Нарушения функции репродуктивной системы у женщин могут быть связаны с наличием в гипофизе доброкачественного новообразования — аденомы, вырабатывающей гормоны или вызывающей изменения секреторной деятельности этой железы. Аденомы гипофиза составляют 12—17 % всех внутричерепных опухолей. Эти новообразования выявляются у 22,5 % больных, умерших от несвязанных с поражением гипофиза болезней. В зависимости от того, какие из клеток гипофиза служат источником гормональной гиперпродукции, клиническая картина может проявляться болезнью Иценко — Кушинга, акромегалией, синдромом галактореи-аменореи, гипофункцией гипофиза (вследствие ишемии и сдавления опухолью здоровых тканей); возможны неврологическая и офтальмологическая симптоматика или отсутствие клинических проявлений.
Современные достижения молекулярной биологии доказывают мутационно-соматическую теорию происхождения аденом гипофиза. Считают, что аденома гипофиза развивается вследствие моноклонааьной пролиферации генетически измененных соматических клеток.
Предполагают, что одним из возможных механизмов ее развития является мутация в гене, кодирующем регуляторные белки аденилатциклазы. На клетках опухолей происходят инактивация старых рецепторов и синтез de novo эктопированных рецепторов. На развитие опухоли, по-видимому, влияют тропные гормоны гипофиза, факторы роста гипофизарного происхождения и нейротрансмиттеры. Развитие тех или иных нарушений связано с патофизиологическим действием гормона или гормонов, избыток которых вырабатывается аденомой.
Наиболее ранним симптомом опухоли гипофиза, независимо от ее гистологического типа, могут быть расстройства менструального цикла и прежде всего вторичная аменорея [Teter Е., 1958]. Установлено, что расстройства менструального цикла нередко наступали за 3—4 года до постановки правильного диагноза.
Подозрение на наличие опухоли гипофиза должны вызывать следующие симптомы: 1) акромегалоидные черты; 2) кушингоидные черты; 3) галакто- рея-аменорея (часто наблюдается при различных видах аденом гипофиза: пролактиномах, соматотропиномах, болезни Иценко — Кушинга и неактивных аденомах; 4) недостаточность гипофиза (особенная чувствительность к холоду, выпадение волос, постоянное утомление). Признаки гипофизарной недостаточности, которые не связаны с родами, тоже весьма существенны в диагностике, особенно если к ним присоединяются симптомы расстройств зрения (гемианопсия).
В настоящее время немаловажное значение в диагностике аденомы гипофиза имеет рентгенография черепа. В неясных случаях или при малых размерах аденомы необходимо проведение КТ- или МРТ-исследований с контрастированием. Реже применяют вентрикулографию и артериографию.
Гормональное исследование крови позволяет выявить или подтвердить недостаточность или гиперсекрецию гипофизарных гормонов.
При затруднениях в диагностике проводят диагностические пробы, позволяющие определить уровень поражения и его характер (опухолевый или функциональный).
Болезнь Иценко — Кушинга. Причинами развития нарушений являются чрезмерная секреция АКТГ клетками аденомы и вторичная гиперфункция коры надпочечников. Заболевание встречается чаще у женщин и начинается в возрасте 25—45 лет.
Диагностика. Основные клинические симптомы: ожирение, наличие розово-пурпурных стрий, избыточного оволосения (гирсутизм), артериальная гипертензия, полиурия, нарушения менструального цикла, мышечная слабость, ОП и патологические переломы позвоночника и костей. При исследовании крови обнаруживаются полицитемия, лимфоцитопения, эози- нопения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипокалиемия. Рентгенологически выявляется ОП костей скелета, иногда — увеличение размеров турецкого седла. В последних случаях рекомендуется проводить КТ- или МРТ-иссле- дование.
При аденоме гипофиза определяются значительное повышение уровней АКТГ и кортизола в крови, а также изменение их суточного ритма. На протяжении суток их уровни остаются повышенными. При трудностях в диагностике используются диагностические пробы с дексаметазоном, мето- пироном, синактеном.
