Гипопаратиреоз — недостаточность функции околошитовидных желез — характеризуется сниженной продукцией ПТГ. Встречается у 0,2—0,3 % населения. Один из основных признаков гипопаратиреоза — гипокальциемия, клиническим проявлением которой может быть тетания.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ НЕОНАТАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ)

1. Отсутствие или недостаточность ПТГ

1. Врожденный гипопаратиреоз

Б. Приобретенный гипопаратиреоз

2. Гипомагниемия.

2. Неэффективность ПТГ

1. Хроническая почечная недостаточность

Б. Дефицит активных метаболитов витамина D:

1. недостаток в диете и недостаточность солнечного освещения;
2. нарушение метаболизма;

а)              противосудорожная терапия;
б)              витамин D-зависимый рахит I типа.

2. Неэффективность активного витамина D;

1. нарушение всасывания в кишечнике;
2. витамин D-зависимый рахит II типа.

Г. Псевдогипопаратиреоз.

3. Преодоление эффекта ПТГ

А. Тяжелая острая гиперфосфатемия:

1. лизис опухоли;
2. острая почечная недостаточность;
3. рабдомиолиз.

Б. Фиброзный остеит после паратиреоидэктомии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА (гипоПТ), ОТРАЖАЮЩАЯ ЕГО ПРИЧИНЫ

1. Врожденное недоразвитие или отсутствие околощитовидных желез.
2. Идиопатический гипопаратиреоз (аутоиммунный генез):

а)              изолированное поражение околощитовидных желез;
б)              в рамках синдрома полигландулярной недостаточности или кандидо- эндокринного синдрома.

3. Послеоперационный гипопаратиреоз (развившийся в связи с удалением околощитовидных желез).
4. Послеоперационный гипопаратиреоз в связи с нарушением кровоснабжения и иннервации околощитовидных желез.
5. Лучевые повреждения околощитовидных желез, экзогенные и эндогенные (дистанционная лучевая терапия, лечение заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом).
6. Повреждение околощитовидных желез при кровоизлиянии, инфаркте.
7. Инфекционные повреждения околощитовидных желез.

Выделяют также 2 типа псевдогипопаратиреоза: I тип — нечувствительность органов-мишеней к ПТГ, зависимая от аденилатциклазы, и II тип — нечувствительность органов-мишеней к ПТГ, независимая от аденилатциклазы (возможно, аутоиммунного генеза). Кроме того, описано состояние и так

Судорожные сокращения различных мышечных групп			Вегета тивные	Трофи ческие	Изменения психики
скелетных	дыхательных	ЖКТ	нарушения	нарушения
Фибриллярные подергивания, тонические судороги, парестезии	Ларинго- и бронхоспазм	Дисфагия, рвота, поносы или запоры	Жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиения	Катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение	Неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия

называемого псевдопсевдогипопаратиреоза — наличие соматических признаков псевдогипопаратиреоза у здоровых родственников в семьях больных псев- догипопаратиреозом без характерных биохимических нарушений и тетании.
Наиболее частой причиной гипоПТ является удаление или повреждение одной или нескольких околощитовидных желез при операциях на щитовидной железе. Частота такого гипоПТ колеблется от 0,2 до 5,8 %. ГипоПТ развивается и после операций на околощитовидных железах. В этих случаях он связан с удалением наиболее активной ткани при недостаточной активности оставшихся желез, а также со значительным уменьшением запасов кальция в костных депо при длительном течении болезни.
Патогенез. Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови (вследствие снижения фосфатурического действия гормона на почки), а также к гипокальциемии (обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением мобилизации его из костей и недостаточной реабсорбцией в почечных канальцах). В генезе гипокальциемии важную роль играет уменьшение синтеза в почках активного метаболита витамина D. Нарушение электролитного баланса сопровождается изменением проницаемости клеточных мембран и процессов поляризации в нервных синапсах. В результате нервно-мышечная возбудимость и общая вегетативная реактивность возрастают, что обусловливает повышенную судорожную активность. Во внутренних органах, стенках крупных сосудов и в области реберных хрящей при гипоПТ возможно отложение солей кальция.
Клиническая картина. Основные клинические проявления гипоПТ, обусловленные гипокальциемией и гиперфосфатемией, приведены в табл. 6.1.
Тетания встречается у 90 % больных, судороги — у 50 %, психические нарушения — у 17 %, экстрапирамидная симптоматика — у 11 %. Типичные для гипоПТ приступы тетании начинаются с парестезий, фибриллярных подергиваний мышц, переходящих в тонические судороги, преимущественно симметричных сгибателей конечностей (чаще верхних). Во время приступа наблюдаются характерные изменения: “рука акушера", “конская стопа”, “рыбий рот”, “сардоническая улыбка”. Наиболее опасны судороги дыхательных мышц и диафрагмы, которые могут вызвать ларингоспазм и бронхоспазм с асфиксией. В результате спазмов мускулатуры ЖКТ возникают нарушения глотания, рвота, поносы или запоры.
Различают латентную и явную формы гипоПТ. Латентный гипоПТ не имеет внешне симптомов и выявляется лишь при действии провоцирующих факторов или специальном исследовании. Провоцирующими факторами могут служить стрессы, инфекции, интоксикации, обильные менструации, беременность, лактация.
Диагностика. Диагноз явной формы гипоПТ не представляет трудностей. Он основывается на данных анамнеза (предшествующие операции на щитовидной или околошитовидных железах, облучение головы и шеи, судорожные приступы, купирующиеся препаратами кальция), клинической картины и результатах лабораторных исследований.
Лабораторные показатели, подтверждающие диагноз гипоПТ:

