В зависимости от состояния репродуктивной системы в гинекологии принято различать периоды новорожденное™, детства и период полового созревания.
Период новорожденности. Девочка при рождении имеет сформированные наружные и внутренние половые органы. При осмотре наружных гениталий у новорожденной большие половые губы должны прикрывать малые, клитор не увеличен, через девственную плеву видна нижная часть влагалища. В этот период имеются особенности состояния некоторых отделов репродуктивной системы, обусловленные продолжающимся влиянием эстрогенов матери (которые переходят к плоду через плаценту), циркулирующих в крови новорожденных первые 10—15 дней внеутробной жизни. Под влиянием эстрогенов могут возникать явления полового (гормонального) криза, что выражается в набухании молочных желез, небольшом отеке наружных половых органов и появлении кровянистых выделений из влагалища. Эти проявления гормонального воздействия на организм девочки физиологичны и не требуют никакого вмешательства. Слизистая оболочка влагалища новорожденной имеет выраженную складчатость, в ней под влиянием материнских гормонов происходят процессы созревания эпителия влагалища. Матка новорожденной девочки больше по размерам и массе (длина 2,5 см, масса 3 г), чем в период детства, и соответствует матке 10-летней девочки (рис. 89). Слизистая оболочка тела матки находится в стадии пролиферации, а иногда наблюдаются и секреторные изменения в эндометрии.
Период детства продолжается 7 — 8 лет и характеризуется относи- тельным гормональным покоем, в связи с чем его нередко называют нейтральным. Этот период отличают функциональная и анатомическая незрелость всей репродуктивной системы: ядер гипоталамуса, ответственных за функцию репродуктивной системы аденогипофиз — яичник — половые органы. Вторичные половые признаки отсутствуют. Влияние эстрогенов на организм слабое, матка уменьшается в размерах по сравнению с периодом новорожденности, эндометрий атрофичен. Характерно соотношение размеров шейки и тела матки; шейка составляет 2/з, а тело — [/з длины, причем угол между телом и шейкой матки отсутствует. Во влагалище происходит истончение эпителия, из его клеток исчезает гликоген, появляется кокковая флора в скудных количествах, палочка Дедерлейна исчезает. Реакция влагалищного секрета щелоч-
Рис. 89. Увеличение массы матки (а) и яичников (б) в препубертатный период и период полового созревания.
ная (pH около 7,0). Яичники расположены высоко в малом тазу, ближе к стенкам таза. Маточные трубы длинные и извитые.
Период созревания начинается в 8 — 9 лет и заканчивается к 18 годам. В этом периоде выделяют две фазы: препубертатную, или пресексуаль- ную,— от 8 — 9 до 13—14 лет и пубертатную — от 13—14 до 18 лет. Первая фаза характеризуется появлением вторичных половых признаков, дальнейшим развитием половых органов, быстрым ростом тела в длину, и конец первой фазы совпадает с появлением менархе — первой менструации. Вторая фаза начинается с менархе и характеризуется завершением развития вторичных половых признаков, замедлением роста, появлением овуляторных циклов. Вторая фаза заканчивается с завершением соматического и полового развития, когда организм девушки анатомически и функционально готов к продолжению рода.
В начале периода полового созревания возникает активация гормональной функции половых желез и надпочечников, которая и обусловливает изменения, характерные для этого периода. Активация функции гонад отмечается с 8-9 лет. Если до 7 — 8 лет имеется небольшое выделение эстрогенов, то к 11 — 13 годам секреция их резко возрастает (рис. 90). После 14 лет выделение эстрогенов приобретает циклический характер и колеблется в пределах, характерных для здоровой менструирующей женщины. Активация и характер функции яичников зависят от степени морфологической зрелости и функциональ
ной активности нейросекреторных структур гипоталамуса. Первой увеличивается секреция фолликулостимулирующего гормона. К 12 годам начинает повышаться уровень лютеинизирующего гормона и к 15—16 годам устанавливается циклический тип выделения гонадотропинов. На этом фоне наступает менархе.
Во второй фазе периода полового созревания происходит увеличение секреции гонадотропинов и закрепление циклического характера их выделения, характерное для половозрелого организма. Функциональная активность гипоталамуса подтверждается и морфологическими исследованиями. В возрасте 11 — 13 лет наблюдается рост клеточных элементов ядер гипоталамуса, ответственных за менструальный цикл. Окончательное созревание всех ядер гипоталамуса происходит к 15—16 годам.
Таким образом, морфологическое и функциональное созревание первичных структур гипоталамуса определяет постепенное становление гонадотропной функции гипофиза. По мере становления ритма выделения гонадотропинов активизируется функция яичников.
Ведущее значение в формировании изменений, характерных для периода полового созревания, принадлежит прежде всего эстрогенам, в меньшей степени — андрогенам, выделяемым яичниками и надпочечниками. Эстрогены вместе с андрогенами ответственны за созревание костей скелета и их рост, увеличение наружных половых органов, появление подмышечного, лобкового оволосения. Под влиянием только эстрогенов в периоде полового созревания происходят увеличение молочных желез, рост матки, созревание эпителия влагалища и распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу.
