MED24INfO

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК) проявляется, прежде всего, перемежающейся хромотой и в
подавляющем большинстве случаев обусловливается облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). У мужчин ХАННК встречается в два раза чаще, чем у женщин, у которых ОААНК развивается примерно на 10 лет позже.
После установления диагноза в стадии перемежающейся хромоты смертность спустя 5 лет составляет 20-30%, через 10 лет — 40-70%, а через 15 лет около 74%, причем 2/3 летальных исходов связаны с коронарными и цереброваскулярными катастрофами [227].
Однако здесь надо заметить, что у пациентов с ХАННК прогноз в отношении ног нередко благоприятен. Так, у 75% больных ОААНК заболевание стабилизируется, а у 45% среди этого числа больных происходит даже уменьшение выраженности ХАННК [228]. Поэтому существует мнение о преимущественно консервативном лечении пациентов с ХАННК [229]. Только у 25% больных клиническая картина постепенно ухудшается, уменьшается расстояние безболевой ходьбы. Из этого числа примерно у 10% больных заболевание прогрессирует до критической ишемии конечностей, когда боли появляются в покое и/или развиваются тканевые трофические нарушения. В данной ситуации, при наличии опасности потери конечности, необходима срочная коррекция периферического кровотока путем реканализирующих мер (черескож- ная транслюминальная ангиопластика, хирургическая реконструкция сосудов) [209,228].
Консервативное лечение больных ОААНК преследует три основные цели: 1) повышение уровня функциональной активности пациента (увеличение дистанции ходьбы); 2) препятствование прогессированию тяжести ХАННК и атеросклеротического процесса; 3) снижение риска коронарных и цереброваскулярных осложнений (инфаркта миокарда и мозгового ишемического инсульта) [230].
Терапия ОААНК опирается на точные сведения о патогенезе, локализации и выраженности нарушения периферического кровообращения. Дифференцированная терапия определяется тяжестью страданий больного, клинической картиной и прогнозом ХААНК. Для определения степени ишемии конечностей получила признание в нашей стране классификация, предложенная А.В.Покровским [204,209], мало от нее отличающаяся классификация R.Fontaine (табл. 6.14) более распространена в США и Западной Европе [231].
Соответственно конкретной клинической ситуации, лечение больного периферическим атеросклерозом с синдромом ХААНК складывается из применения нефармакологических методов (тренировочная ходьба, физио-, бальнеотерапия), лекарственной терапии, хирургического лечения и их комбинации.
Тренировочная ходьба при ОААНК, будучи древнейшей формой лечения, до наших дней сохраняет приоритет в терапевтической концеп
ции для ранних стадий ХААНК. Основные эффекты тренировочной ходьбы заключаются в лучшей утилизации кислорода, повышении активности митохондриальных ферментов и более эффективном коэффициенте полезного действия скелетной мускулатуры ишемизированной конечности [228].
Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и периферических артерий при I-II стадии ХААНК показано медикаментозное лечение продолжительностью 1-2 месяца. При лечении таких больных наиболее широко используются препараты следующих групп:

1. вазоактивные средства, 2) ингибиторы агрегации тромбоцитов (де- загреганты); 3) реологические средства [209,227-233].

Вазоактивные средства являются препаратами первой линии при лечении больных перемежающейся хромотой. Несмотря на то, что возможность развития феномена "обкрадывания", то есть усиление кровотока в интактных сосудах за счет стенозированных артерий, по-прежнему вызывает горячие споры, препараты с преимущественно сосудорасширяющим механизмом действия показали свою эффективность при лечении больных с ХААНК, подтвержденную во многих плацебо-контро- лируемых исследованиях [228].
Андекалин — очищенный экстракт поджелудочной железы свиней, не содержащий инсулина; вызывает расширение периферических сосудов, снижает АД. В легких случаях заболевания препарат вводят внутримышечно по 10 ЕД, в более тяжелых — до 40 ЕД. Начинают с введения через день, затем (после 2-3 инъекций) ежедневно; курс лечения 2-4 недели [199].
Бенциклан (галидор) оказывает миотропное спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Назначают внутрь по 300-400 мг/сут. При ОААНК со II стадией ишемии вводят внутримышечно по 50 мг 1-2 раза в день в течение 15-20 дней [199,228].
Ксантинола никотинат (компламин, теоникол) сочетает свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты; расширяет сосуды, улучшает периферическое коллатеральное кровообращение. В зависимости от особенностей течения заболевания препарат назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно медленно струйно или капельно в растворе 5%-ной глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.
Нафтидрофурил (дузодрил) по структуре и фармакологическим свойствам имеет сходство со спазмолитином, дипрофеном, частично — с ган- глероном. Эффекты нафтидрофурила связывают с блокадой серотони- новых рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, слабым ингибированием адгезии тромбоцитов и эритроцитов, улучшением метаболизма ишемизированной ткани путем стимулирования фермента

