Совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей определяется термином "медицинская деонтология" [1]. Проблемам медицинской деонтологии большое внимание уделяли как врачеватели древности, так и видные клиницисты наших дней, изложившие свои мысли в больших трудах [2-7], и мы не видим особой нужды в их подробном переложении. Однако отдельные этические аспекты диагностической и лечебной деятельности медицинских работников требуют освещения.
Очень давно в среде врачей, педагогов, ученых продолжается спор о том, какие особенности личности являются более всего определяющими моральный облик, характер и стиль поведения настоящего врача. Среди этих качеств называют либо человеколюбие, либо чувство долга, либо высокий профессионализм [8]. Вполне очевидно, что этот спор носит схоластический характер, так как в человеколюбии, гуманизме, с одной стороны, высоком профессионально углубленном чувстве долга,
Конечно, в наши дни коммерциализации медицины приводить примеры служения долгу земских врачей, по меньшей мере наивно, тем не менее стяжательство и душевная черствость во все времена не были и не будут присущи сословию медиков.
В последние годы клиническая медицина вновь обратилась к изучению субъективных и объективных симптомов с точки зрения их полезности для выявления заболевания. Это связано со стиханием кампании по всеобщей диспансеризации населения в силу нереальности выполнения цели [9]. Поэтому можно сказать, что мы сейчас переживаем новый этап развития клинической медицины, этап синтеза высоких технологий и непосредственного общения с больным, позволяющего анализировать наблюдаемые объективные и субъективные проявления заболевания на качественно новом уровне постановки диагноза, выбора тактики лечения, оценки его эффективности и определению прогноза.
Рамки диагностической и лечебной деятельности можно проследить на протяжении четырех ее этапов:
Современный медицинский подход стремится к углублению единства последних трех этапов с той целью, чтобы больной постоянно находился под наблюдением "своего" врача, который мог бы следить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов или обострений свое-временной постановкой диагноза быстро оказать необходимую помощь.
Отношения между врачом и больным вполне закономерно отражаются и на результатах лечения. С другой стороны, метод обращения врача с больными, его отношение к ним, соответственно, воздействуют и на
медицинских сестер.
Методы и формы проявления заботы зависят от медсестры, больного и ситуации, в которой осуществляется уход за ним. Ясно, что забота и теплота медсестры по-разному проявляются в случае, если больной - 5-летний ребеной, 40-летний мужчина или страдающая склерозом 80летняя женщина. Сестре нужен постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, в их отношениях нет места для ухаживания, интимного и сексуального влечения. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда устранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратиться за помощью к врачу или старшей медсестре.
Описано несколько характерных типов медицинских сестер [10], с которыми мы, в принципе, согласны.
Таким образом, личность сестры, метод ее работы, умение общаться с больным, оказывать на него психотерапевтическое воздействие, как и в случае врача, само по себе может оказывать на больного положительное влияние [10].
В диагностической деятельности врачей в современных условиях особую актуальность приобретают проблемы логики и семиотики (распознавание признаков, образов, знаков [1]). Это объясняется тем, что успех ле
чебной профилактической работы в значительной мере зависит от качества диагностики заболеваний. При этом качество диагноза определяется не только открытием новых инструментально-технических и других методов распознавания болезней, но и умением практических врачей логически мыслить. С увеличением объема информации о болезни и больном, которую дают современные диагностические методы, усложняется процесс мыслительной деятельности врача, повышаются требования к логической и семиотической обоснованности, правильности и точности диагноза [12].
Как было сказано выше, развитие инструментальных методов диагностики за последние десятилетия изменило деятельность врача. Изменилось не только распознавание болезней, но и сами представления о них. Вместе с тем с использованием инструментальных методов исследования связано несколько специальных деонтологических проблем, которые можно условно разделить на две категории: во-первых, проблемы, возникающие у специалиста, занимающегося инструментальной диагностикой, с пациентом; во-вторых, проблемы во взаимоотношениях с коллегами [13].
В глазах пациента врач, который занимается его исследованием, не является просто консультантом, а часто связывается с важными диагностическими решениями, и вполне обоснованно. Поэтому лишать специалиста возможности объяснения результатов исследования пациенту, по меньшей мере, неэтично. Есть основания надеяться, что по мере осознания и соблюдения права человека на информацию о состоянии своего здоровья проблема сообщения диагноза, а вместе с ней и проблема общения специалиста по инструментальной диагностике с пациентом получит более приемлемое решение [13].
Определенные сложности в отношениях специалистов инструментальных методов диагностики с лечащими врачами сосредоточены в вопросе о форме заключения по результату исследования. С одной стороны, клиницист ожидает от инструменталиста (или биохимика) упрощения диагностической проблемы, а с другой — лечащему врачу небезразлична форма заключения, которое может носить описательный характер, либо содержать элементы нозологического диагноза. Между тем любые методы исследования не дают абсолютно точных ответов.
Таким образом, деонтологические проблемы инструментальных методов диагностики не являются изолированными и могут найти свое решение лишь в общем русле совершенствования медицинской теории и практики, а также становления медицинского мышления.
Говоря о диагностике, нельзя не упомянуть о диагностических ошибках, которые, к сожалению, не являются большой редкостью в практической деятельности любого врача, в особенности на этапах накопления клинического опыта. Причины основных диагностических ошибок
могут быть разделены на объективные и субъективные [5]:
А. Объективные причины (38%):
а) дефект сбора жалоб и анамнеза (1%);
б) дефект обследования (3%);
в) недооценка или переоценка данных инструментального исследования (11%);
г) недооценка или переоценка данных лабораторного исследования (4%);
е) недостаточное обследование (7%).
а) неправильное выделение ведущего синдрома (20%);
б) неправильное определение локализации процесса (16%);
в) необоснованная гипотеза (2%);
г) дефект дифференциального диагноза (20%);
д) дефект клинического диагноза (6%).
В другом исследовании [8] показано, что до 70% диагностических ошибок обусловлено деонтологическими дефектами (небрежность, невнимательность врача, равнодушие к больному, амбициозность и др.). Это свидетельствует о том, что не только собственно лечебный процесс во многом определяется деонтологической подготовкой врача, но и качество диагностической работы тесно связано с его деонтологическим потенциалом.
Хорошо известно, что формулирование клинического диагноза не самоцель, это основа для составления конкретного плана лечения, который составляется по следующим разделам:
Понятно, что врач обязан хорошо знать все новейшие терапевтические средства и механизм их действия, фармакокинетические и фарма- кодинамические свойства.
