообразный клитор).
рые могут подвергаться обратному развитию, симптомы ППС носят транзиторный характер и исчезают в среднем в течение 2 лет. Крайне редко ППС изосексуального типа может носить конституциональный характер. В этих случаях ни со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, ни со стороны яичников патологии не обнаруживается. Последовательность полового развития не нарушена.
Дифференциальный диагноз причины ППС проводится в стационаре детской гинекологии.
Лечение ППС церебрального генеза направлено на основную причину и проводится невропатологом и детским гинекологом. При гормонально-активных опухолях яичников лечение оперативное и объем вмешательства определяется характером опухоли. При фолликулярных кистах оперативное лечение не показано.
Прогноз зависит от причины ППС. ППС с органическими поражениями центральной нервной системы трудно поддается терапии. При ППС, обусловленном функциональными ее расстройствами, а также фолликулярными кистами яичников, прогноз благоприятный.
Преждевременное половое созревание интеросексуального типа. Эта патология вызывается врожденной дисфункцией коры надпочечников (простая ви- рилизирующая форма врожденного адреногенитального синдрома — АГС) и вирилизирующей опухолью надпочечников.
Адреногенитальный синдром встречается 1 раз на 3500 — 5000 рождений и представляет собой генетически обусловленное врожденное заболевание, связанное с недостаточностью ферментной системы 21-гидроксилазы в коре надпочечников. Этот дефект приводит к недостатку образования кортизола и увеличению выброса АКТГ. Повышенная секреция АКТГ вызывает двустороннюю гипертрофию коры надпочечников и увеличение синтеза гормонов в ней. Синтез кортизола достигает необходимого для существования человека уровня. Одновременно значительно увеличивается продукция предшественников кортизола, в том числе и андрогенов. Избыточное образование и выделение андрогенов вызывают внутриутробную вирилизацию половых органов (увеличение клитора и появление урогенитального синуса) (рис. 94). Период полового созревания начинается рано, в 6 —7 лет, и протекает пр гетеросексуальному типу. Появляются вторичные половые мужские признаки, а молочные железы и менструальная функция отсутствуют.
Отличительной особенностью АГС является наличие у больной яичников, матки и влагалища, открывающегося в урогенитальный синус, наряду с уве-

личенным клитором и урогенитальным синусом, а также положительного полового хроматина, женского кариотипа 46ХХ. В 6 —7 лет появляется половое оволосение, увеличивается клитор, иногда до значительных размеров, понижается тембр голоса, отмечается увеличение перстневидного хряща и силы мышц. В возрасте 10—12 лет зоны роста костей закрываются и рост прекращается, не достигая среднего. Наряду с перечисленным у больных отмечается повышенная экскреция 17-кетостероидов, значительно снижающаяся после проведения пробы с преднизолоном или дексаметазоном.
Приводим нормальные показатели экскреции 17-кетостероидов в зависимости от возраста.

Возраст, годы
Экскреция 17-кетостероидов, мг/сут

1-3
1,0-1,3

4-5
1,3-1,9

6-7
2,1-2,5

8-10
2,5-3,5

11-13
4,0-6,0

14-16
6,5-7,5

17-20
8,0-10,0

Лечение простой вирилизирующей формы АГС является заместительным и начинается сразу после установления диагноза. Дети получают недостающий гормон в виде гидрокортизона, преднизолона или дексаметазона. Введение этих препаратов нормализует функцию системы гипоталамус — гипофиз — яичники, экскрецию АКТГ и синтез гормонов коры надпочечников. Дальнейшее развитие девочки протекает по женскому типу. Назначение терапии в первое десятилетие жизни замедляет темп созревания костной ткани, период роста костей удлиняется. Если лечение начинается во втором десятилетии, изменения скелета необратимы. Суточные дозы глюкокортикоидов подбираются под контролем экскреции 17-кетостероидов.
Хирургическую коррекцию наружных половых органов рекомендуется проводить в два этапа. Первый — удаление пенисообразного клитора (производится сразу после установления диагноза независимо от возраста, поскольку эта операция оказывает благоприятное воздействие на психику больных); второй — формирование входа во влагалище (производится значительно позже, на фоне лечения глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, что облегчает оперативное вмешатель- но и снижает риск ранения мочеиспускательного канала).
Прогноз для жизни благоприятный, но терапия должна проводиться в течение всей жизни. Генеративная функция возможна.
Преждевременное половое созревание гетеросексуального типа при вирилизирующей опухоли коры надпочечников. Эта опухоль обычно выделяет значительное количество андрогенов, в связи с чем вирильный синдром развивается быстро и резко выражен. У девочки появляется гирсутизм, понижается тембр голоса, уменьшаются молочные железы и прекращаются менструации (если они уже были). Симптомы преждевременного полового созревания и ускорения соматического развития ее сходны с таковыми при врожденном АГС, однако при опухоли надпочечника даже при значительном увеличении клитора вход во влагалище, малые и большие половые губы сформированы правильно. Значительно (в 5 — 10 раз) повышается экскреция 17-кетостероидов, диагноз уточняется с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования органов малого таза и надпочечников.
Лечение сводится к оперативному удалению опухоли.
Прогноз после лечения благоприятный.

