Всем больным с СН (см. главу 23) показана ЭхоКГ [50]. Для точной диагностики она должна включать следующее.

• Оценка систолической и диастолической функций ЛЖ, включая давление наполнения. Последнее особенно важно у больных с сохранной ФВ, у которых диагноз СН менее очевиден, чем у пациентов со сниженной ФВ (см. раздел "Левый желудочек"). Также необходимы оценка функций ПЖ и определение систолического давления в нем.
• Выявление сопутствующей клапанной патологии, особенно митральной регургитации. Ее обнаруживают почти всегда при выраженной дилатации ЛЖ, но необходимо отличать функциональную митральную регургитацию от первичной, ставшей причиной ЛЖ-недостаточности
• Выявление кардиомиопатии, миокардита или констриктивного перикардита.

ЭхоКГ также играет важнейшую роль в отборе кандидатов на вмешательства, которые могут обратить течение, улучшить состояние или прогноз при СН. Наиболее важны следующие моменты.

• Определение ФВ для отбора кандидатов на ИКД (ФВ lt;35%).
• Выявление гибернирующего миокарда, имеющего потенциальную возможность улучшения функций после реваскуляризации. Гибернирующий, то есть патологически функционирующий, но жизнеспособный миокард, может быть выявлен при стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином (см. раздел "Стресс-эхокардиография"). Выявление гибернирующего миокарда - предиктор увеличения ФВ и улучшения прогноза после реваскуляризации.
• Отбор кандидатов на РСТ (см. главу 22). В настоящее время не доказано, что отбор таких кандидатов по ЭхоКГ-критериям позволяет четко дифференцировать пациентов, которые ответят и не ответят на нее. Тем не менее продолжается разработка критериев диссинхронии ЛЖ, позволяющих выявлять подходящих кандидатов [51], а следующие параметры имеют, по крайней мере, умеренное прогностическое значение (рис. 4.59 и 4.60):
• межжелудочковая задержка, которую определяют как временную разность между началом выброса Лж и началом выброса ПЖ (измеряют при импульсном допплеровском исследовании кровотока на ПК и АК); значимой считают задержку gt;40 мс;
• временная разность достижения максимальной систолической продольной скорости движения миокарда ("время до пика") базальными или срединными сегментами МЖП и боковой стенки ЛЖ (прогностическое значение имеет задержка gt;65 мс);
• временная разность достижения максимальной систолической продольной, радиальной или циркумферентной деформации различными сегментами ЛЖ;
• временная разность максимального сокращения сегментов ЛЖ, определенного при 3D- исследовании.
  

КАРДИОГЕННАЯ ЭМБОЛИЯ
Поиск кардиального источника эмболии - частое показание к выполнению ЭхоКГ (особенно чреспищеводной в связи с ее большей информативностью в данном случае, по сравнению с трансторакальным исследованием). Необходим внимательный поиск следующих основных патологических состояний.

• Тромбоз предсердий, особенно тромбы в ушке ЛП (см. рис. 4.35; главу 29). Известно, что там образуются тромбы более чем у 10% больных с ФП при отсутствии у них клапанной патологии (см. главу 29). Даже если тромбы в ушке ЛП не выявлены, чреспищеводная ЭхоКГ позволяет определить наличие условий для тромбообразования в виде спонтанного контрастирования, а также снижения максимальной скорости кровотока в нем lt;25 см/с.
• В случае инфекционного эндокардита при выявлении мелких вегетаций чреспищеводная ЭхоКГ также обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальным. Риск вегетационных эмболий коррелирует с размером и подвижностью вегетаций; также отмечают его снижение с увеличением сроков антибиотикотерапии и эхо-плотности вегетаций. См. также главу 22.
• Тромбы в ЛЖ образуются при наличии обширных зон выраженного нарушения сократимости, обусловленных ишемией или кардиомиопатией (см. рис. 4.30). Чреспищеводная ЭхоКГ не имеет преимуществ перед трансторакальной в обнаружении тромбов в ЛЖ.
• Опухоли, например миксома или фиброэластома, лучше всего диагностируются или исключаются с помощью чреспищеводной ЭхоКГ (см. главу 20).
• ДМПП (см. главу 10) или открытое овальное окно (см. раздел "Правое предсердие, межпредсердная перегородка и полые вены" и рис. 4.60) могут выступать в роли ворот для парадоксальной эмболии. В случае этой частой аномалии тромбы могут проникать из правого в левое предсердие (при условии, что давление в ПП постоянно или хотя бы кратковременно превышает давление в левом) и приводить к парадоксальной эмболии головного мозга и других органов. Несмотря на то что при массивной ТЭЛА совсем нередко выявляют эмболии и в большом круге кровообращения, остаются сомнения в участии указанного выше механизма в происхождении криптогенных эмболий. Имеющиеся данные указывают в основном на связь между возникновением у больных неврологических событий неуточненной этиологии и обнаружением у них сочетания открытого овального окна и аневризмы межпредсердной перегородки.
• Обнаружение атероматоза аорты с тромбообразова-нием в дуге, восходящей аорте и начальных отделах нисходящей аорты (рис. 4.61) - главным образом задача чреспищеводной ЭхоКГ, хотя большие тромбы можно обнаружить и из надключичного доступа (рис. 4.62).


Рис. 4.61. Выявление открытого овального окна при чреспищеводной ЭхоКГ с контрастированием правых камер сердца (например, вспененной смесью изотонического раствора натрия хлорида и крови). А - вид ЛП и ПП до введения контраста. Стрелка указывает на открытое овальное окно. Б - при введении контраста наблюдается прохождение нескольких пузырьков из ПП в ЛП через открытое овальное окно в межпредсердной перегородке.

Рис. 4.62. Подвижный тромб (стрелка) в нисходящем отделе аорте (НОА). Чреспищеводное сечение по короткой оси.