Особая трудность лечения сегодня связана с тем, что в последние десятилетия особо приметным стало явление полипатии, то есть наличие у одного больного сразу нескольких заболеваний, не зависящих друг от
друга. С этим явлением тесно связана опасность полипрагмазии (назначения большого количества лекарств). Так, у пожилых больных при приеме пяти препаратов и более число осложнений самого лечения достигает 81,4% [14].
Между тем и сегодня как врачи, так и больные часто ожидают от лекарства магического действия. И можно понять страдающего больного, который добивается назначения именно тех таблеток, что освободят его от всех страданий. При этом навязчивая реклама фармацевтических фирм изо дня в день извещает о новых и новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на общественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением, когда больные под гипнозом рекламы (нередко сомнительных препаратов) требуют от врача лекарств, которые в лучшем случае могут оказаться неэффективными. Хотя, справедливости ради, надо заметить, что лекарственные препараты могут оказывать свое терапевтическое действие не только благодаря физическим и химическим свойствам. Это стало очевидным в результате применения плацебо (от латинского — "понравлюсь" [1]).
В этом аспекте очень любопытные данные проводят В.И.Метелица и Р.Г.Оганов [15]. На основании изучения большого числа антиангинальных препаратов ими было показано, что у больных со стенокардией напряжения, не получавших лекарственных препаратов в течение первых 7-10 дней обследования в стационаре, наблюдается улучшение в среднем в 33,2% случаев. (Иными словами, одно лишь пребывание в квалифицированном медицинском учреждении, присутствие рядом "людей в белых халатах" оказывало на каждого третьего больного ИБС положительное психологическое воздействие и проявлялось в уменьшении выраженности стенокардии, хотя не исключается и влияние ограничения двигательной активности этих пациентов). В последующий период приема плацебо в условиях применения двойного слепого метода, среди тех больных, у которых сохранились приступы стенокардии, был зарегистрирован положительный эффект у 25,3% пациентов (так называемые плацебо-реакторы). Лечение антиангинальными препаратами по всем группам лекарственных средств этого класса оказалось эффективным в среднем в 60% случаев. Все антиангинальные препараты вызывали побочные явления в среднем у 8,7% больных, причем даже прием плацебо сопровождался побочными действиями в 4,7% случаев.
Другие исследователи также отмечают, что отдельные больные очень хорошо реагируют на применение у них плацебо. Обычно эти больные доверчивы, легко поддаются внушению и убеждению [10,16].
Вызывают большой интерес наблюдения Ю.Л.Шевченко с сотр. [17] за кардиохирургическими больными. Отмечено, что у пациента, который панически боится операции, вероятность различного рода осложнений, вплоть до летального исхода, резко возрастает, а быстрее выздоравливает
тот больной, который при прочих равных условиях к этому больше стремится.
Для объективизации клинико-патофизиологической оценки личности больного сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева разработана специальная методика [18]. Ее авторы выделяют 12 основных типов отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнос- тический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Возможны и смешанные варианты, когда доминируют признаки двух или трех типов.
Среди больных кардиологического и кардиохирургического профиля чаще обнаруживаются следующие типы отношения к болезни [17].
Гармоничный тип, при котором больного отличает трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза для трудоспособности переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного. При неблагоприятном прогнозе для жизни сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
Эргопатический тип характеризуется "уходом от болезни в работу". Больного отличает сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев оно более выражено в еще большей степени, чем до болезни.
Анозогностический тип, когда со стороны больного отмечается активное отбрасывание мысли о болезни, возможных ее последствиях; отрицание очевидного, приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам; отказ от обследования и лечения; желание обойтись "своими средствами". При эйфорическом варианте этого типа необоснованно повышенное настроение.
Тревожный тип отличает постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни и методах лечения. В отличие от ипохондрического типа, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях.
Сенситивный тип характеризует чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасение, что окружающие станут из
бегать больного, считать неполноценным, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за своей болезни.
Использование данной классификации показало, что психоэмоциональное состояние кардиохирургического больного оказывает определенное и весьма существенное влияние на исход оперативного лечения, в частности, пороков сердца [17]. Хуже всего в прогностическом отношении оказались диффузный, сенситивный и тревожно-сенситивный типы отношения к болезни, что свойственно людям с неустойчивой психикой, у которых с большим трудом реализуется направленность психических процессов на выздоровление [19].
Наилучшими в прогностическом плане явились тревожный и эргопатический типы [17], по-видимому, психологическое состояние этих больных характеризуется большей мобилизацией внутренних резервов организма.
До недавнего времени при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями мало внимания уделялось мерам, направленным на изменение поведения больного, — обучению расслаблению, приемам медитации, биологической обратной связи и пр. Предварительные результаты исследования по обучению расслаблению показали, что больные с кардиальной патологией, в частности, с тяжелой сердечной недостаточностью, способны осуществлять произвольный контроль за регионарным сосудистым тонусом, при этом наблюдается четкий гемодинами- ческий эффект, в том числе увеличение сердечного выброса [20].
Цель обучения расслаблению — научить больного сознательно осуществлять физиологическую саморегуляцию вегетативной нервной системы и, тем самым, контролировать непроизвольные реакции организма (мышечное напряжение, дыхание, АД, ЧСС). Независимо от используемого метода, психологические и поведенческие воздействия предусматривают оценку больным физиологических предпосылок для внутреннего напряжения, отработку им способности воспроизводить состояние душевного спокойствия и расслабляться, оценку реакции организма на поведенческие воздействия. Задача всех этих мероприятий — ослабить психологическое напряжение и, таким путем, в определенной мере изменить образ жизни.
Обучение больного следует начинать в больнице и продолжать после выписки. Сведения, которые необходимо сообщать больному с патологией системы кровообращения, сформулированы B.Doyle в виде тематического обучения [21]:
Очень большое значение имеет также психологическая поддержка больного в семье. Подтверждением этого служат данные о связи между уровнем психологического напряжения в быту и объемом необходимой кардиологической помощи [22].
Совершенствование обучения больного и внимательное наблюдение за ним способствуют уменьшению инвалидизации при заболевании сердца, а поведенческие вмешательства могут улучшить качество жизни и даже исход заболевания.
Вполне закономерен вопрос: возникают ли у каждого врача идеальный и полный контакт со всеми больными, полное согласие и совпадение позиций? Конечно, в большинстве случаев у врача должно быть взаимопонимание с его больным. Более того, по-видимому, диапазон психологической совместимости в системе "врач-больной" может стать одним из количественных критериев профессиональной и деонтологичес- кой подготовки врача. У хорошо подготовленного, грамотного и умелого, имеющего высокий деонтологический потенциал врача такая психологическая совместимость близка к 100% (99-99,5% больных) [8].
