Атерогенную дислипидемию при метаболическом синдроме выявляют достаточно часто. Она включает повышение сывороточной концентрации триглицеридов, снижение концентрации ХС ЛПВП, повышение концентрации остатков (ремнантов) липопротеинов, содержания аполипопротеина Б и мелких ЛПНП и ЛПВП частиц. Широко распространено мнение, что гипертриглицеридемия - результат повышенного синтеза триглицеридов в печени, запускаемого большим потоком свободных жирных кислот из периферических тканей к печени в условиях инсулинорезистентности [250].
Вероятнее, однако, что гипертриглицеридемия при метаболическом синдроме многофакторна, и гипотеза о повышенном притоке свободных жирных кислот к печени служит лишь одной стороной данного вопроса. С этой же позиции низкая концентрация ЛПВП, нередко объясняемая усиленным транспортом в них триглицеридов, а из них - ХС [251], имеет, скорее всего, комплексное происхождение, поскольку концентрация ХС ЛПВП у пациентов с инсулинорезистентностью часто оказывается сниженной даже при нормальном сывороточном содержании триглицеридов натощак.
В последнее время для объяснения взаимосвязи между инсулинорезистентностью и дислипидемией стали рассматривать процессы активации врожденного иммунитета и иммуноопосредованного воспаления. На животных моделях показано, что активация врожденного иммунитета приводит к определенным изменениям в липопротеинах, ферментах, белках- переносчиках и рецепторах [252], также часто наблюдаемым при метаболическом синдроме у людей. Предполагают, что запущенное воспалением повышение продукции липаз может служить механизмом редукции липидного содержимого фракции ЛПВП [253].
Гиполипидемическая терапия обязательна при дислипидемии у пациентов с метаболическим синдромом. В то же время у большинства таких пациентов концентрация ХС ЛПНП остается в пределах нормы, поэтому консенсуса по надлежащей целевой концентрации ЛПНП при метаболическом синдроме не достигнуто. Предположим, что при наличии традиционных (курение и семейный анамнез ИБС) или дополнительных (высокая концентрация C-реактивного белка, данные в пользу протромботического состояния) факторов риска метаболический синдром следует рассматривать скорее как эквивалент ССЗ, чем как некую "сумму" факторов риска. В таком случае для достижения целевых показателей сывороточного содержания Хс ЛПНП (100 мг/дл или ниже при очень высоком риске) потребуется терапия статинами.
Для лечения атерогенной дислипидемии существуют различные препараты. Статины снижают уровень всех содержащих аполипопротеин Б липопротеинов и зачастую позволяют достичь целевых показателей концентрации ХС ЛПНП/не-ЛПВП, обозначенных ATP III. Существуют определенные документальные доказательства влияния статинов на сердечно-сосудистые события. [254]. Фибраты влияют на все компоненты атерогенной дислипидемии, а ретроспективный анализ недавних клинических исследований отчетливо указывает на то, что эти препараты уменьшают конечные точки заболеваний системы кровообращения у пациентов с атерогенной дислипидемией и метаболическим синдромом [255]. Учитывая, что в клинических
исследованиях показаны преимущества коррекции нарушенного липидного профиля с помощью схем, содержащих и статин, и фибрат, комбинированная терапевтическая стратегия может показаться достаточно заманчивой. Однако как статины, так и фибраты обладают потенциальным свойством вызывать миопатию, а их комбинирование повышает риск этого побочного действия [64]. Действие никотиновой кислоты несколько схоже с эффектом фибратов, особенно выраженно она увеличивает сывороточную концентрацию ЛПВП. Комбинированное использование никотиновой кислоты со статинами считается перспективным направлением. Еще одна группа гиполипидемических препаратов, ожидающая подтверждения эффективности в рандомизированных клинических исследований, - двойные агонисты рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR - от peroxisome proliferator-activatedreceptor). Эти перспективные ЛС действуют как на PPAR-a, так и на PPAR-y, положительно влияя одновременно на инсулинорезистентность, нарушенную толерантность к глюкозе и сывороточную концентрацию триглицеридов и ЛПВП.