Таблица 6.15
Влияние рокорнала и даларгина на показатели центральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой ступени нагрузки (ПН) у больных ОААНК
(М+m),

Показатель	Этап ВЭМ	Плацебо (n=22)	Рокорнал (n=11)	Даларгин (n=11)
ЧСС, в 1 мин	ИС	76,8±3,9	78,6+4,5	74,9+4,8
	ПН	142,5+4,1	158,8+6,7[§§]	144,4+5,9
АД систолическое,	ИС	132,5+3,3	127,4+4,3*	121,3+4,2**
мм рт. ст.	ПН	181,5+4,5	183,3+5,8	168,8+6,0
АД диастолическое,	ИС	84,2+2,7	79,7+4,2*	76,2+4,3**
мм рт. ст.	ПН	109,1+4,8	98,7+5,7	93,4+5,8
ДП, усл.ед	ПН	218,9+19,3	271,5+23,4**	243,7+25,5*
УИ, мл/м2	ИС	41,5+1,9	42,3+3,0	43,8+2,7
	ПН	5,37+0,43	7,72+0,49*	6,15+0,54
СИ, л/мин/м2	ИС	3,10+0,37	3,32+0,41	3,28+0,42
	ПН	5,37+0,43	7,72+0,49*	6,15+0,54
УПС, усл. ед.	ИС	37,8+1,2	33,8+2,4*	27,8+2,5**
	ПН	21,9+1,3	16,4+2,5*	16,6+2,9*
РББХ, м	ПН	198,1+9,8	268,8+19.9*	298+21,3**

Примечание: здесь и в табл. 6.16, 6.17 звездочками отмечена достоверность отличий по сравнению с группой плацебо: * - рlt;0,05; ** - рlt;0,01


цикла Кребса — сукцинатдегидрогеназы [232]. Препарат расширяет периферические артерии, улучшает кровоснабжение и кислородное обеспечение тканей. Назначают внутрь по 600 мг/сут или внутримышечно.
Пентоксифиллин (агапурин, трентал) по химической структуре близок к теофиллину и теобромину; обладает широким спектром достаточно выраженных фармакологических и терапевтических эффектов. Препарат оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, снабжение тканей кислородом; повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови. Кро-
Таблица 6.16
Влияние рокорнала и даларгина на показатели периферической гемодинамики по данным окклюзионной плетизмографии у больных ОААНК (M±m).

Показатель	Плацебо (n=22)	Рокорнал (n=11)	Даларгин (n=11)
ОСК покоя, мл/100г/мин	3,67+0,43	3,98+0,56	3,95+0,51
ОСК макс, мл/100г/мин	5,96+0,46	6,88+0,62	7,64+0,59*
КРВД, усл.ед.	1,63+0,23	1,73+0,39	2,15+0,41*
РСС покоя, усл.ед.	37,4+2,4	24,0+4,3	21,9+3,9*
РСС нагруз, усл.ед.	22,4+2,3	18,5+3,8	15,9+3,9*
ВЕ, мл/100 г ткани	0,96+0,34	2,58+0,48*	3,26+0,41**
ВТ, усл.ед.	45,4+1,5	24,8+2,8**	17,3+3,1**