Большим дискуссионным и до сих пор неоднозначно решаемым вопросом является этическая сторона научных исследований в клинике. Для врача-клинициста и ученого особенно актуальна оптимальная в этическом смысле методика клинических исследований новых способов диагностики и новых лекарственных препаратов. В нашей стране эти вопросы регламентируются специальными Комитетами (По новым методам диагностики и лечения, Фармакологическим) Министерства здравоохранения Российской Федерации. За рубежом для соблюдения единых стандартов коррект-ности клинических исследований принята система GCP (Good Clinical Practice), в которой решение о проведении научной программы и контроль за соблюдением правил ее выполнения осуществляется клинической комиссией с привлечением независимого медицинского эксперта, адвоката и представителя конфессии (священника,
пастора и пр.). При этом непременным условием включения в исследование испытуемого, которым может стать как больной человек, так и здоровый доброволец, является его полная информированность о планируемом клиническом эксперименте и письменное согласие на участие в данной научной программе [23].
Весьма красноречивым свидетельством важности этических проблем в медицине является тот факт, что, например, в США существует особая Президентская комиссия, которая разрабатывает положения о взаимоотношениях врача и больного, а также осуществляет строгий контроль за соблюдением прав личности пациента [24].
В течение двух последних десятилетий все более актуальным становится вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Исходя из признания свободы выбора каждого человека, многие признают необходимость повышения роли больного (вплоть до паритетного участия) в принятии решения по его обследованию и лечению [25]. Другие считают подобную точку зрения неправомерной, полагая, что одна из сторон, отягощенная тем или иным недугом, недостаточно компетентна в оценке и интерпретации сложной специальной информации, поэтому право выбора следует предоставлять врачу [26]. Третьи — видят выход в сбалансированности взаимоотношений [27]. Какими же в идеале должны быть взаимоотношения врача и больного?
В литературе приводятся различные модели их сотрудничества с акцентами на различном понимании его целей, обязанности врача, значении мнений и автономии больного. Эти модели не содержат всеобъемлющего набора правовых и этических стандартов, скорее они являются комплексом неких регулирующих взаимоотношения принципов [28].
Патерналистская модель, иначе называемая "родительской" или "отцовской" (от латинского pater — отец). В соответствие с этой моделью, врач, тщательно определив состояние больного, стадию патологического процесса, проведя необходимые медицинские анализы, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение. Затем он знакомит больного с собранной информацией, причем таким образом, чтобы способствовать получению его согласия на запланированное вмешательство. При необходимости врач настойчиво рекомендует пациенту пойти на какую-либо операцию, если существует реальная угроза здоровью или жизни.
В рассматриваемой модели врач действует как опекун, обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Он обязан ставить интересы больного выше собственных, но при этом понятие автономии больного понимается как его согласие с врачебным определением пользы [28].
Информационная модель, иногда определяемая как "научная", "ин
женерная" или "потребительская" [29]. От врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. Больному сообщают сведения о состоянии его здоровья, рассказывают о сути возможных диагностических и терапевтических процедур, их пользе и возможном риске. Пациент имеет право получить всю относящуюся к своей болезни медицинскую информацию и самостоятельно выбрать соответствующее своим представлениям решение. Ясно, что правильность этого выбора во многом зависит от умения врача представить больному объективную картину патологического процесса. В связи с этим, несмотря на то, что роль врача и кажется чисто исполнительной, только он, использовав самую полную информацию и свой опыт, может подвести больного к выбору единственно верного метода лечения.
Интерпретационная модель, подобно предыдущей, обязует врача как можно более полно информировать больного о состоянии его здоровья, пользе и риске возможных вмешательств. На основании представленных данных и при активном содействии врача в интерпретации этих данных, пациент выбирает лечение.
По вполне понятным причинам далеко не всегда пожелания больного основываются на реальной необходимости, критерии его выбора непрофессиональны и могут быть необъективными, поэтому задача врача — разъяснение сложившейся ситуации и помощь в выработке правильного решения. В любом случае врач не должен осуждать требования больного, какими бы неправомерными они не казались с профессиональной точки зрения. Больной сам решает, какой образ действий подходит больше всего, задача же врача — лишь помочь ему сделать правильный выбор.
Врач в данной модели является советником, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, что именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство наиболее полно реализует запросы больного. Как видно, эта схема имеет много общего с предыдущей, информационной, но есть и отличие. Для нее характерна направленность на более тесный контакт врача и пациента, не просто снабжение последнего существенной информацией, но и терпеливая работа с ним, чтобы убедить в правильности того или иного решения.
Совещательная модель. Целью врача является помощь больному в выработке решений, наилучшим образом согласующихся с пользой для него и могущих быть реализованными в данной клинической ситуации. Врач должен предоставить больному всю медицинскую информацию о его болезни, а затем объяснить, какие методы лечения использовать предпочтительнее.
Врач в этой модели действует как друг или наставник, вовлекая больного в конструктивный диалог для выявления лучшего действия [30].
Он не только описывает все возможные варианты, но и, основываясь на знаниях пациента, рекомендует ему один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономии больного заключается в том, что пациент имеет возможность выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и определение оптимального [28].
Ни одна из приведенных моделей, разумеется, не может считаться идеальной, но на основании различного понимания концепции автономии больного существует возможность их сравнения и выбор той или иной схемы взаимоотношения врача и пациента в зависимости от конкретной ситуации, в том числе с учетом интеллектуального уровня больного и психологической характеристики его отношения к своему заболеванию.
Вполне понятно, что разным клиническим ситуациям могут соответствовать различные типы моделей. Не подлежит сомнению, что в экстренных случаях, когда существует серьезная угроза жизни, времени на получение информированного согласия на проведение лечебных меро-приятий не остается, промедление нанесет больному непоправимый вред. В этих условиях предпочтительней становится патерналистская модель, полностью соответствующая таким обстоятельствам.
Надо заметить, что в отечественной медицине по ряду причин объективного и субъективного характера в подавляющем большинстве случаев взаимоотношения врача и пациента складываются в соответствии с патерналистской схемой, когда роль врача-опекуна заключается в достижении пользы для больного независимо от его предпочтений, а концепция автономии больного выражается лишь в его согласии с объективными требованиями. Вместе с тем патерналистская модель возлагает на врача тяжелое бремя безраздельной ответственности за судьбу, а нередко — и жизнь больного.
Информационная модель не способствует идеальным взаимоотношениям врача и пациента, она не предусматривает достаточную степень заинтересованности врача в том, чтобы выбор больного в наибольшей степени соответствовал реальному положению вещей. Несколько упрощая, в информационной модели врачу отводится роль Понтия Пилата. Кроме того, в этой модели концепция автономии больного подразумевает незыблемость его сознания и связанных с ним ценностей, что, конечно же, неверно, так как сознание человека вообще подвижно и зависит от многих обстоятельств, а во время болезни он тем более склонен к пересмотру собственных, недавно казавшихся незыблемыми, приоритетов. И здесь больной остается один на один со своими проблемами, мыслями и сомнениями, выход из которых будет наиболее оптимальным, если в них примет участие хорошо изучивший своего пациента врач, позиция которого поможет больному лучше понять себя. Кон
цепция автономии в информационной модели не дает такой возможности.
