Климактерический синдром
Климактерий — физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме преобладают инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением детородной, а затем и менструальной функций. Климактерический период включает в себя две основные фазы: пременопаузу и постменопаузу, которые разделены менопаузой — последним маточным кровотечением. Установление сроков менопаузы возможно лишь ретроспективно — по истечении 1 года после последнего менструальноподобного кровотечения. Реакция разных женщин на прекращение менструаций неоднозначна и зависит от многих факторов. Различают четыре типа таких реакций: пассивную, невротическую, гиперактивную и адекватную (в большинстве случаев).
“Климактерическим синдромом” принято называть симптомоком- плекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода и включающий вазомоторные, эндокринно-обменные и нервно-психичес- кие нарушения.
Патогенез. В патогенезе климактерического синдрома главную роль играют изменения вегетативного равновесия, связанные с нарушением продукции нейротрансмиттеров (норадреналина и ДА), участвующих в процессе терморегуляции. Механизм нейроэндокринных расстройств на уровне гипо- таламической и лимбической систем заключается в снижении дофаминергического и увеличении норадренергического тонуса в сочетании с ослаблением активности p-эндорфинов и серотонинергической системы.
Клинические проявления расстройства гипоталамических функций включают горячие приливы и повышенную потливость, гипертензию и ожирение. Перемены в настроении, беспокойство, депрессия, бессонница, головные боли и мигрени, нарушение познавательной функции, характерные для постменопаузы, отражают нарушения функции лимбической системы.
Клиническая картина и диагностика. По характеру и времени возникновения клинические проявления разделяют на 3 группы: к 1-й группе ранних симптомов относят вазомоторные (приливы жара, повышенную потливость, головную боль, гипо- или гипертензию, ознобы, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессию, забывчивость, невнимательность, снижение либидо). Частота жалоб на приливы жара и потливость колеблется от 40 до 60 %. Приливы сопровождаются расширением периферических сосудов, тахикардией, профузным потоотделением, повышением температуры тела без изменений АД и ЭКГ. “Прилив” — результат сложных взаимодействий нейротрансмиттеров, ответственных за функцию центра терморегуляции.
Вторая группа средневременных симптомов включает урогенитальные нарушения (сухость слизистой оболочки влагалища, боли при половом сношении, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи). На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: преобладают базальные и парабазальные клетки, снижаются кровоток и кровоснабжение; наблюдаются фрагментация эластических волокон и гиа- линоз коллагеновых волокон. Снижается колонизация лактобацилл, pH повышается до 5,5—6,8. Нередко присоединяется инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков. Кожа становится сухой — появляются морщины и ломкость костей, сухость и выпадение волос.
К 3-й группе поздних обменных нарушений относятся остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.
Ранние симптомы климактерического синдрома чаще появляются в перименопаузе у женщин с пролонгированными циклами. Это указывает на прогрессирующее снижение синтеза половых гормонов. Диагноз подтверждается стабильно повышенным уровнем ФСГ (более 20 мЕ/л) и низким уровнем Е2 (менее 100 нмоль/л).
Для климактерического синдрома характерны волнообразность и сезонность (часто больные впервые обращаются к врачу в весенне-осеннее время года). Более чем у 50 % женщин это состояние сопровождается тяжелой симптоматикой. Примерно в 20 % случаев острые проявления синдрома исчезают в течение первого года, однако у каждой 4-й женщины они сохраняются более 5 лет.
Лечение. В связи с тем что клинические проявления климактерического синдрома часто исчезают спонтанно, необходимость в лечении возникает далеко не всегда. Показаниями к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) являются тяжелые и умеренные симптомы: приливы жара, ночные поты, депрессия, нарушения сна, диспареуния и сухость влагалища, недержание мочи, ишемическая болезнь сердца, остеопороз.
Вопрос о лечении легких форм синдрома решается в ходе наблюдений. Как правило, лечение в таких случаях ограничивается диетой, витаминотерапией, лечебной физкультурой.
Абсолютными противопоказаниями для ЗГТ являются рак молочной железы и эндометрия, коагулопатия, нарушение функции печени и почек, тромбофлебиты, маточные кровотечения неуточненного генеза, меланома и менингиома.
Особую группу составляют женщины с преждевременной (хирургической или идиопатической) менопаузой, установившейся до 40-летнего возраста. У таких женщин риск инфаркта миокарда в 5 раз превышает таковой у здоровых. В этом случае имеются ранние проявления остеопороза.
Перед назначением гормонотерапии необходимо тщательно проанализировать анамнез на предмет выявления противопоказаний, провести УЗИ гениталий, маммографию и цитологические исследования, определить АД, коагулограмму, уровень холестерина в крови. На фоне гормонотерапии каждые 3 мес следует контролировать АД и 1 раз в год проводить УЗИ гениталий и маммографию.
Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначают прерывистыми курсами по 3—4 нед с 5—7-дневными интервалами (прогинова, эстрофем, премарин, овестин). При интакт- ной матке используют эстрогены в комбинации с гестагенами — двухфазные
препараты, содержащие эстрадиола валерат и прогестагены (климен, цик- лопрогинова, дивитрен, климонорм) или трехфазные (трисеквенс).
Основным принципом ЗГТ в перименопаузе является последовательное применение эстрогенов и прогестагенов в циклическом режиме для смягчения климактерических симптомов и поддержания регулярных циклов. После менопаузы целью лечения является устранение проявлений климактерического синдрома (желательно избегать менструальноподобных выделений), улучшение качества жизни, а также профилактика ИБС и ОП. При этом предпочтителен непрерывный режим приема препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И.И.Дедова. - М., 1995. - С. 131-148.
Балаболкин М. И. Эндокринология. — М.: Универсум паблишинг, 1998. — 582 с.
Ба/ган В.Е., Вихляева ЕМ. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика, ЗГТ). — М., 1996. — 120 с.
Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. — М.: Медицина, 1992. — 256 с.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея. — М.: Медицина, 1985. — 256 с.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева А.А. Фертильность женщины с инсулинозависимым СД // Пробл.эндокринол. — 1995. — Т.41. — № 2. — С. 9—11.
Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология: Пер. с англ. — В 2 томах/ Под ред. И.И.Дедова. — М.: Медицина, 1998. — 704 с.
Потемкин В.В. Эндокринология. — М.: Медицина, 1999. — 432 с.
Розен В.Б. Основы эндокринологии. — М.: Высшая школа, 1994. — 115 с.
Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М.Вихляевой. — М.: МИА, 1998. - 768 с.
Серов В.Н., Припепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. — М.: РФМ, 1995. — 189 с.
Сметник В. П. Обоснование и принципы заместительной гормонотерапии в климактерии // Пробл. репродукции. — 1996. — № 3. — С. 32—36.
Сметник В.П., Ткаченко В.М., Глезер Г.Н. Климактерический синдром. — М.: Медицина, 1988. — 288 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология / Руководство для врачей. - СПб.: СОТИС, 1995. - 224 с.
Стрижаков А Н., Давыдов А.И. Эндометриоз (клинические и теоретические аспекты). — М.: Медицина, 1996. — 330 с.
Шлыкова В.Г, Пищулин А.А., Александрова Г.Ф. Взаимосвязь этиологии и патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и некоторых нарушений функции яичников // Пробл. репродукции. — 1996. — № 4. — С. 13—20.
ГЛАВА 8
“Климактерическим синдромом” принято называть симптомоком- плекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода и включающий вазомоторные, эндокринно-обменные и нервно-психичес- кие нарушения.
Патогенез. В патогенезе климактерического синдрома главную роль играют изменения вегетативного равновесия, связанные с нарушением продукции нейротрансмиттеров (норадреналина и ДА), участвующих в процессе терморегуляции. Механизм нейроэндокринных расстройств на уровне гипо- таламической и лимбической систем заключается в снижении дофаминергического и увеличении норадренергического тонуса в сочетании с ослаблением активности p-эндорфинов и серотонинергической системы.
Клинические проявления расстройства гипоталамических функций включают горячие приливы и повышенную потливость, гипертензию и ожирение. Перемены в настроении, беспокойство, депрессия, бессонница, головные боли и мигрени, нарушение познавательной функции, характерные для постменопаузы, отражают нарушения функции лимбической системы.
Клиническая картина и диагностика. По характеру и времени возникновения клинические проявления разделяют на 3 группы: к 1-й группе ранних симптомов относят вазомоторные (приливы жара, повышенную потливость, головную боль, гипо- или гипертензию, ознобы, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессию, забывчивость, невнимательность, снижение либидо). Частота жалоб на приливы жара и потливость колеблется от 40 до 60 %. Приливы сопровождаются расширением периферических сосудов, тахикардией, профузным потоотделением, повышением температуры тела без изменений АД и ЭКГ. “Прилив” — результат сложных взаимодействий нейротрансмиттеров, ответственных за функцию центра терморегуляции.
Вторая группа средневременных симптомов включает урогенитальные нарушения (сухость слизистой оболочки влагалища, боли при половом сношении, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи). На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: преобладают базальные и парабазальные клетки, снижаются кровоток и кровоснабжение; наблюдаются фрагментация эластических волокон и гиа- линоз коллагеновых волокон. Снижается колонизация лактобацилл, pH повышается до 5,5—6,8. Нередко присоединяется инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков. Кожа становится сухой — появляются морщины и ломкость костей, сухость и выпадение волос.
