Венечные артерии при ЭхоКГ, как правило, визуализируются лишь частично. Устья левой и правой венечных артерий идентифицируют часто, особенно при чреспищеводной ЭхоКГ (см. рис. 4.53), при которой могут быть визуализированы ствол левой венечной артерии, а также проксимальный сегмент передней нисходящей ее ветви, а иногда и огибающей артерии. С помощью трансторакальных датчиков в некоторых центрах смогли визуализировать дистальный сегмент левой передней нисходящей артерии при цветной допплерографии более чем у 90% пациентов, что позволяет измерять скорость кровотока и, при проведении стресс-ЭхоКГ с вазодилататорами, определять коронарный резерв этой артерии [14]. Кроме того, ЭхоКГ с контрастированием миокарда позволяет в принципе оценивать резерв регионарного миокардиального кровотока (см. раздел "Контрастная эхокардиография"). Тем не менее в настоящее время эти методы не имеют широкого применения.
Наиболее важный признак ИБС - нарушение региональной сократимости стенок левого (иногда правого) желудочка вследствие ишемии. Для его выявления проводят визуальную оценку регионарной функции ЛЖ (см. раздел "Левый желудочек"). Объективную оценку региональной функции миокарда по количественным параметрам можно провести с использованием данных о
скорости движения и деформации миокарда (см. рис. 4.12 и 4.18). Несмотря на то что существуют нормальные значения локальных продольных миокардиальных скоростей для отдельных сегментов, их сложно использовать, особенно при оценке легких или умеренных нарушений локальной сократимости, так как каждый сегмент подвергается влиянию соседних (привязывается или "подтягивается"). По-видимому, в настоящее время более перспективна оценка регионарной деформации (strain) и скорости деформации (strain rate), предпочтительно на основе методики отслеживания дифракционных пятен (рис. 4.54). Выявление региональных нарушений сократимости в покое не считают специфичным для ИБС; кардиомиопатии, миокардиты и другие заболевания также могут приводить к различным нарушениям регионарной сократимости. С другой стороны, даже диффузное ухудшение сократимости может быть связано с многососудистым поражением при ИБС или постинфарктным ремоделированием.

Рис. 4.54. Двухмерное изображение деформации миокарда при помощи методики отслеживания дифракционных пятен. Параметры скорости и деформации миокарда можно оценивать в любом направлении в плоскости изображения. А - кодированные цветом параметры продольной деформации наложены на верхушечное трехкамерное сечение (слева сверху). Кривые деформации и изогнутый М-режим деформации позволяют оценивать изменение регионарной деформации во времени (наверху и внизу справа). Б - схематичное (в виде "бычьего глаза") изображение трех верхушечных сечений Лж с посегментными кодированными цветом величинами конечной систолической деформации. Хорошо видна зона ИМ. Знаком Х отмечены сегменты, в которых оценку деформации не проводили.
Стресс-индуцируемая ишемия миокарда может быть диагностирована при проведении стресс- ЭхоКГ (см. раздел "Стресс-эхокардиография"). Жизнеспособность миокарда при нарушении его функционирования вследствие снижения коронарной перфузии или перенесенного нетрансмурального ИМ оценивают с помощью стресс-теста с фармакологической или физической нагрузкой. Аневризматическое нарушение сократимости, значимое истончение стенки и повышенная эхо-плотность миокарда - признаки рубца.
Острая ишемия миокарда при ОКС выявляется при ЭхоКГ как нарушение сократимости (от гипокинезии до дискинезии) стенок, кровоснабжаемых пораженным сосудом. Это также можно обнаружить при оценке деформации и скорости деформации (рис. 4.55). Раннее выполнение ЭхоКГ при подозрении на ОКС (например, при неубедительных изменениях данных ЭКГ до подтверждения или исключения диагноза с помощью биологических маркеров) крайне полезно для подтверждения или опровержения наличия и оценки объема ишемии. Кроме того, она быстро дает важную информацию о потенциально маскирующих заболеваниях, таких как ТЭЛА, расслоение аорты и др. Однако легкие нарушения сократимости, особенно в области кровоснабжения огибающей артерией, могут не быть выявлены при ЭхоКГ.
Рис. 4.55. А - скорость деформации при перегородочном ИМ. Б - при поступлении в приемный покой определяется положительная продольная скорость деформации МЖП в период изгнания (ПИ), что отражает растяжение данного сегмента миокарда в систолу. Обратите внимание на выраженное постсистолическое укорочение (стрелка). В - через 1 день после успешного чрескожного коронарного вмешательства отмечается нормализация скорости деформации. Г - нормальный тип кривой скорости деформации через 2 нед после вмешательства.
При ИМ ЭхоКГ дает следующую решающую информацию для ведения больных и прогноза:

• локализация и распространенность нарушений локальной сократимости, систолическая функция и объемы ЛЖ и ПЖ, увеличение давления наполнения;
• наличие, механизм и степень митральной регургитации;
• наличие тромбов;
• наличие осложнений ИМ, таких как разрыв папиллярных мышц, ДМЖП, псевдоаневризма (проявления разрыва миокарда), выпот в полости перикарда.

Таким образом, каждому пациенту с диагностированным ОКС или подозрением на него необходимо выполнить ЭхоКГ как можно быстрее. В подострой стадии стресс-ЭхоКГ для выявления ишемии и/или оценки жизнеспособности миокарда часто помогает определить дальнейшую тактику относительно восстановления кровоснабжения миокарда.