Интерпретационная модель свободна от вышеназванных недостатков. Однако узкая специализация препятствует расширению профессионального врачебного кругозора, столь необходимого для интерпретационной модели. При таких условиях нельзя исключить навязывание пациенту мнения другого специалиста (консультанта) о наилучшем методе лечения, невольное игнорирование пожеланий пациента, который не всегда в состоянии правильно оценить собственные запросы. Этот аспект модели сближает ее с патерналистской.
Можно полагать, что к идеальному варианту взаимоотношений врача и больного максимально близка совещательная модель. Доказательством этого могут служить следующие положения. Во-первых, концепция автономии, предусматриваемая в ней, наиболее адекватна.
Заметим, что понимание автономии только как ничем не ограниченной возможности выбора больным своего лечащего врача, методов обследования и лечения представляется в высшей степени упрощенным и никак не соответствует медицинским традициям. Автономию создают не только свобода выбора и осуществление контроля за формированием врачебного решения со стороны больного, но и практическая оценка им собственных приоритетов и представлений, определение их целесообразности. Пациент должен предпочесть то, что основывается на реальной необходимости, а не вызвано его необъективными внутренними склонностями, так как от правильности выбора зависит его здоровье или жизнь [28].
Во-вторых, достоинства идеального врача в совещательной модели заключаются не только в умении определять релевантную информацию и поддерживать с ее помощью контакт с больным. Идеальный врач, такой, каким его изображают в кино и литературе, способен на основе собранных данных посредством всестороннего обсуждения убеждать больного принять свои рекомендации, как наилучшим образом реализующие все его пожелания.
В-третьих, совещательная модель не является завуалированной формой патернализма. Она предусматривает лишь попытку врача убедить больного, но никак не навязывания ему своей точки зрения [31].
Вполне возможно, что в настоящее время многие врачи не имеют достаточной подготовки и способностей, чтобы в должной мере профессионально проводить работу с больным. В связи с этим, если признать совещательную модель, хотя бы по сравнению с остальными, оптимальной, требуется осуществить значительные изменения в организации медицин-ской помощи и процессе обучения будущих врачей.
В заключение этой главы мы хотели бы с современных позиций рассмотреть некоторые медицинские заповеди, повторяемые веками.
Хорошо известно выражение, приписываемое классику отечественной клиники Матвею Яковлевичу Мудрову (1776-1831), хотя принадлежит оно, по-видимому, Гиппократу [4], о том что нужно "лечить не болезнь, а больного". Конечно, необходимо детально учитывать индивидуальные особенности и внутренний мир больного, а не концентрировать все внимание только на проявлениях патологии. Вместе с тем не следует понимать это изречение буквально, чтобы не впасть в другую крайность. На современном этапе развития методов диагностики, достижения клинической фармакологии эта заповедь представляется нам более адекватной в следующей редакции: "Лечить данную болезнь в данном ее варианте у данного больного".
Другая, не менее известная, заповедь, восходящая к античной медицине: "Primum non nocere!" — "Прежде всего — не вреди!" Эта формула несет на себе печать определенного неверия в возможности медицины: в сложных и тяжелых случаях, сопряженных с большим риском, прежде всего — не навреди. Однако за истекшие столетия клиническая медицина достигла огромных успехов в деле не только спасения, но и излечения больных, считавшихся безнадежными даже в недалеком прошлом. Все современные случаи хирургии сердца и сосудов, пересадки органов и реанимации, увенчавшиеся успехом, есть не что иное как пренебрежение лозунгом "Прежде всего — не вреди!", который может служить психологическим оправданием косности, малодушия и капитулянства. Сегодня врач, особенно в ургентной ситуации или в условиях реанимации, должен стремиться к оказанию полноценной помощи, а не к тому, чтобы не повредить, ничего не делая. Думается, что сегодня эта древняя заповедь должна звучать иначе: "Прежде всего помоги и при этом не вреди!".
Наконец, немалое распространение имеет постулат известного английского врача Томаса Сиденхема (Thomas Sydenham, 1624-1689 гг.): "Нужно лечить больного так, как ты хотел бы, чтобы лечили тебя". Согласно наблюдениям и собственному опыту эта формула вполне применима и сегодня во врачебной практике для своеобразного самоконтроля. Однако необходимо сделать одну оговорку. Дело в том, что здоровому человеку — врачу психологически трудно поставить себя на место больного, представить свое согласие или несогласие на ту или иную процедуру. Несколько легче оперировать модифицированной формулой Си- денхема: "Лечи своего больного так, как ты бы хотел, чтобы лечили очень близкого тебе человека". В этом случае врач больше сохраняет объективную позицию.
Таким образом, оптимальное выполнение ле
Очень давно в среде врачей, педагогов, ученых продолжается спор о том, какие особенности личности являются более всего определяющими моральный облик, характер и стиль поведения настоящего врача. Среди этих качеств называют либо человеколюбие, либо чувство долга, либо высокий профессионализм [8]. Вполне очевидно, что этот спор носит схоластический характер, так как в человеколюбии, гуманизме, с одной стороны, высоком профессионально углубленном чувстве долга,
- с другой, и, наконец, в тяге к постоянному профессиональному росту нет никаких противоречий. По сути, эти три черты личности объединяют всех настоящих врачей, независимо от времени, географии и государственной политической системы, среди таких врачей не только Авиценна, Гиппо-крат, Парацельс, А.Швейцер, М.Я.Мудров, С.П.Боткин, М.Г.Курлов, Е.И.Чазов, Д.Д.Яблоков, но и великое множество врачевателей, имена которых известны лишь больным и коллегам.
Конечно, в наши дни коммерциализации медицины приводить примеры служения долгу земских врачей, по меньшей мере наивно, тем не менее стяжательство и душевная черствость во все времена не были и не будут присущи сословию медиков.
В последние годы клиническая медицина вновь обратилась к изучению субъективных и объективных симптомов с точки зрения их полезности для выявления заболевания. Это связано со стиханием кампании по всеобщей диспансеризации населения в силу нереальности выполнения цели [9]. Поэтому можно сказать, что мы сейчас переживаем новый этап развития клинической медицины, этап синтеза высоких технологий и непосредственного общения с больным, позволяющего анализировать наблюдаемые объективные и субъективные проявления заболевания на качественно новом уровне постановки диагноза, выбора тактики лечения, оценки его эффективности и определению прогноза.