Таблица 6.17
Влияние рекорнала на уровень сывороточных липидов у больных ИБС и ОААНК
(M±m)

Показатель	Плацебо (n=79)	Рокорнал (n=34)	Даларгин (n=36)
ОХС, ммоль/л	5,98±0,18	5,05±0,12*	5,16±0,09*
ХС-ЛПНП, ммоль/л	3,98±0,17	3.36±0,11*	3,47±0,14*
ТГ, ммоль/л	2,31±0,05	2,05±0,09	1,97±0,07**
ХС-ЛПВП, ммоль/л	1,09±0,04	1,23±0,07*	1,15±0,06

ме того, пентоксифиллин блокирует аденозиновые рецепторы, ингибирует фосфодиэстеразу и, способствуя накоплению в тромбоцитах циклического аденозинмонофосфата, приводит к их дезагрегации [199]. Проведенный мета-анализ 11 рандомизированных, плацебо-контроли- руемых, выполненных двойным слепым методом клинических исследований эффективности пентоксифиллина у больных с перемежающейся хромотой подтвердил выраженное положительное влияние препарата в отношении безболевой и максимальной дистанции ходьбы [233]. В связи с этим на сегодняшний день пентоксифиллин в суточной дозе 8001200 мг считается ведущим препаратом для лечения больных ХААНК [230]. При необходимости препарат вводят внутривенно или внутриар- териально.
Пармидин (ангинин, пиридинолкарбамат, продектин) обладает ан- гио-протекторной активностью, уменьшает проницаемость сосудов, способствует восстановлению нарушенной микроциркуляции. Он также снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибриногенез. В значительной мере это связано с влиянием на кинин-калликреиновую систему, особенно с уменьшением активности брадикинина [199]. Пармидин широко используют как средство комплексной терапии больных атеросклерозом, в том числе при ХААНК, ХЦВН, ИБС. Его назначают внутрь, начиная с 250 мг 3-4 раза в день, затем при хорошей переносимости дозу увеличивают до 750 мг (3 таблетки) 3-4 раза в день. Курс лечения — 2-6 месяцев и более.
Трапидил (рокорнал) расширяет периферические и коронарные артерии, улучшает микроциркуляцию и кислородное обеспечение тканей; обладает антиатеросклеротическим действием путем умеренного снижения уровня ХС-ЛПНП, повышения уровня ХС-ЛПВП в плазме крови, а также торможения тромбцитарного фактора роста клеток; вследствие дополнительного воздействия на каскады метаболизма арахидо- новой кислоты вызывает слабое торможение синтеза тромбоксанов и легкое усиление синтеза простациклина, что приводит к дезагрегации тромбоцитов [40].
Применяется внутрь или внутривенно по 300-600 мг/сут; продолжительность лечения 2-4-6 недель.
Даларгин — пептидное соединение, состоящее из остатков 6 амино-