Гинекологический статус: при наружном осмотре обращает на себя внимание резкий цианоз слизистой оболочки преддверия влагалища, что связано с локальным изменением скорости кровотока; отложение так называемых холестериновых бляшек. Иногда наблюдаются гипертрофия клитора и мужской тип оволосения на лобке. Матка в большинстве случаев уменьшена, хотя возможно и ее увеличение (при миоме). Размеры яичников чаще уменьшены, но не исключается и их некоторое увеличение (“вторичный поликистоз”). В начале заболевания может отмечаться гиперэстрогения, а в более позднем периоде — гипоэстрогения. Базальная температура бывает в основном монофазной.
Дифференциальный диагноз. Следует проводить с синдромом Иценко — Кушинга, причиной которого является опухоль надпочечников (в этом случае уровень АКТГ в плазме снижен) или АКТГ-эктопированный синдром (уровень АКТГ в плазме значительно повышен).
Болезнь Иценко — Кушинга необходимо дифференцировать от гипота- ламического синдрома и от сопровождающего его ожирения, при котором наблюдаются умеренная артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена и гирсутизм. Стрии у этих больных белого или розового цвета, кожа не истончена, атрофия мышц отсутствует. Повышенный уровень кортизола у больных с ожирением нормализуется после снижения массы тела. Суточный ритм кортизола сохраняется. Ответ АКТГ на инсулиновую гипогликемию, а также дексаметазоновая и метапироновая пробы аналогичны таковым у здоровых лиц.
При синдроме поликистозных яичников, помимо нормальных показателей исходного кортизола и сохранения его суточного ритма, медикаментозные пробы не отличаются от нормы. В клинической картине на первое место выходят нарушение менструального цикла, бесплодие, гирсутизм; возможно ожирение, однако отсутствуют симптомы нарушенного катаболизма белков (истончение кожи, атрофия мышц, ОП). При гинекологическом осмотре и УЗИ — яичники увеличены.
Лечение. После оперативного, лучевого или медикаментозного лечения аденомы и достижения компенсации основного заболевания при сохранении менструальных нарушений проводится регулирующая и восстанавливающая овуляцию терапия. Для “ребаунд-эффекта” применяются гестагены (прогестерон, норколут, дуфастон и др.), кратковременно — оральные контрацептивы (марвелон, триквилар и др.). При выраженном ОП и в период менопаузы показан продолжительный курс лечения препаратами эстрадиола валерата. Необходимо диспансерное наблюдение у гинеколога- эндокринолога 1 раз в 6 мес. При сохранении ановуляции в детородный период проводят стимуляцию овуляции общепринятыми методами (клос- тильбегит, препараты гонадотропных гормонов — пергонал и профази).
Прогноз. При проведении оперативного лечения существует опасность рецидива опухоли, поэтому более результативным может оказаться комбинированное лечение (оперативное с лучевой терапией). При макроаденомах в послеоперационном периоде часто отмечаются явления гипопитуитаризма, в том числе гипогонадизм. Реабилитационный процесс может затягиваться на годы и не всегда приводит к восстановлению функции яичников. Вопрос
о              возможности достижения беременности должен решаться индивидуально после проведения адекватного лечения.
Акромегшия. Это заболевание развивается при повышенной секреции СТГ и характеризуется диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей, внутренних органов, нарушением различных видов обмена веществ; встречается чаще у женщин.
Если аденома формируется до периода полового созревания, когда эпифизарные хрящи еще не окостенели, могут развиться гигантизм и одновременно симптомы акромегалии (так называемые “акромегалические гиганты”). Если опухоль развивается в более старшем возрасте, суть патологического процесса сводится к гипертрофии костей в ширину и их утолщению.
Клиническая картина. Больные отмечают головные боли, отек и боли в области суставов, увеличение размера обуви, а также общую слабость, чувство усталости. Возможна галакторея. Более поздние признаки болезни — головокружение, тошнота, рвота, расстройства вкуса и обоняния, нарушение зрения (битемпоральная гемианопсия). Основной жалобой больной может являться бесплодие или вторичное отсутствие менструаций, на основании чего нередко ошибочно ставится диагноз синдрома поликистозных яичников. Нередко развиваются мочекаменная болезнь или симптомы сахарного диабета, в то время как акромегалические симптомы остаются незамеченными. Нередко пациентка длительное время наблюдается с диагнозом ревматизма.