Последовательность визуальных изменений, происходящих в период полового созревания при физиологическом его течении, одинакова: 1) скачок роста, 2) развитие молочных желез, 3) появление оволосения на лобке, 4) появление оволосения в подмышечных впадинах, 5) появление менструации. За счет расширения таза и отложения подкожной жировой клетчатки соответственно женскому типу — на бедрах, ягодицах — фигура девочки начинает приобретать характерный женский силуэт.
Для периода полового созревания характерен «пубертатный» скачок роста, обусловленный эстрогенами и андрогенами (в период детства рост зависит от соматотропного и тиреотропного гормонов). Наибольшая прибавка длины тела в 10—11 лет происходит за счет удлинения ног, а после 14 лет— за счет увеличения туловища. Масса тела увеличивается постепенно до 14 лет, после 15 лет нарастание массы тела преобладает над увеличением длины тела. На фоне изменения внешнего облика девочки начинают развиваться вторичные половые признаки; имеется строгая последовательность их возникновения (это является одним из критериев правильности развития девочек). Вначале формируются молочные железы, затем появляется оволосение на лобке, а потом в подмышечных впадинах.
Молочные железы (Ма) в своем развитии проходят несколько стадий: Мао — молочная железа отсутствует, сосок маленький в виде кнопки, пигментация соска отсутствует; Mai — железа не выступает над поверхностью грудной клетки, сосок поднимается над околососковым кружком; Ма2 — сосок и околососковый кружок образуют конус; Маз — юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, но сосок и околососковый кружок образуют еще конус; Ма4 — молочная железа округлая («зрелая» грудь), хорошо развита, как у взрослой женщины, сосок поднимается над околососковым кружком (рис. 91). Развитие волос на лобке (Р) и в подмышечных впадинах (Ах), также проходит в несколько стадий: AxqPo — волосы отсутствуют; AxjPi — единичные прямые волосы; АХ2Р2 — волосы более густые и длинные на центральной части подмышечной впадины и лобка;
Рис. 91. Схематическое изображение стадий развития молочных желез.
АХ3Р3 — волосы длинные, вьющиеся по всему лобку с горизонтальной линией на лобке, а в подмышечной впадине занимает всю впадину. На фоне появления вторичных половых признаков появляются первые менструации — менархе (Me).
Степень полового созревания часто определяют по формуле: Ма — Р — Ах —Me. Например: Ma3P2AxiMei2 обозначает, что имеется третья степень развития молочных желез, вторая степень развития полового и первая степень подмышечного оволосения с наступлением менархе в 12 лет. Половая формула в 17 лет: МазРзАхзМеп. После наступления менархе увеличение показателей физического и полового развития замедляется и прекращается к 17 —
18 годам. Исключение составляют поперечные размеры таза, завершение развития которых происходит к 18 — 19 годам.
Одновременно с соматическими изменениями, несколько опережая их, отмечаются изменения в половых органах: яичники увеличиваются в размерах, в них появляются зреющие и зрелые фолликулы, выделяющие значительное количество гормонов. Матка увеличивается в размерах, изменяется соотношение между шейкой и телом таким образом, что к концу периода полового созревания шейка матки составляет 1 /3 по отношению к длине матки, появляет-
см
Рис. 92. Изменение размеров матки в зависимости от возраста. 466
ся угол между телом и шейкой матки, открытой кпереди (рис. 92). Влагалище увеличивается в размерах, появляется складчатость, утолщается слизистая оболочка влагалища, в ней начинаются процессы ороговения.
Особого внимания заслуживает время наступления менархе, которое в современных условиях происходит в основном в возрасте от 12 до 14 лет. Считается, что раннее наступление менархе, отмеченное во всех странах за последнее столетие, обусловлено социально-экономическими факторами. На больших статистических данных показано, что для менархе нет географических, климатических и расовых границ, если условия жизни приблизительно одинаковы. Появление менархе не означает наступления половой зрелости и не означает и наступления регулярного овуляторного цикла. Установление регулярных и овулярных циклов продолжается у многих девушек от 6 мес до 1 1 /2 лет. Это имеет большое практическое значение, так как нерегулярные менструации в период становления менструальной функции не следует относить к патологии, они не требуют специального лечения.
Таким образом, границами периода полового созревания следует считать возраст 8 и 18 лет. Анализ соматического и полового развития в современных условиях позволяет считать, что отсутствие молочных желез у девушек 13 — 14 лет и отсутствие менструации в 15—16 лет следует отнести к задержке полового созревания. Появление вторичных половых признаков и менструальноподобных выделений до 8 лет относят к преждевременному половому созреванию.
В формировании периода полового созревания ведущая роль принадлежит гипоталамусу и сопряженным с ним системам. Чем менее травмируется гипоталамус в этот ответственный период своего развития, тем благоприятнее протекает период полового созревания. Между тем именно в этот период, когда происходит созревание нервных структур гипоталамуса, он наиболее чувствителен к вредоносным факторам. Особенно опасны в этот период тонзиллиты, ревматизм, туберкулезная интоксикация, психические травмы, переутомление.
Период полового созревания — очень ответственный, своеобразный критический период постнатального развития женского организма, нередко определяющий всю жизнь женщины; от того, насколько здоровой вступает в этот период девочка, насколько физиологично он протекает, зависит вся дальнейшая жизнь женщины-матери.