Рамки диагностической и лечебной деятельности можно проследить на протяжении четырех ее этапов:
- Премедицинская стадия, когда картина болезни еще не развернулась, и повседневным явлением в этот период является отказ от мыслей о болезни, оттягивание времени посещения врача. На этом этапе больной борется со своим заболеванием сам или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения.
- Амбулаторная стадия. На этом этапе лечебной деятельности действуют основные закономерности непосредственных отношений между врачом и больным. Однако гораздо более сложным, чем даже комплексное амбулаторное обследование и лечение, является третий этап, вызывающий наибольшее число проблем.
- Стационарный этап нарушает не только социальные связи больного, его отношения с окружающим миром, но и затрагивает его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, трудовая деятельность означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании и лечении в больнице спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы — на время или окончательно — подвергаются опасности. Все это требует от врача большого искусства и усилий, направленных на восстановление душевного равновесия у больного, вселения в него уверенности в выздоровлении.
- Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепления лечения в амбулатории, поликлинике или диспансере.
Современный медицинский подход стремится к углублению единства последних трех этапов с той целью, чтобы больной постоянно находился под наблюдением "своего" врача, который мог бы следить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов или обострений свое-временной постановкой диагноза быстро оказать необходимую помощь.
Отношения между врачом и больным вполне закономерно отражаются и на результатах лечения. С другой стороны, метод обращения врача с больными, его отношение к ним, соответственно, воздействуют и на
медицинских сестер.
Методы и формы проявления заботы зависят от медсестры, больного и ситуации, в которой осуществляется уход за ним. Ясно, что забота и теплота медсестры по-разному проявляются в случае, если больной - 5-летний ребеной, 40-летний мужчина или страдающая склерозом 80летняя женщина. Сестре нужен постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, в их отношениях нет места для ухаживания, интимного и сексуального влечения. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда устранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратиться за помощью к врачу или старшей медсестре.
Описано несколько характерных типов медицинских сестер [10], с которыми мы, в принципе, согласны.
- Сестра-рутинер. Наиболее характерной их чертой является механическое выполнение своих обязанностей, такие сестры работают автоматически, безлично, не переживая за больных и не сочувствуя им.
- Сестра, играющая заученную роль. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, ее поведение становится искусственным, показным, что может помешать адекватному контакту между сестрой и больным.
- Тип "нервной" сестры. Эмоционально лабильная личность медсестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в работе. Результатом такой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных.
- Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью довольно хорошо известен в медицинской практике. В благоприятных случаях такая сестра может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития она слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.
- Сестра материнского типа также нередко встречается в медицинской практике. Часто это милые толстушки, выполняющие свою работу с проявлением максимальной заботы и сочувствия больным. Они успевают повсюду и, несмотря на свою седину, в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Для них работа — неотъемлемое условие жизни. Именно таких помощниц, медицинских сестер и нянечек с теплотой и нежностью вспоминал академик Д.Д.Яблоков [11].
Таким образом, личность сестры, метод ее работы, умение общаться с больным, оказывать на него психотерапевтическое воздействие, как и в случае врача, само по себе может оказывать на больного положительное влияние [10].
В диагностической деятельности врачей в современных условиях особую актуальность приобретают проблемы логики и семиотики (распознавание признаков, образов, знаков [1]). Это объясняется тем, что успех ле
чебной профилактической работы в значительной мере зависит от качества диагностики заболеваний. При этом качество диагноза определяется не только открытием новых инструментально-технических и других методов распознавания болезней, но и умением практических врачей логически мыслить. С увеличением объема информации о болезни и больном, которую дают современные диагностические методы, усложняется процесс мыслительной деятельности врача, повышаются требования к логической и семиотической обоснованности, правильности и точности диагноза [12].
Как было сказано выше, развитие инструментальных методов диагностики за последние десятилетия изменило деятельность врача. Изменилось не только распознавание болезней, но и сами представления о них. Вместе с тем с использованием инструментальных методов исследования связано несколько специальных деонтологических проблем, которые можно условно разделить на две категории: во-первых, проблемы, возникающие у специалиста, занимающегося инструментальной диагностикой, с пациентом; во-вторых, проблемы во взаимоотношениях с коллегами [13].
В глазах пациента врач, который занимается его исследованием, не является просто консультантом, а часто связывается с важными диагностическими решениями, и вполне обоснованно. Поэтому лишать специалиста возможности объяснения результатов исследования пациенту, по меньшей мере, неэтично. Есть основания надеяться, что по мере осознания и соблюдения права человека на информацию о состоянии своего здоровья проблема сообщения диагноза, а вместе с ней и проблема общения специалиста по инструментальной диагностике с пациентом получит более приемлемое решение [13].
Определенные сложности в отношениях специалистов инструментальных методов диагностики с лечащими врачами сосредоточены в вопросе о форме заключения по результату исследования. С одной стороны, клиницист ожидает от инструменталиста (или биохимика) упрощения диагностической проблемы, а с другой — лечащему врачу небезразлична форма заключения, которое может носить описательный характер, либо содержать элементы нозологического диагноза. Между тем любые методы исследования не дают абсолютно точных ответов.
Таким образом, деонтологические проблемы инструментальных методов диагностики не являются изолированными и могут найти свое решение лишь в общем русле совершенствования медицинской теории и практики, а также становления медицинского мышления.
Говоря о диагностике, нельзя не упомянуть о диагностических ошибках, которые, к сожалению, не являются большой редкостью в практической деятельности любого врача, в особенности на этапах накопления клинического опыта. Причины основных диагностических ошибок
могут быть разделены на объективные и субъективные [5]:
А. Объективные причины (38%):
- Отсутствие условий (93%) — краткость пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния.
- Недостаточность современных диагностических возможностей (7%) Б. Субъективные причины (62%):
- Недостатки в работе врача (36%):
а) дефект сбора жалоб и анамнеза (1%);
б) дефект обследования (3%);
в) недооценка или переоценка данных инструментального исследования (11%);
г) недооценка или переоценка данных лабораторного исследования (4%);
е) недостаточное обследование (7%).
- Недостатки в методологии клинического мышления (64%):
а) неправильное выделение ведущего синдрома (20%);
б) неправильное определение локализации процесса (16%);
в) необоснованная гипотеза (2%);
г) дефект дифференциального диагноза (20%);
д) дефект клинического диагноза (6%).
В другом исследовании [8] показано, что до 70% диагностических ошибок обусловлено деонтологическими дефектами (небрежность, невнимательность врача, равнодушие к больному, амбициозность и др.). Это свидетельствует о том, что не только собственно лечебный процесс во многом определяется деонтологической подготовкой врача, но и качество диагностической работы тесно связано с его деонтологическим потенциалом.