Диагностика. При общем исследовании кости черепа отчетливо утолщены, в особенности надбровные дуги. Увеличена нижняя челюсть: она значительно выступает вперед по сравнению с верхней челюстью (прогнатизм). Грудная клетка увеличивается в сагиттальном размере, причем грудина расширяется, утолщается и выдается кпереди; грудной отдел позвоночника искривлен кзади и в сторону, поясничный отдел — кпереди. В таком состоянии человек с удлиненными и утолщенными верхними конечностями, а также с расширением кистей рук напоминает обезьяну-гиббон.
Особый симптомокомплекс суставных изменений описал Kozewicz и Krol как arthrosis acromegalica. Стопы этих больных деформированы, на них имеются экзостозы. Молочные железы атрофичны, кожа сухая и грубая, язык гипертрофирован.
В гинекологическом статусе обращает на себя внимание гипертрофия вульвы и клитора. Цвет слизистой оболочки не изменен. Нередко отмечаются гипертрофия матки и увеличение размеров обоих яичников. С помощью тестов функциональной диагностики выявляются нарушения овуляции. Менструальная функция нарушается по типу опсоменореи или аменореи, хотя возможны и маточные кровотечения (метроррагия). У этих больных нередко диагностируется миома матки. При бимануальном и ультразвуковом исследовании размеры яичников часто увеличены, иногда значительно.
На рентгенограмме костей черепа — увеличение размеров турецкого седла, его удлиненные передние клиновидные отростки образуют так называемый акромегалический клюв; утолщение всех костей свода черепа (hyperostosis cranii diffusa). Наблюдается утолщение тел позвонков, особенно грудных и поясничных.
Гликемия — нормальная или несколько повышена. Глюкозотолерантный тест часто сходен с таковым при диабете.
Заболевание следует дифференцировать от некоторых деформирующих воспалительных процессов костей, развивающихся обычно на фоне ревматизма. В начальной стадии заболевания дифференциальная диагностика проводится с синдромом поликистозных яичников, гипотиреозом. Диагностика акромегалии, как правило, не представляет трудностей, если учесть вышеописанные специфические симптомы. Решающее значение в постановке диагноза имеет выявление опухоли при рентгеновском исследовании гипофиза.
Лечение. Больным проводят комплексное лечение: назначают большие дозы рентгеновского облучения (4500—5000 рад), а также телегамматерапию, протонотерапию. Иногда приходится прибегать к повторному облучению. При расстройствах зрения, вызванных ростом опухоли, применяются хирургические методы лечения, так как использование рентгенотерапии не только не эффективно, но и может вызвать ухудшение и даже потерю зрения вследствие отека опухолевой ткани. Только после удаления последней (или ее части, выступающей из турецкого седла) можно применять рентгенотерапию.
В начальных стадиях заболевания и при его торпидном течении чаще всего применяются агонисты дофамина, оказывающие ингибирующее действие на высвобождение СТГ аденомой. Однако при их отмене уровень СТГ в крови вновь повышается, поэтому лечение необходимо сочетать с хирургическим вмешательством или лучевой терапией.
Течение заболевания обычно медленное. В конечном периоде прекращается функция гипофиза и появляются симптомы недостаточности этой железы. Сопротивляемость к инфекциям понижается, что может являться причиной смерти больного. Реже наступает истощение организма и развивается недостаточность кровообращения. Интенсивный рост опухоли ведет к атрофии зрительных нервов. При своевременной терапии происходит стабилизация процесса, что в течение долгого времени сохраняет трудоспособность больных. В некоторых случаях даже при успешном лечении может развиться синдром “пустого турецкого седла”.
Пролактиномы. Эти гипофизарные опухоли являются самой частой причиной галактореи (патологической лактации у небеременных женшин) и аменореи. Как правило, это небольшие аденомы, достигающие 2—3 мм в диаметре.
Диагностика. Большую помощь в выявлении аденомы гипофиза оказывают рентгенография, КТ- или MPT-исследования с контрастированием. Уровень сывороточного ПРЛ достаточно высок (220—1000 нг/мл). Ректальная температура монофазная. При гинекологическом осмотре выявляются признаки гипоэстрогении, матка и придатки гипоэластичны, иногда имеется сходство с клинической картиной СПЯ (гирсутизм, умеренное увеличение обоих яичников, инфантильная матка).