кислот, является наиболее эффективным аналогом лей-энкефалина. Рекомендован для применения при обостренях язвенной болезни желудка              и
12-перстной кишки [234]. Вместе с тем показано, что даларгин обладает сосудорасширяющим, антистрессорным, энергосберегающим и слабым гипохолестеринемическим действием, улучшает микроциркуляцию и активирует репаративную регенерацию тканей. Совокупность этих позитивных влияний обусловила эффективность даларгина в комплексной терапии больных с ОААНК [235].
Нами обследовано 22 больных ОААНК (мужчины в возрасте 50,4+2,1 лет) с ишемией тканей I-II Б стадии [204,209]. На период обследования больным отменяли прием любых кардио- и вазоактивных препаратов; в качестве плацебо использовали комплекс витаминов в дражированных и инъекционных формах, по внешнему виду не отличавшихся от трапи- дила и даларгина. Методом случайной выборки 11 больным ОААНК назначали трапидил (рокорнал фирмы "Germed", Германия), в дозе 300 мг/ сут в течение 10 дней. В другой группе (n=11) проводили лечение далар- гином, лиофилизированный порошок которого в ампулах по 2 мг разводили в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводили внутривенно струйно один раз в сутки в течение 10 дней.
Клинический эффект обоих препаратов оценивали по расстоянию безболевой ходьбы (РББХ, м), проходимому на тредмиле. Показатели центральной гемодинамики при нагрузочной пробе оценивали с помощью грудной реографии, состояние периферического кровообращения изучали по данным окклюзионной плетизмографии. Кроме того, определяли влияние рокорнала и даларгина на содержание сывороточных липидов*.
Как видно из табл. 6.15, при лечении больных ОААНК как рокорна- лом, так и даларгином РББХ увеличилось примерно в одинаковой степени. При этом оба препарата оказали некоторое гипотензивное и периферическое вазодилатирующее действие, но рокорнал вызвал более выраженное повышение СИ как за счет увеличения пороговой ЧСС, так и вследствие тенденции к увеличению УИ. Иными словами, при сопоставимом клиническом эффекте положительное влияние на систему кровообращения проявлялось в более выраженном действии рокорнала на насосную функцию сердца, а даларгина — на периферическое сосудистое русло.
При анализе результатов окклюзионной плетизмографии (табл. 6.16) выявлено, что у всех обследованных больных лечение как рокорналом, так и даларгином привело к повышению объемной скорости кровотока (ОСК) в голенях во время реактивной гиперемии (ОСКмакс), снижению регионарного сосудистого сопротивления (РСС) в покое и при нагрузке, уменьшению венозного тонуса (ВТ) и увеличению перифери
ческой венозной емкости (ВЕ). Более демонстративной оказалась динамика коэффициента резерва вазодилатации (КРВД), показавшего более выраженное влияние даларгина на периферическое артериальное русло у больных ОААНК. Дополнительным подтверждением этому служит уменьшение сосудистого сопротивления при реактивной гиперемии (РССнагруз).
При сравнении влияния рокорнала и даларгина на уровень липидов крови (табл. 6.17) у всех обследованных больных, получавших лечение (включая больных ИБС), не выявлено преимущества какого-либо из этих препаратов в нормализации липидного обмена: как рокорнал, так и даларгин умеренно, но статистически достоверно снижали уровень сывороточного общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), повышали содержание липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП).
Таким образом, рокорнал и даларгин при лечении больных атеросклерозом повышают толерантность к физической нагрузке, обладают сосудорасширяющим и слабым гиполипидемическим действием. У больных с ХААНК оба препарата имеют сопоставимую эффективность по клиническим критериям, между тем рокорнал улучшает периферическое кровообращение за счет дилатации крупных артерий конечностей, тогда как даларгин способствует увеличению кровотока по коллатеральным сосудам и в микроциркуляторном русле [236]. В практическом аспекте рекомендовать монотерапию больных ОААНК трапидилом (ро- корналом) или даларгином, по-видимому, нецелесообразно. Выбор какого-либо из этих препаратов должен определяться как исходным состоянием компенсаторных сосудистых резервов, так и особенностями фармакодинамики лекарственных средств, используемых для комбинированной терапии.
Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты) уменьшают способность тромбоцитов и эритроцитов к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию сосудистой стенки. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагре- ганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.
Вещества, оказывающие антиагрегационное действие, получили широкое распространение для коррекции гемореологических нарушений и профилактики тромботических осложнений у больных атеросклерозом с признаками нарушения коронарного, мозгового и/или периферического кровообращения.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота, анопирин, аспро, ацесал, кол- фарит и еще около 360 синонимов [234]) является основным представителем группы антиагрегантов. Его антиагрегационное действие тесно
связано с влиянием на биосинтез, высвобождение и метаболизм про- стагландинов. При этом аспирин подавляет активность тромбоксана А2 (весьма активного проагрегационного фактора) и способствует высво-2 бождению из эндотелия сосудов простациклина, который активирует аденилциклазу, снижает содержание в тромбоцитах ионизированного кальция, сильно уменьшает агрегацию тромбоцитов, а также обладает дезагрегационной активностью.
Мета-анализ 174 рандомизированных исследований показал, что у больных с ХААНК длительный прием аспирина в дозе 75-325 мг/сут на 46% сокращает вероятность хирургического вмешательства по реконструкции сосудов конечностей и на 32% снижает риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [228].
В больших дозах аспирин может тормозить биосинтез простацикли- на и других антитромботических простагландинов [234].
Поэтому в качестве антитромботического средства аспирин назначают внутрь в дозе 75-300-325 мг в день или через день на длительный срок под контролем состояния свертывающей системы крови.
Дипиридамол (курантил, персантин) является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы — фермента, расщепляющего аденозин, усиление образования которого играет существенную роль в коронаро- дилатирующем действии этого препарата. Однако более важной особенностью дипиридамола следует назвать его способность тормозить агрегацию тромбоцитов и препятствовать образованию тромбов в сосудах. По-видимому, препарат стимулирует биосинтез простациклина и тормозит синтез тромбоксана.
По антиагрегационной активности дипиридамол близок к аспирину, но лучше переносится больными и не оказывает ульцерогенного действия. В качестве антитромботического средства дипиридамол принимают внутрь по 25 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.
Тиклопидин (тиклид) по антиагрегационной активности превосходит аспирин и дипиридамол; ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, вызывает их дезагрегацию, способствует образованию анти- тромботических простагландинов и простациклина. Для профилактики тромбозов при ХААНК назначают по 500 мг/сут в течение 2-6 мес. В рандомизированном исследовании STIMS показано, что лечение тик- лопидином больных с перемежающейся хромотой в течение 7 лет сопровождалось снижением числа ампутаций конечностей и количества всех сосудистых операций по сравнению с группой плацебо [237].
В процессе длительного лечения тиклопидином необходимо систематически проводить гематологические исследования и контролировать функцию печени. Кроме того, не рекомендуется назначать препарат одновременно с антикоагулянтами и другими антиагрегантами.