Хорошо известно, что формулирование клинического диагноза не самоцель, это основа для составления конкретного плана лечения, который составляется по следующим разделам:
- Этиотропная терапия.
- Патогенетическая терапия.
- Общеукрепляющие средства медикаментозного и немедикаментозного характера, направленные на восстановление и развитие адаптационных резервов организма.
- Лечение сопутствующих заболеваний и профилактика возможных осложнений в течении основного страдания.
Понятно, что врач обязан хорошо знать все новейшие терапевтические средства и механизм их действия, фармакокинетические и фарма- кодинамические свойства.
Особая трудность лечения сегодня связана с тем, что в последние десятилетия особо приметным стало явление полипатии, то есть наличие у одного больного сразу нескольких заболеваний, не зависящих друг от
друга. С этим явлением тесно связана опасность полипрагмазии (назначения большого количества лекарств). Так, у пожилых больных при приеме пяти препаратов и более число осложнений самого лечения достигает 81,4% [14].
Между тем и сегодня как врачи, так и больные часто ожидают от лекарства магического действия. И можно понять страдающего больного, который добивается назначения именно тех таблеток, что освободят его от всех страданий. При этом навязчивая реклама фармацевтических фирм изо дня в день извещает о новых и новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на общественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением, когда больные под гипнозом рекламы (нередко сомнительных препаратов) требуют от врача лекарств, которые в лучшем случае могут оказаться неэффективными. Хотя, справедливости ради, надо заметить, что лекарственные препараты могут оказывать свое терапевтическое действие не только благодаря физическим и химическим свойствам. Это стало очевидным в результате применения плацебо (от латинского — "понравлюсь" [1]).
В этом аспекте очень любопытные данные проводят В.И.Метелица и Р.Г.Оганов [15]. На основании изучения большого числа антиангинальных препаратов ими было показано, что у больных со стенокардией напряжения, не получавших лекарственных препаратов в течение первых 7-10 дней обследования в стационаре, наблюдается улучшение в среднем в 33,2% случаев. (Иными словами, одно лишь пребывание в квалифицированном медицинском учреждении, присутствие рядом "людей в белых халатах" оказывало на каждого третьего больного ИБС положительное психологическое воздействие и проявлялось в уменьшении выраженности стенокардии, хотя не исключается и влияние ограничения двигательной активности этих пациентов). В последующий период приема плацебо в условиях применения двойного слепого метода, среди тех больных, у которых сохранились приступы стенокардии, был зарегистрирован положительный эффект у 25,3% пациентов (так называемые плацебо-реакторы). Лечение антиангинальными препаратами по всем группам лекарственных средств этого класса оказалось эффективным в среднем в 60% случаев. Все антиангинальные препараты вызывали побочные явления в среднем у 8,7% больных, причем даже прием плацебо сопровождался побочными действиями в 4,7% случаев.
Другие исследователи также отмечают, что отдельные больные очень хорошо реагируют на применение у них плацебо. Обычно эти больные доверчивы, легко поддаются внушению и убеждению [10,16].
Вызывают большой интерес наблюдения Ю.Л.Шевченко с сотр. [17] за кардиохирургическими больными. Отмечено, что у пациента, который панически боится операции, вероятность различного рода осложнений, вплоть до летального исхода, резко возрастает, а быстрее выздоравливает
тот больной, который при прочих равных условиях к этому больше стремится.
Для объективизации клинико-патофизиологической оценки личности больного сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева разработана специальная методика [18]. Ее авторы выделяют 12 основных типов отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнос- тический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Возможны и смешанные варианты, когда доминируют признаки двух или трех типов.
Среди больных кардиологического и кардиохирургического профиля чаще обнаруживаются следующие типы отношения к болезни [17].
Гармоничный тип, при котором больного отличает трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза для трудоспособности переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного. При неблагоприятном прогнозе для жизни сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
Эргопатический тип характеризуется "уходом от болезни в работу". Больного отличает сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев оно более выражено в еще большей степени, чем до болезни.
Анозогностический тип, когда со стороны больного отмечается активное отбрасывание мысли о болезни, возможных ее последствиях; отрицание очевидного, приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам; отказ от обследования и лечения; желание обойтись "своими средствами". При эйфорическом варианте этого типа необоснованно повышенное настроение.
Тревожный тип отличает постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни и методах лечения. В отличие от ипохондрического типа, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях.
Сенситивный тип характеризует чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасение, что окружающие станут из
бегать больного, считать неполноценным, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за своей болезни.
Использование данной классификации показало, что психоэмоциональное состояние кардиохирургического больного оказывает определенное и весьма существенное влияние на исход оперативного лечения, в частности, пороков сердца [17]. Хуже всего в прогностическом отношении оказались диффузный, сенситивный и тревожно-сенситивный типы отношения к болезни, что свойственно людям с неустойчивой психикой, у которых с большим трудом реализуется направленность психических процессов на выздоровление [19].
Наилучшими в прогностическом плане явились тревожный и эргопатический типы [17], по-видимому, психологическое состояние этих больных характеризуется большей мобилизацией внутренних резервов организма.
До недавнего времени при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями мало внимания уделялось мерам, направленным на изменение поведения больного, — обучению расслаблению, приемам медитации, биологической обратной связи и пр. Предварительные результаты исследования по обучению расслаблению показали, что больные с кардиальной патологией, в частности, с тяжелой сердечной недостаточностью, способны осуществлять произвольный контроль за регионарным сосудистым тонусом, при этом наблюдается четкий гемодинами- ческий эффект, в том числе увеличение сердечного выброса [20].
Цель обучения расслаблению — научить больного сознательно осуществлять физиологическую саморегуляцию вегетативной нервной системы и, тем самым, контролировать непроизвольные реакции организма (мышечное напряжение, дыхание, АД, ЧСС). Независимо от используемого метода, психологические и поведенческие воздействия предусматривают оценку больным физиологических предпосылок для внутреннего напряжения, отработку им способности воспроизводить состояние душевного спокойствия и расслабляться, оценку реакции организма на поведенческие воздействия. Задача всех этих мероприятий — ослабить психологическое напряжение и, таким путем, в определенной мере изменить образ жизни.