Дифференциальная диагностика заключается в подтверждении опухолевой природы гиперпролактинемии. О последней свидетельствуют высокие цифры сывороточного ПРЛ, а также данные функциональных медикаментозных проб (в том числе с использованием препаратов, стимулирующих секрецию ПРЛ — с метоклопрамидом, тиролиберином, сульпиридом, хлор- промазином, инсулиновой гипогликемией, циметидином). Assies и соавт. (1980) полагают, что увеличение уровня ПРЛ более чем в 3,5 раза на 20—30-й минуте пробы с тиролиберином позволяет исключить наличие пролактино- мы гипофиза. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза пик реакции ПРЛ на стимуляцию ТРГ может быть нормальным или сниженным, но суммарное увеличение уровня ПРЛ по сравнению с исходным уровнем, как правило, выше, чем при гиперпролактинемии опухолевого генеза. При наличии пролактиномы реакция ПРЛ снижена или отсутствует. Метоклопра- мид (церукал), являясь антагонистом дофамина центрального действия, оказывает стимулирующее влияние на секрецию ПРЛ. В норме максимальная секреция ПРЛ на фоне пробы превышает исходную в 10—15 раз. Пролактинома обычно к метоклопрамиду рефрактерна. При функциональной гиперпролактинемии реакция гормона чаще снижена.
В лечении таких больных наиболее широкое применение находят агонисты дофамина (парлодел, абергин, бромкриптин, норпролак). Нормализация уровня ПРЛ приводит к восстановлению ритма менструаций и овуляции. При резистентности или непереносимости консервативного лечения, а также при больших размерах опухоли или ее быстром росте проводится протонотерапия или аденом(или гипофиз)эктомия.
При длительном лечении препаратами агонистов дофамина возможны замещение ткани аденомы соединительной тканью или образование кисты и полная ремиссия заболевания.
Неактивные аденомы гипофиза (НАГ). В отличие от гормонально-активных аденом НАГ не имеют каких-либо специфических клинических проявлений, изменений гормонального статуса и чаще всего выявляются случайно — при рентгенографии черепа или на аутопсиях. Отмечено, что нередко НАГ сопровождаются нарушениями репродуктивной системы, однако является ли это закономерностью или это автономные процессы — пока не известно.
Клиническая картина не имеет каких-либо специфичных признаков, однако при нарушенном менструальном цикле, ановуляции и бесплодии или других жалобах больной обязательным является проведение рентгенологического исследования черепа в боковой проекции, а при необходимости КТ- или MPT-исследования с контрастированием для выявления “безмолвнойv аденомы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с активными аденомами (по клинической картине и биохимическим показателям сывороточных гормонов), а также с обызвествлением твердой мозговой оболочки (по данным рентгенографии, а также КТ- или MPT-исследования с контрастированием). Поскольку в климактерическом периоде НАГ встречаются довольно часто, подход к оценке высоких показателей сывороточных гонадотропинов, источником которых может быть опухоль гипофиза, должен быть достаточно обоснованным (тщательным).
Лечение. При больших размерах опухоли показано оперативное вмешательство (чаще транссфеноидальным доступом). При микроаденомах диаметром до 10 мм возможно применение агонистов дофамина (парлодел и др.). При лечении репродуктивных нарушений, как и при лечении других видов аденом, противопоказаны эстрогенсодержащие препараты.
Прогноз при наличии микроаденом в целом благоприятен. Однако требуется постоянное наблюдение, так как возможен рост опухоли (КТ- или MPT-исследование). Необратимые ишемические изменения в ткани гипофиза могут приводить к потере той или иной из его функций, в том числе гонадотропной.
Нарушения функции яичников при заболеваниях щитовидной железы. В практике гинеколога-эндокринолога нередко встречается сочетание патологии щитовидной железы с нарушениями репродуктивной системы. В популяции отмечается высокая частота патологии щитовидной железы, в том числе аутоиммунной природы, которая преобладает у женской части населения (примерно в 10—17 раз чаще, чем у мужчин) [Потемкин В.В., 1986]. Наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы являются диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ), дифференциальная диагностика которых может представлять порой определенные трудности. В их патогенезе принимают участие как клеточный, так и гуморальный компоненты иммунного ответа, следствием чего является образование антител к различным компонентам ткани щитовидной железы.
Причины развития аутоиммунных процессов при заболеваниях щитовидной железы [Александрова Г.Ф., Внотченко С. Л., 1980]:

• генетическая предрасположенность;
• изменение антигенных свойств щитовидной железы в результате повреждения (ионизирующее излучение, вирусная инфекция);
• прием высоких (фармакологических) доз препаратов йода, усиливающий дефект функции щитовидной железы (если таковой имеется), связанный с органификацией йодида.