• гипокальциемия (ниже 8,8 мг/100 мл или 2,2 ммоль/л по общему кальцию или ниже 1,0 по ионизированному кальцию);
• гиперфосфатемия;
• гипокальциурия;
• снижение уровня ПТГ в сыворотке крови;
• снижение экскреции цАМФ с мочой.

При рентгенологическом обследовании часто обнаруживают повышенную плотность костей и кальцификацию базальных ганглиев. На ЭКГ можно отметить удлинение интервала Q—T.
Выявление скрытых форм тетании и диагностика заболевания вне приступа могут проводиться на основании симптомов повышения возбудимости двигательных нервов. Симптом Хвостека — сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва (I степень — сокращение всех мышц лица на стороне покалачивания; II степень — сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта; III степень — сокращение мышц только в области угла рта). Симптом Вейса — сокращение круглой мышцы век при поколачивании у наружного края глазницы. Симптом Труссо — появление судорог в кисти (“рука акушера”) через 1—2 мин после сдавливания плеча жгутом или манжетой для измерения АД. Симптом Шлезингера — судороги в разгибательных мышцах бедра и супинация стопы при быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе с выпрямленным коленным суставом. Все эти пробы неспецифичны и выявляют не гипоПТ как таковой, а повышенную судорожную готовность.
Необходимо помнить, что гипоПТ может быть как самостоятельным заболеванием, так и составной частью синдрома полигландулярной эндокринной недостаточности. В последнем случае он часто сочетается с гипо- кортицизмом, гипогонадизмом, гипотиреозом, а также с алопецией и кан- дидозом. Алгоритм диагностики гипоПТ приведен на схеме 6.3.
Дифференциальный диагноз гипоПТ (табл. 6.2) проводится с другими причинами гипокальциемии и судорожного синдрома без гипокальциемии.

1. Метаболического происхождения:

1. гипокальциемия:

а)              недостаточная мобилизация кальция (гипоПТ, лсевдогипоПТ);
б)              неполное всасывание (синдром мальабсорбции, поносы);
в)              гиповитаминоз D (экзогенный, рахит, остеомаляция, лактация);
г)              повышенная потребность в кальции (беременность);
д)              хроническая почечная недостаточность;

2. алкалоз:

а)              гипервентиляционный;
б)              гастрогенный (при рвоте);
в)              гипокалиемический (при гиперальдостеронизме);

3. гипогликемия;
4. гипомагниемия.

2. Органического происхождения:

1. спазмофилия (наследственное заболевание, усугубляющееся гипокальциемией и алкалозом);
2. генуинная эпилепсия;
3. инфекции (столбняк, бешенство);
4. гипертермия.