Обучение больного следует начинать в больнице и продолжать после выписки. Сведения, которые необходимо сообщать больному с патологией системы кровообращения, сформулированы B.Doyle в виде тематического обучения [21]:
- нормальная анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы;
- механизмы развития признаков и симптомов при ухудшении течения заболевания;
- представления о борьбе с факторами риска сердечно-сосудистых за
болеваний; - определение частоты пульса;
- ограничение или повышение физической активности;
- как поступать в экстренных случаях;
- рекомендации по питанию (ограничение поваренной соли, жидкости, животных жиров, калорийности пищи);
- контроль за массой тела;
- применяемые лекарственные препараты (эффекты, побочные явления, взаимодействие с другими лекарствами);
- лечение сопутствующих заболеваний;
- сохранение здоровья и первичная профилактика;
- психологические аспекты заболевания;
- важность сотрудничества больного с лечащим врачом.
Очень большое значение имеет также психологическая поддержка больного в семье. Подтверждением этого служат данные о связи между уровнем психологического напряжения в быту и объемом необходимой кардиологической помощи [22].
Совершенствование обучения больного и внимательное наблюдение за ним способствуют уменьшению инвалидизации при заболевании сердца, а поведенческие вмешательства могут улучшить качество жизни и даже исход заболевания.
Вполне закономерен вопрос: возникают ли у каждого врача идеальный и полный контакт со всеми больными, полное согласие и совпадение позиций? Конечно, в большинстве случаев у врача должно быть взаимопонимание с его больным. Более того, по-видимому, диапазон психологической совместимости в системе "врач-больной" может стать одним из количественных критериев профессиональной и деонтологичес- кой подготовки врача. У хорошо подготовленного, грамотного и умелого, имеющего высокий деонтологический потенциал врача такая психологическая совместимость близка к 100% (99-99,5% больных) [8].
Большим дискуссионным и до сих пор неоднозначно решаемым вопросом является этическая сторона научных исследований в клинике. Для врача-клинициста и ученого особенно актуальна оптимальная в этическом смысле методика клинических исследований новых способов диагностики и новых лекарственных препаратов. В нашей стране эти вопросы регламентируются специальными Комитетами (По новым методам диагностики и лечения, Фармакологическим) Министерства здравоохранения Российской Федерации. За рубежом для соблюдения единых стандартов коррект-ности клинических исследований принята система GCP (Good Clinical Practice), в которой решение о проведении научной программы и контроль за соблюдением правил ее выполнения осуществляется клинической комиссией с привлечением независимого медицинского эксперта, адвоката и представителя конфессии (священника,
пастора и пр.). При этом непременным условием включения в исследование испытуемого, которым может стать как больной человек, так и здоровый доброволец, является его полная информированность о планируемом клиническом эксперименте и письменное согласие на участие в данной научной программе [23].
Весьма красноречивым свидетельством важности этических проблем в медицине является тот факт, что, например, в США существует особая Президентская комиссия, которая разрабатывает положения о взаимоотношениях врача и больного, а также осуществляет строгий контроль за соблюдением прав личности пациента [24].
В течение двух последних десятилетий все более актуальным становится вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Исходя из признания свободы выбора каждого человека, многие признают необходимость повышения роли больного (вплоть до паритетного участия) в принятии решения по его обследованию и лечению [25]. Другие считают подобную точку зрения неправомерной, полагая, что одна из сторон, отягощенная тем или иным недугом, недостаточно компетентна в оценке и интерпретации сложной специальной информации, поэтому право выбора следует предоставлять врачу [26]. Третьи — видят выход в сбалансированности взаимоотношений [27]. Какими же в идеале должны быть взаимоотношения врача и больного?
В литературе приводятся различные модели их сотрудничества с акцентами на различном понимании его целей, обязанности врача, значении мнений и автономии больного. Эти модели не содержат всеобъемлющего набора правовых и этических стандартов, скорее они являются комплексом неких регулирующих взаимоотношения принципов [28].
Патерналистская модель, иначе называемая "родительской" или "отцовской" (от латинского pater — отец). В соответствие с этой моделью, врач, тщательно определив состояние больного, стадию патологического процесса, проведя необходимые медицинские анализы, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение. Затем он знакомит больного с собранной информацией, причем таким образом, чтобы способствовать получению его согласия на запланированное вмешательство. При необходимости врач настойчиво рекомендует пациенту пойти на какую-либо операцию, если существует реальная угроза здоровью или жизни.
В рассматриваемой модели врач действует как опекун, обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Он обязан ставить интересы больного выше собственных, но при этом понятие автономии больного понимается как его согласие с врачебным определением пользы [28].
Информационная модель, иногда определяемая как "научная", "ин
женерная" или "потребительская" [29]. От врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. Больному сообщают сведения о состоянии его здоровья, рассказывают о сути возможных диагностических и терапевтических процедур, их пользе и возможном риске. Пациент имеет право получить всю относящуюся к своей болезни медицинскую информацию и самостоятельно выбрать соответствующее своим представлениям решение. Ясно, что правильность этого выбора во многом зависит от умения врача представить больному объективную картину патологического процесса. В связи с этим, несмотря на то, что роль врача и кажется чисто исполнительной, только он, использовав самую полную информацию и свой опыт, может подвести больного к выбору единственно верного метода лечения.
Интерпретационная модель, подобно предыдущей, обязует врача как можно более полно информировать больного о состоянии его здоровья, пользе и риске возможных вмешательств. На основании представленных данных и при активном содействии врача в интерпретации этих данных, пациент выбирает лечение.
По вполне понятным причинам далеко не всегда пожелания больного основываются на реальной необходимости, критерии его выбора непрофессиональны и могут быть необъективными, поэтому задача врача — разъяснение сложившейся ситуации и помощь в выработке правильного решения. В любом случае врач не должен осуждать требования больного, какими бы неправомерными они не казались с профессиональной точки зрения. Больной сам решает, какой образ действий подходит больше всего, задача же врача — лишь помочь ему сделать правильный выбор.
Врач в данной модели является советником, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, что именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство наиболее полно реализует запросы больного. Как видно, эта схема имеет много общего с предыдущей, информационной, но есть и отличие. Для нее характерна направленность на более тесный контакт врача и пациента, не просто снабжение последнего существенной информацией, но и терпеливая работа с ним, чтобы убедить в правильности того или иного решения.
Совещательная модель. Целью врача является помощь больному в выработке решений, наилучшим образом согласующихся с пользой для него и могущих быть реализованными в данной клинической ситуации. Врач должен предоставить больному всю медицинскую информацию о его болезни, а затем объяснить, какие методы лечения использовать предпочтительнее.
Врач в этой модели действует как друг или наставник, вовлекая больного в конструктивный диалог для выявления лучшего действия [30].
Он не только описывает все возможные варианты, но и, основываясь на знаниях пациента, рекомендует ему один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономии больного заключается в том, что пациент имеет возможность выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и определение оптимального [28].