Большая роль в возникновении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы отводится влиянию генетических факторов, в частности отмечены более высокая у этих больных встречаемость антигенов HLA-B8, HLA-DR3 и снижение уровня HLA-B12 при ДТЗ, а при сочетании с офтальмопатией обнаруживается HLA-B8-CW3, в то время как при аутоиммунном тиреоидите наблюдается зависимость развития заболевания от наличия антигенов локуса DR (гипертрофической формы с HLA-DR5, атрофической с HLA-DR3, а послеродового аутоиммунного тиреоидита с HLA-DR4) [Балаболкин М.И., 1986].
Причины развития патологии яичников при заболеваниях щитовидной железы аутоиммунной природы:

• генетическая предрасположенность;
• аутоиммунные заболевания;
• инфекции (особенно вирусные);
• внешние факторы (курение, облучение и др.);
• ятрогенные факторы (хирургические вмешательства на яичниках и матке, химиотерапия);
• идиопатические или неизвестные причины.

Из аутоиммунных заболеваний щитовидной железы наиболее часто с патологией яичников (в том числе с поздней овариальной недостаточностью и с СПЯ) сочетается аутоиммунный тиреоидит. Вопрос о генетической предрасположенности при нарушениях репродуктивной системы еще недостаточно изучен, однако в литературе встречаются данные о роли наследственности в развитии того или иного заболевания. При СПЯ отмечены семейные формы этой патологии, а также отягощенность родословных нарушениями репродуктивной функции и эндокринопатиями. Предполагается наличие полигенного (мультифакториального) типа наследования [Гаспаров А.С., Кулаков В.И., 1995].
По мнению некоторых авторов инфицирование вирусом паротита может положить начало аутоиммунным реакциям в тканях щитовидной и половых желез.
Патогенез. Аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы могут соответствовать различные ее функциональные состояния: гипертиреоз (при ДТЗ и редко при гипертиреоидной фазе аутоиммунного тиреоидита — АИТ), гипотиреоз (при гипотиреоидной фазе АИТ), а также эутиреоз (чаще всего как результат медикаментозной компенсации ДТЗ и при АИТ). При гипотиреозе патологию фертильности связывают с повышенной секрецией гипоталамусом тиролиберина, последующей гиперплазией лактотрофов гипофиза и гиперпролактинемией, что в свою очередь приводит к нарушению секреции гонадотропинов, снижению уровня эстрогенов, ановуляции или гиполютеинизму (на фоне сохраненного или нарушенного менструального цикла). Этот процесс, возможно, связан с наличием сходства в химическом строении гликопротеиновых тропных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ), а также с эмбриологической общностью происхождения щитовидной железы (из фарингеальной структуры) и аденогипофиза (из буккального эпителия). Считают, что наличие и выраженность гиперпролактинемии у женщин с гипотиреозом зависят не столько от степени гипофункции щитовидной железы, сколько от интенсивности дофаминергического торможения лактотрофов гипофиза. Сам по себе избыток ПРЛ не оказывает существенного повреждающего воздействия на функцию яичников. Непосредственной причиной ановуляции и бесплодия считается нарушение дофаминергического контроля секреции гипоталамусом люлиберина, а гиперпролактинемия играет роль необлигатного маркера этих нарушений и может носить эпизодический и(или) ночной характер и сопровождаться галактореей [Потин В.В., Юх- лова Н.А. и др., 1989]. При длительном гипотиреозе гиперплазия лактотрофов гипофиза может способствовать формированию вторичной пролакти- номы гипофиза. В то же время ДТЗ и гиперпролактинемия, как правило, являются самостоятельными заболеваниями, за исключением тех случаев, когда патология обусловлена медикаментозным воздействием [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1985].
Поскольку биологическая активность гормонов зависит от многих факторов (количество связывающего белка, соотношение свободного и связанного гормонов, баланс между количеством клеточных рецепторов и гормон- связывающих белков — ГСБ, характер метаболизма в периферических тканях, показатели обменного клиренса и др.), важная роль в патогенезе нарушения овуляции при заболеваниях щитовидной железы отводится специфическим транспортным белкам крови: ССГ (сексстероидсвязывающий, или тестостерон-эстрогенсвязывающий глобулин), ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин), КСГ (транскортин, связывающий прогестины). Тиреоидные гормоны стимулируют продукцию ГСБ [Розен В.Б., 1995].