Дифференциально-диагностические признаки гипоПТ и других заболеваний, характеризующихся гипокальциемией или тетанией, приведены в табл. 6.2.
Таблица 6.2. Дифференциальная диагностика гипоПТ

Синдромы	Судо	Концентрация в сыворотке крови				Состояние скелета
	роги	кальция	фосфора	ЩФ	ПТГ
ГипоПТ	+		t	н	1	Н
ПсевдогипоПТ	+	4	т	н	н, т	Остеодистрофия или Н + кальцификация мягких тканей
Синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ гиповитаминоз D	±	gt;1	Н, 1	н, т	Н	Остеомаляция
Недостаток Са и витамина D при беременности и лактации	±	4	н	н	Н	Н или остеомаляция
Алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция	+	Н	н	н	Н	Н
Эпилепсия	+	Н, 1	н	н	Н	Чаще Н, иногда остеомаляция
Гипогликеми- ческий синдром	+	н	н	Н •	Н	Н

Примечание. (+) — признак имеется, (++) — признак резко выражен, (±) — признак может встречаться, I — параметр снижен, Т — параметр повышен, Н — параметр в пределах нормы.
Таблица 6.3. Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псевдопсевдогипопаратиреоза (ППГП)

Форма	Г ипокаль- циемия, гиперфос- фатемия	Реакция цАМФ мочи на ПТГ	Уровень ПТГ в крови	Дефицит G-белка	НОО	Резистентность к другим гормонам
ПГП 1а	+	1	t	+	+	+
ПГП 16	+	1	f	—	—	—
ПГП 11	+	Н	t	—	—	—
ППГП	—	н	Н	+	+	±

Примечание. + наличие признака; — отсутствие признака; 1 — снижение; Т — повышение; НОО — наследственная остеодистрофия Олбрайта; ±— признак непостоянен.
Необходимо помнить, что гипоПТ может быть компонентом синдрома полигландулярной эндокринной недостаточности аутоиммунного генеза, а также сопровождать грибковое поражение кожи и слизистых оболочек (кан- дидоз).
Псевдогипопаратиреоз (ПГП) — врожденное заболевание с клинико-лабораторными признаками недостаточности околощитовидных желез (тетания, гипокальциемия, гипофосфатемия) на фоне повышенного или нормального уровня ПТГ. В типичных случаях это состояние сочетается с низкорослостью, брахидактилией, ожирением, остеодистрофией, метастатической кальцификацией и нарушениями психики (наследственная остеодистрофия Олбрайта). Тип наследования остается неясным. Соотношение женщин и мужчин составляет 2:1, указывая на возможность Х-сцепленного доминантного наследования.
Симптоматика псевдогипотиреоза обусловлена снижением чувствительности органов-мишеней к ПТГ. Повышение секреции ПТГ — следствие гиперплазии паращитовидных желез в условиях резистентности периферических тканей к ПТГ. В основе этого синдрома лежат нарушения взаимодействия ПТГ с его специфическим рецептором. В табл. 6.3 приведена классификация псевдогипоПТ.
Чаще других встречается ПГП I, при котором снижена реакция цАМФ на экзогенный ПТГ. Выделяют две подгруппы больных ПГП I, которые различаются дефицитом G-белка в эритроцитах. При ПГП 1а имеется и остеодистрофия Олбрайта. ПГП 11 характеризуется нормальной реакцией цАМФ на ПТГ; по-видимому, в таких случаях дефект локализуется ниже места образования цАМФ.
У пациентов с псевдопсевдогипопаратиреозом имеются признаки наследственной остеодисгрофии, но все метаболические показатели остаются нормальными. Многие больные с ППГП являются близкими родственниками пациентов с ПГП I. При длительном течении ППГП может наблюдаться небольшая гипокальциемия.
Лечение. Терапия гипоПТ и псевдогипоПТ направлена на повышение содержания кальция и снижение концентрации неорганического фосфора в крови. В длительном, практически пожизненном лечении используются витамин D или его активные метаболиты.
Острую тяжелую форму гипокальциемической тетании прежде всего лечат внутривенными вливаниями солей кальция (10% раствор глюконата или хлорида кальция). Вводят внутривенно струйно или капельно 20—50 мл этого раствора (в 5 % растворе глюкозы после купирования приступа). Эффект однократного введения сохраняется 6—8 ч, поэтому требуются повторные инъекции или капельное введение. Больным, получающим сердечные гликозиды, инфузии кальция необходимо проводить с осторожностью. медленно и под контролем ЭКГ. Если позволяет состояние больного, сразу назначают препараты витамина D и соли кальция внутрь. Ранее при гипопаратиреоидном кризе применяли также экстракт из околощитовидных желез крупного рогатого скота. В последние годы, однако, этот препарат не используют из-за возможности аллергических реакций и развития резистентности. Имеются и препараты кальцитриола для внутривенного введения, которые можно вводить в дозе 1 мкг.
При транзиторном гипоПТ (после тиреоидэктомии или операций на околощитовидных железах) для профилактики гипокальциемии достаточно принимать соли кальция внутрь в дозе 1—2 г в сутки в пересчете на элементарный кальций. После операции по поводу тяжелого гиперПТ может возникнуть резко выраженная гипокальциемия с повышением активности ЩФ вследствие быстрого поглощения кальция костной тканью (синдром “голодных костей”). В таких случаях требуется парентеральное введение солей кальция в течение 3—4 дней (до 1 г в сутки) одновременно с приемом внутрь препаратов кальция и витамина D.
Поддерживающая (заместительная) терапия при гипоПТ и псевдоги- поПТ включает назначение внутрь солей кальция (1—2 г в сутки) и препаратов витамина D. При выборе препаратов кальция необходимо учитывать содержание элемента в лекарственной форме (табл. 6.4).
В последнее время появились комбинированные препараты солей кальция с указанием количества чистого кальция в них (например, в 1 таблетке кальциум форте содержится 500 мг кальция). Эти препараты легко дозируются; многие из них растворяются в воде. Используют также 4 группы препаратов витамина D: витамин D3 — холекальциферол в дозе 50 000—200 000 ЕД в день; 2) витамин D2 — эргокальциферол в дозе 50 000—200 000 ЕД в день; 3) структурные аналоги витамина D2 — дигид- ротахистерол, тахистин или АТ-10 в дозе 0,5—1 мг в день; 4) активные метаболиты витамина D — laOHD3 (альфакальцидол, a — Оз-Teva и окси- девит) в дозе 1—3 мкг или 1,25(ОН)2Оз (кальцитриол, рокалтрол) в дозе