Ни одна из приведенных моделей, разумеется, не может считаться идеальной, но на основании различного понимания концепции автономии больного существует возможность их сравнения и выбор той или иной схемы взаимоотношения врача и пациента в зависимости от конкретной ситуации, в том числе с учетом интеллектуального уровня больного и психологической характеристики его отношения к своему заболеванию.
Вполне понятно, что разным клиническим ситуациям могут соответствовать различные типы моделей. Не подлежит сомнению, что в экстренных случаях, когда существует серьезная угроза жизни, времени на получение информированного согласия на проведение лечебных меро-приятий не остается, промедление нанесет больному непоправимый вред. В этих условиях предпочтительней становится патерналистская модель, полностью соответствующая таким обстоятельствам.
Надо заметить, что в отечественной медицине по ряду причин объективного и субъективного характера в подавляющем большинстве случаев взаимоотношения врача и пациента складываются в соответствии с патерналистской схемой, когда роль врача-опекуна заключается в достижении пользы для больного независимо от его предпочтений, а концепция автономии больного выражается лишь в его согласии с объективными требованиями. Вместе с тем патерналистская модель возлагает на врача тяжелое бремя безраздельной ответственности за судьбу, а нередко — и жизнь больного.
Информационная модель не способствует идеальным взаимоотношениям врача и пациента, она не предусматривает достаточную степень заинтересованности врача в том, чтобы выбор больного в наибольшей степени соответствовал реальному положению вещей. Несколько упрощая, в информационной модели врачу отводится роль Понтия Пилата. Кроме того, в этой модели концепция автономии больного подразумевает незыблемость его сознания и связанных с ним ценностей, что, конечно же, неверно, так как сознание человека вообще подвижно и зависит от многих обстоятельств, а во время болезни он тем более склонен к пересмотру собственных, недавно казавшихся незыблемыми, приоритетов. И здесь больной остается один на один со своими проблемами, мыслями и сомнениями, выход из которых будет наиболее оптимальным, если в них примет участие хорошо изучивший своего пациента врач, позиция которого поможет больному лучше понять себя. Кон
цепция автономии в информационной модели не дает такой возможности.
Интерпретационная модель свободна от вышеназванных недостатков. Однако узкая специализация препятствует расширению профессионального врачебного кругозора, столь необходимого для интерпретационной модели. При таких условиях нельзя исключить навязывание пациенту мнения другого специалиста (консультанта) о наилучшем методе лечения, невольное игнорирование пожеланий пациента, который не всегда в состоянии правильно оценить собственные запросы. Этот аспект модели сближает ее с патерналистской.
Можно полагать, что к идеальному варианту взаимоотношений врача и больного максимально близка совещательная модель. Доказательством этого могут служить следующие положения. Во-первых, концепция автономии, предусматриваемая в ней, наиболее адекватна.
Заметим, что понимание автономии только как ничем не ограниченной возможности выбора больным своего лечащего врача, методов обследования и лечения представляется в высшей степени упрощенным и никак не соответствует медицинским традициям. Автономию создают не только свобода выбора и осуществление контроля за формированием врачебного решения со стороны больного, но и практическая оценка им собственных приоритетов и представлений, определение их целесообразности. Пациент должен предпочесть то, что основывается на реальной необходимости, а не вызвано его необъективными внутренними склонностями, так как от правильности выбора зависит его здоровье или жизнь [28].
Во-вторых, достоинства идеального врача в совещательной модели заключаются не только в умении определять релевантную информацию и поддерживать с ее помощью контакт с больным. Идеальный врач, такой, каким его изображают в кино и литературе, способен на основе собранных данных посредством всестороннего обсуждения убеждать больного принять свои рекомендации, как наилучшим образом реализующие все его пожелания.
В-третьих, совещательная модель не является завуалированной формой патернализма. Она предусматривает лишь попытку врача убедить больного, но никак не навязывания ему своей точки зрения [31].
Вполне возможно, что в настоящее время многие врачи не имеют достаточной подготовки и способностей, чтобы в должной мере профессионально проводить работу с больным. В связи с этим, если признать совещательную модель, хотя бы по сравнению с остальными, оптимальной, требуется осуществить значительные изменения в организации медицин-ской помощи и процессе обучения будущих врачей.
В заключение этой главы мы хотели бы с современных позиций рассмотреть некоторые медицинские заповеди, повторяемые веками.
Хорошо известно выражение, приписываемое классику отечественной клиники Матвею Яковлевичу Мудрову (1776-1831), хотя принадлежит оно, по-видимому, Гиппократу [4], о том что нужно "лечить не болезнь, а больного". Конечно, необходимо детально учитывать индивидуальные особенности и внутренний мир больного, а не концентрировать все внимание только на проявлениях патологии. Вместе с тем не следует понимать это изречение буквально, чтобы не впасть в другую крайность. На современном этапе развития методов диагностики, достижения клинической фармакологии эта заповедь представляется нам более адекватной в следующей редакции: "Лечить данную болезнь в данном ее варианте у данного больного".
Другая, не менее известная, заповедь, восходящая к античной медицине: "Primum non nocere!" — "Прежде всего — не вреди!" Эта формула несет на себе печать определенного неверия в возможности медицины: в сложных и тяжелых случаях, сопряженных с большим риском, прежде всего — не навреди. Однако за истекшие столетия клиническая медицина достигла огромных успехов в деле не только спасения, но и излечения больных, считавшихся безнадежными даже в недалеком прошлом. Все современные случаи хирургии сердца и сосудов, пересадки органов и реанимации, увенчавшиеся успехом, есть не что иное как пренебрежение лозунгом "Прежде всего — не вреди!", который может служить психологическим оправданием косности, малодушия и капитулянства. Сегодня врач, особенно в ургентной ситуации или в условиях реанимации, должен стремиться к оказанию полноценной помощи, а не к тому, чтобы не повредить, ничего не делая. Думается, что сегодня эта древняя заповедь должна звучать иначе: "Прежде всего помоги и при этом не вреди!".
Наконец, немалое распространение имеет постулат известного английского врача Томаса Сиденхема (Thomas Sydenham, 1624-1689 гг.): "Нужно лечить больного так, как ты хотел бы, чтобы лечили тебя". Согласно наблюдениям и собственному опыту эта формула вполне применима и сегодня во врачебной практике для своеобразного самоконтроля. Однако необходимо сделать одну оговорку. Дело в том, что здоровому человеку — врачу психологически трудно поставить себя на место больного, представить свое согласие или несогласие на ту или иную процедуру. Несколько легче оперировать модифицированной формулой Си- денхема: "Лечи своего больного так, как ты бы хотел, чтобы лечили очень близкого тебе человека". В этом случае врач больше сохраняет объективную позицию.
Таким образом, оптимальное выполнение ле