Специфические ГСБ значительно тормозят метаболизм гормонов в периферических тканях, увеличивают длительность их пребывания в крови и подавляют выведение из организма, а гормоны, связанные с ГСБ, как правило, физиологически неактивны и не способны подвергаться метаболическим превращениям. Вопрос о возможной причастности ГСБ к аутоиммунным процессам пока недостаточно изучен, однако высказывается предположение, что, например, во время беременности некоторые транспортные белки могут выполнять функцию иммунодепрессантов.
Возможность влияния патологически измененного метаболизма в яичниках на состояние щитовидной железы представляет значительный интерес. Ниже будет рассмотрен этот вопрос на примере СПЯ, который встречается в практике гинекологов, по данным некоторых авторов, в 1,4—3 % случаев. В патогенезе этого заболевания большая роль принадлежит изменениям метаболизма мужских половых гормонов в организме женщины. Известно, что тиреоидные гормоны значительно ускоряют 5-а-редуктазную реакцию, в процессе которой Т превращается в его более активный метаболит — 5а-дегидротестостерон (5а-ДГТ). Получены данные о непосредственном влиянии in vitro Т и его 5-а-восстановленных метаболитов (минуя гипоталамо-гипофизарную систему) на тиреоидную паренхиму, что ослабляет ее функции. Существуют указания, что Т уменьшает тироксинсвязы- вающую способность плазмы, понижает реактивность щитовидной железы к ТТГ гипофиза, угнетает синтез и секрецию тиреотропина, уменьшает реактивность ТТГ к тиролиберину. Получены сведения о перекрестной чувствительности рецепторов мембран щитовидной и половых желез к ти- реотропину и гонадотропинам. Полагают, что влияние андрогенов на функцию щитовидной железы зависит от ее исходного функционального состояния. Т и его производные снижают поглощение радиоактивного йода культивируемыми фрагментами щитовидной железы как у экспериментальных животных, так и у больных тиреотоксикозом. Сочетание СПЯ с ДТЗ является более редким.
Развитие эндокринных заболеваний, обусловленных аутоиммунными процессами, в значительном проценте случаев определяется сочетанием генетических и средовых факторов. Предполагается возможность наличия гетерогенных и поликлональных аутоантител к тканям эндокринных желез, в том числе при “органоспецифических” аутоиммунных заболеваниях.
Наряду с механическими и эндокринными причинами в развитии ано- вуляции и бесплодия большая роль принадлежит аутоиммунным процессам в яичниках, приводящим к появлению аутоантител к гранулезным, тека- клеткам и клеткам желтого тела, препятствующим созреванию фолликула и нормальному функционированию желтого тела. Кроме того, именно аутоиммунными механизмами объясняются некоторые случаи бесплодия при эндометриозе, когда, кроме аутоантител к яичниковой ткани, определяют отложение иммунных комплексов в эндометрии, что ведет к нарушению созревания яйцеклетки, овуляции или имплантации.
Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы также связывают с недостаточностью Т-супрессоров или с их дефектом (это детерминировано генетическими факторами). Эстрогены угнетают функцию Т-лим- фоцитов, что повышает активность В-клеток, вырабатывающих антитела.
Заслуживают внимания данные о влиянии Т и его метаболитов на антителообразование. Известно, что стероидные гормоны в той или иной степени являются иммуномодуляторами. В эксперименте Т оказывал выраженное угнетающее влияние на антителообразующие клетки, снижая их абсолютное и относительное количество. Тогда как 5а-ДГТ оказывал иммуномодулирующий эффект, диаметрально противоположный действию нативного гормона. Вероятно, при СПЯ повышенное содержание 5-а-ДГТ не оказывает тормозящего влияния на антителогенез, что может приводить к усугублению развития аутоиммунных процессов в организме [Шлыкова В.Г., Пищулин А.А., Александрова Г.Ф., 1996].
Диагностика. Тиреоидная дисфункция часто приводит к нарушениям менструальной и(или) репродуктивной функции. Возможна также задержка полового развития у девушек даже при наличии субклинических форм гипотиреоза.