К 3-й группе поздних обменных нарушений относятся остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.
Ранние симптомы климактерического синдрома чаще появляются в перименопаузе у женщин с пролонгированными циклами. Это указывает на прогрессирующее снижение синтеза половых гормонов. Диагноз подтверждается стабильно повышенным уровнем ФСГ (более 20 мЕ/л) и низким уровнем Е2 (менее 100 нмоль/л).
Для климактерического синдрома характерны волнообразность и сезонность (часто больные впервые обращаются к врачу в весенне-осеннее время года). Более чем у 50 % женщин это состояние сопровождается тяжелой симптоматикой. Примерно в 20 % случаев острые проявления синдрома исчезают в течение первого года, однако у каждой 4-й женщины они сохраняются более 5 лет.
Лечение. В связи с тем что клинические проявления климактерического синдрома часто исчезают спонтанно, необходимость в лечении возникает далеко не всегда. Показаниями к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) являются тяжелые и умеренные симптомы: приливы жара, ночные поты, депрессия, нарушения сна, диспареуния и сухость влагалища, недержание мочи, ишемическая болезнь сердца, остеопороз.
Вопрос о лечении легких форм синдрома решается в ходе наблюдений. Как правило, лечение в таких случаях ограничивается диетой, витаминотерапией, лечебной физкультурой.
Абсолютными противопоказаниями для ЗГТ являются рак молочной железы и эндометрия, коагулопатия, нарушение функции печени и почек, тромбофлебиты, маточные кровотечения неуточненного генеза, меланома и менингиома.
Особую группу составляют женщины с преждевременной (хирургической или идиопатической) менопаузой, установившейся до 40-летнего возраста. У таких женщин риск инфаркта миокарда в 5 раз превышает таковой у здоровых. В этом случае имеются ранние проявления остеопороза.
Перед назначением гормонотерапии необходимо тщательно проанализировать анамнез на предмет выявления противопоказаний, провести УЗИ гениталий, маммографию и цитологические исследования, определить АД, коагулограмму, уровень холестерина в крови. На фоне гормонотерапии каждые 3 мес следует контролировать АД и 1 раз в год проводить УЗИ гениталий и маммографию.
Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначают прерывистыми курсами по 3—4 нед с 5—7-дневными интервалами (прогинова, эстрофем, премарин, овестин). При интакт- ной матке используют эстрогены в комбинации с гестагенами — двухфазные
препараты, содержащие эстрадиола валерат и прогестагены (климен, цик- лопрогинова, дивитрен, климонорм) или трехфазные (трисеквенс).
Основным принципом ЗГТ в перименопаузе является последовательное применение эстрогенов и прогестагенов в циклическом режиме для смягчения климактерических симптомов и поддержания регулярных циклов. После менопаузы целью лечения является устранение проявлений климактерического синдрома (желательно избегать менструальноподобных выделений), улучшение качества жизни, а также профилактика ИБС и ОП. При этом предпочтителен непрерывный режим приема препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И.И.Дедова. - М., 1995. - С. 131-148.
Балаболкин М. И. Эндокринология. — М.: Универсум паблишинг, 1998. — 582 с.
Ба/ган В.Е., Вихляева ЕМ. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика, ЗГТ). — М., 1996. — 120 с.
Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. — М.: Медицина, 1992. — 256 с.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея. — М.: Медицина, 1985. — 256 с.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева А.А. Фертильность женщины с инсулинозависимым СД // Пробл.эндокринол. — 1995. — Т.41. — № 2. — С. 9—11.
Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология: Пер. с англ. — В 2 томах/ Под ред. И.И.Дедова. — М.: Медицина, 1998. — 704 с.
Потемкин В.В. Эндокринология. — М.: Медицина, 1999. — 432 с.
Розен В.Б. Основы эндокринологии. — М.: Высшая школа, 1994. — 115 с.
Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М.Вихляевой. — М.: МИА, 1998. - 768 с.
Серов В.Н., Припепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. — М.: РФМ, 1995. — 189 с.
Сметник В. П. Обоснование и принципы заместительной гормонотерапии в климактерии // Пробл. репродукции. — 1996. — № 3. — С. 32—36.
Сметник В.П., Ткаченко В.М., Глезер Г.Н. Климактерический синдром. — М.: Медицина, 1988. — 288 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология / Руководство для врачей. - СПб.: СОТИС, 1995. - 224 с.
Стрижаков А Н., Давыдов А.И. Эндометриоз (клинические и теоретические аспекты). — М.: Медицина, 1996. — 330 с.
Шлыкова В.Г, Пищулин А.А., Александрова Г.Ф. Взаимосвязь этиологии и патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и некоторых нарушений функции яичников // Пробл. репродукции. — 1996. — № 4. — С. 13—20.
ГЛАВА 8