0. 5—2 мкг в день.

Преимущества альфакальцидола и кальцитриола заключаются в более
Таблица 6.4. Содержание кальция в 1 г соли

Препараты	Содержание кальция, мг
Карбонат кальция	400
Фосфат кальция трехосновной	400
Фосфат кальция двуосновной ангидрит	290
Хлорид кальция	270
Цитрат кальция	211
Глицерофосфат кальция	191
Лактат кальция	130
Глюконат кальция	90

быстром наступлении эффекта, поскольку они не проходят гидроксилиро- вания в почках для осуществления своего метаболического действия. Эти препараты легко дозируются и быстро выводятся из организма. Лечение гипокальциемии на фоне почечной недостаточности проводится только альфа-кальцидолом и кальцитриолом в индивидуально подобранных дозах.
Для лечения псевдогипопаратиреоза также используют активные метаболиты витамина D, так как при этом состоянии, помимо резистентности к ПТГ, нарушено превращение витамина в метаболически активную форму.
При подборе дозы еженедельно, а затем 1 раз в 2—3 мес контролируют уровень кальция в крови. Появление выраженной гиперкальциурии может свидетельствовать об образовании камней в почках. При необходимости назначения высоких доз витамина D следует добавлять тиазидные диуретики, препятствующие уролитиазу. При возникновении гиперкальциемии на фоне лечения гипоПТ необходимы отмена солей кальция и уменьшение дозы витамина D.
Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо наблюдение эндокринолога для контроля за компенсацией и коррекции терапии 1 раз в 3—4 мес; 1 раз в 6 мес рекомендуется посещение окулиста (возможность развития и прогрессирования катаракты). По показаниям проводят рентгенологический контроль или КТ головного мозга (кальцификация базальных ганглиев).
Трудоспособность больных зависит от тяжести процесса и медикаментозной компенсации. При стабильном течении гипоПТ или его латентной форме противопоказана работа, связанная со значительными механическими, термическими и электрическими воздействиями; противопоказано находиться на высоте и у движущихся механизмов, работать водителем. Больные с частыми приступами тетании, стойкой патологией ЦНС и нарушениями зрения из-за катаракты нетрудоспособны. Больные с ПГП, как правило, также нетрудоспособны из-за наличия остеодистрофии и психических нарушений.