При диагностике гипо- или гиперфункции щитовидной железы немаловажную роль играет клиническое обследование. Классические варианты этих состояний описаны в литературе, однако в клинической практике все чаще встречаются стертые или латентные формы. Необходимо пальпаторно исследовать щитовидную железу, определив ее размеры, плотность, консистенцию, наличие или отсутствие узлов.
При подозрении на наличие патологии щитовидной железы, приводящей к тому или иному нарушению менструальной и(или) репродуктивной функции, необходимо исследовать состояние гормонального статуса пациентки. Для этого определяется базальный уровень сывороточных гормонов: ТТГ и Т4 (желательно свободного). При использовании современных высокоточных методов можно достоверно диагностировать состояния эу-, гипо- или гипертиреоза. Для выявления латентно протекающих заболеваний применяются функциональные пробы (с тиролиберином, трийодтиронином, перхлоратом калия) [Герасимов Г.А., Александрова Г.Ф., Внотченко С.Л., 1995].
В последнее время широко используется ультразвуковой метод исследования щитовидной железы, что позволяет быстро и безболезненно определить ее трехмерную структуру, размеры, объем и структуру ткани.
Радио изотопный метод используется сейчас редко, в основном для диагностики так называемых горячих узлов.
Рекомендуется определение аутоантител в сыворотке крови. В настоящее время обнаружены антитела к Тг, ко второму коллоидному компоненту щитовидной железы, к микросомальному антигену, к клеточно-поверхностному антигену, биоактивным тиронинам, а также тиреоидстимулирующие антитела.
Лечение. Следует указать на необходимость безусловной терапии сопутствующей аутоиммунной патологии щитовидной железы общепринятыми средствами, что может благоприятно повлиять на репродуктивную функцию. При консервативном лечении гипертиреоза используют тиреостатические средства (мерказолил, тиамазол, метизол), а также радиотерапию. Терапия гипотиреоза проводится препаратами тиреоидных гормонов. Лечение нарушений менструальной и(или) овуляторной функции осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае по общей методике.
Прогноз. Благоприятен при достижении медикаментозной компенсации патологии щитовидной железы. При планировании беременности необходимы длительная и стойкая ремиссия, а также тщательный контроль гормональных показателей и титра антител к ткани щитовидной железы у будущей матери.
Нарушение функции яичников у больных сахарным диабетом I типа.
Научный интерес к изучению нарушений репродуктивной функции у больных ИЗСД связан с достижениями в области терапии заболевания, позволяющими значительно увеличить продолжительность жизни больных, максимально отдалить сроки появления и прогрессирования тяжелых осложнений, несколько приблизить качество жизни пациентов к общепопуляционному.
С момента первых сообщений о СД отмечались высокая частота аменореи, учащение патологии беременности и родов, значительное сокращение периода фертильности у женщин с СД по сравнению со здоровыми.
Необходимо отметить, что только у 10—15% пациенток при СД не выявляется изменений функции яичников: у них своевременно наступает полноценный пубертатный период, даже несмотря на манифестацию СД в допубертатном возрасте; менструальный цикл не нарушается, несмотря на периоды декомпенсации основного заболевания, они имеют беременности и неосложненные роды.
Эндокринные причины нарушения функции яичников, занимая второе место по частоте в структуре женского бесплодия в общей популяции (29—43 %), у больных СД выходят на первое место.
Этиология и патогенез. Расстройства менструального цикла являются полиэтиологичными и включают гормональные, метаболические, сосудистые и иннервационные механизмы.
Универсальным отражением нарушения взаимодействия между каждым звеном гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, действующей по принципу обратной афферентации, является хроническая ановуляция.
У больных СД с аменореей усилено дофаминергическое торможение секреции ЛГРГ, что обусловливает нарушения в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе. Безусловно имеющие место при СД метаболические изменения (особенно кетоацидоз) и психологический стресс приводят к возникновению хронической дофаминергической гиперреактивности с повышением нервной передачи и уровня дофамина, что оказывает подавляющее влияние на секрецию Л Г, нарушая секрецию эстрогенов. Нельзя исключить, что секреция ЛГ может быть подавлена в результате нарушений других нейротрансмиттерных систем, отличных от дофаминовой.