Рис. 95. Синдром Шерешевского — Тернера у больной 12 лет. Крыловидные складки. Птоз.
Дисгенезия гонад. Этиология. Эта форма нарушения полового развития обусловлена врожденным хромосомным дефектом с отсутствием одной половой хромосомы или мозаицизмом. Кариотип ХО может возникнуть при нерасхождении половых хромосом в мейозе или при выпадении одной из хромосом в анафазе деления или в процессе оплодотворения. Хромосомная мозаика появляется при патологическом делении зиготы или при двойном оплодотворении (XX/XY). У некоторых больных наблюдаются кариотип XY. Видимо, дисгенезия гонад в таких случаях является следствием ранней пренатальной кастрации плода мужского пола, в результате чего половые органы развиваются по женскому типу. При дис- генезии гонад яичниковая ткань практически отсутствует, что определяет резкую недостаточность половых гормонов.
Клиническая картина дисгенезии гонад может быть представлена синдромом Шерешевского-Тернера, чистой формой дисгенезии гонад, смешанной формой дисгенезии гонад.
Синдром Шерешевского — Тернера характеризуется сниженной массой тела девочки при рождении, иногда лимфатическим отеком стоп и кистей, крыловидными складками на шее (рис. 95), обилием родимых пятен или пятен ви- тилиго, пороками развития сердца, крупных сосудов (аорта), почек. По мере дальнейшего развития обращает внимание отставание больной девочки от сверстниц в росте, что особенно заметно в пубертатном периоде. Длина тела ее редко достигает 150 см. Кроме того, отмечаются микрогнатия, ретрогна- тия, птоз, эпикантус, косоглазие, неправильной формы низко посаженные уши, высокое верхнее небо, низкая линия роста волос на шее, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, синдактилия, задержка костного возраста. Рентгенологически выявляются остеопороз губчатых костей, таза, позвоночника, черепа, эпифизов и метафизов трубчатых костей, изменение формы тел позвонков, что является результатом неравномерного торможения роста. Характерна множественность и распространенность изменений скелета с нарушением структуры костей, различными аномалиями развития, задержкой дифференцирования и преждевременным появлением дегенеративно-дистрофических изменений костей. В пубертатном периоде у больных не сформулированы вторичные половые признаки. Соски широко расставлены. Резко недоразвиты половые губы, влагалище и матка. Слизистая оболочка вульвы и влагалища сухая, эпителиальный покров ее тонок, слизистая оболочка матки атрофичная. Изредка клитор увеличен. На месте расположения яичников имеются соединительнотканные полоски, иногда рудименты семенных канальцев или тяжи гилюсных клеток. Резко снижено содержание эстрогенов, 17-ке- тостероидов, значительно повышена экскреция гонадотропинов, особенно фолликулостимулирующего гормона. Половой хроматин часто отрицателен, кариотип ХО/ХХ, XO/XY, ХО/ХХХ и т. д.
При чистой форме дисгенезии гонад отмечается женский фенотип с нормальным или выше нормального ростом, полным отсутствием или резким не-

доразвитием молочных желез, скудным вторичным оволосением, инфантильными наружными и внутренними половыми органами, рудиментарными гонадами, отсутствием соматических аномалий, часто отрицательным или низким половым хроматином, кариотип ХО или XY.
При смешанной форме дисгенезии гонад девочки отличаются высоким ростом, при этом молочные железы отсутствуют, но половое оволосение выражено, имеется гипертрофия клитора, нередко отмечаются гипертрихоз и низкий тембр голоса, соматические аномалии отсутствуют. Половой хроматин отрицательный, кариотип XO/XV или XY. В брюшной полости подобных больных, с одной стороны, имеется соединительнотканный рудимент гонады, с другой — дисгенетическое яичко, в котором часто развивается опухоль (дис- герминома). Матка недоразвита. При этом нередко возникает выраженная вирилизация с резкой гипертрофией клитора, формированием фигуры по мужскому типу и т. д.
Лечение дисгенезии гонад только заместительное и не преследует нормализации менструальной функции. Оно направлено на увеличение роста и феминизацию больных. Применение гормона роста малоэффективно, проводят терапию эстрогенами, которую следует начинать в пубертатном возрасте (с 13 — 14 лет). Эстрогены целесообразнее давать непрерывно до увеличения молочных желез и появления первой менструальноподобной реакции. После этого лечение следует проводить циклически (эстрогенами и гестагенами).
При смешанной форме дисгенезии гонад следует удалять их для профилактики опухолей, а также для ликвидации вирильного синдрома. При гипертрофии клитора производят его ампутацию. Для удаления крыловидных складок на шее делают пластическую операцию.
Прогноз зависит от своевременности и правильности терапии, которая снимает комплекс психологической и биологической неполноценности, так как с ее помощью удается добиться прибавки массы тела, развития молочных желез. Для генеративной функции прогноз неблагоприятный, так как дисгенезия гонад относится к абсолютной форме бесплодия.