Изменения белкового гомеостаза (гипоальбуминемия и гиперглобули- немия) и дефицит массы тела нарушают процессы созревания репродуктивной системы — механизм инициации менархе, формирование цикличности функционирования и т.д., что приводит к запоздалому менархе или аменорее при явлениях гипогонадизма.
Нарушения циркадного ритма секреции гонадотропинов и снижение реакции Л Г-продуцирующих клеток гипофиза на ЛГРГ при СД происходят по причине микроангиопатии в области медиобазапьных ядер гипофиза. Выявляется также изменение биологической активности гонадотропинов под влиянием их гликирования. Уровни ЛГ и ФСГ снижены или находятся на нижней границе нормы.
Нарушение функционального состояния печеночных клеток, липоид- ная дистрофия печени безусловно играют важную роль в развитии нарушений репродуктивной системы, влияя на метаболизм половых гормонов и синтез ССГ (при СД он достоверно снижается). Гепатомегалия является не только признаком декомпенсации СД, но и симптомом, указывающим на формирование синдрома физического и полового инфантилизма.
Вследствие аутоиммунного поражения ткани яичников и изменения рецепторной активности фолликулярного аппарата стероидогенная активность яичников у абсолютного большинства пациенток с СД никогда не достигает нормы, характерной для здоровых женщин репродуктивного возраста. Генетический дефект количества рецепторов к инсулину и образование антител к рецепторам инсулина блокируют достижение полного стероидогенного потенциала, конверсию андрогенов в эстрогены в гранулезных клетках.
Клиническая картина. По результатам различных исследований частота нарушений менструального цикла при ИЗСД наблюдается у 32—68 % женщин, аменорея репродуктивного периода выявляется в 2 раза чаще, чем в общей популяции.
Высокая частота аменореи при СД обусловлена наличием большего числа взаимозависимых патологических процессов, блокирующих овуляцию. Нарушения менструального цикла являются маркером манифестации и тяжелого течения СД. При коррекции метаболических процессов отмечается нормализация функции яичников.
Однако на фоне компенсации СД, длительной, стойкой ремиссии восстановление полноценной репродуктивной функции происходит не у всех больных.
Частота и выраженность нарушений репродуктивной системы у женщин с СД, максимальным проявлением которых считаются первичная аменорея и задержка полового созревания, зависят от возраста дебюта СД, тяжести и степени его компенсации.
Биологическое созревание идет нормально только при компенсированном СД. Если СД начался задолго до пубертатного периода, то половое созревание (при частых декомпенсациях углеводного обмена и наличии диабетических микроангиопатий) отсутствует или значительно запаздывает. Если же дебют СД приходится на пубертатный период, то развитие вторичных половых признаков идет с некоторой задержкой. Даже при компенсации уровней гликемии отмечается более позднее, в 13,4 года, наступление менархе у девочек с СД; по сравнению со здоровыми сверстницами оно задерживается на 0,8—2 года, причем максимальная задержка определяется в случае манифестации диабета в возрасте до 9 лет. Отмечается также разница в 0,4—1,3 года во времени появления менархе у девочек с СД, который дебютировал в пубертатном и постпубертатном периодах. У пациенток старше 14,5 лет с умеренной или явной задержкой пубертатного периода это отставание компенсируется к 16—17 годам. Частота первичной аменореи и гипогонадизма при СД с ранним дебютом составляет 3,6—16,4 %, а в группах с более поздним началом диабета — в 2 раза меньше.
Задержка полового развития или явления гипогонадизма у больных СД характеризуется отсутствием вторичных половых признаков до 13—14 лет и отсутствием менструаций до 15—16 лет, что часто связано дефицитом массы тела. Уровень эстрадиола у больных СД с аменореей по сравнению с таковым у пациенток с сохранным менструальным циклом достоверно снижен.
У пациенток с первичной аменореей СД манифестирует обычно в допу- бертатном и раннем пубертатном возрасте, они имеют склонность к кето- ацидозу и пролиферативным формам ретинопатии различной степени выраженности. При осмотре отмечаются общие явления гипогонадизма: дефицит массы тела, недоразвитие молочных желез, недостаточное половое оволосение, гипоплазия наружных половых органов. При гинекологическом обследовании диагностируется отставание размеров тела матки на 2—2,5 года в сравнении с общей популяцией, что подтверждается данными УЗИ органов малого таза и линейностью эндометрия. Также отмечается отставание костного возраста на 1,5—2 года, остеопения по данным денситом