Индобуфен (ибустрин) является другим классическим дезагрегантом, обратимо ингибирующим циклооксигеназу тромбоцитов, чем он принципиально отличается от аспирина [238]. Поэтому для достижения постоянного дезагрегационного эффекта индобуфен назначают с интервалом 12 ч в средней дозе 400 мг/сут [230].
В заключение следует упомянуть, что в качестве антиагрегационно- го средства применение имеет также пентоксифиллин (см. выше).
Реологические средства относятся к плазмозамещающим растворам, которые по своим функциональным свойствам и назначению делятся на ряд групп: а) гемодинамические; б) дезинтоксикационные; в) регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Одним из плазмозаменителей гемодинамического ряда является полиглюкин, содержащий раствор полимера глюкозы — декстран. Из последнего могут быть получены плазмозаменители различного функционального назначения.
Растворы, содержащие декстран с относительно высокой молекулярной массой (около 60.000), используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой (30.000-40.000) — как дезин- токсикационные средства. Последние способствуют восстановлению кровотока в капиллярах и микроциркуляторном русле, уменьшают агрегацию форменных элементов крови. На этих свойствах низкомолекулярных декстранов основано их применение для коррекции нарушений периферического кровообращения, в частности, у больных ОААНК с II-III стадией ишемии.
Реополиглюкин является препаратом низкомолекулярного декстра- на; он предупреждает и уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло и восстановлению кровотока в капиллярах.
Реополиглюкин применяют при нарушениях артериального и венозного кровообращения, для лечения и профилактики тромбозов в периферических сосудах, в том числе у больных с ХААНК.
С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока применяют 400-1000 мл (до 1,5 л) реополиглюкина внутривенно капельно в течение 30-60 мин [234].
Реоглюман представляет собой 10%-ный раствор декстрана с молекулярной массой 30.000-50.000 с добавлением 5%-ного маннита и 0,9%- ного натрия хлорида в воде для инъекций. Применяют реоглюман для улучшения капиллярного кровотока при заболеваниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляции. Вводят реоглюман внутривенно капельно; дозы и скорость введения подбирают индивидуально в зависимости от показаний, состояния больного, диуреза.
Простагландины являются особой группой биогенных физиологи-


Рис. 6.10. Примерная схема лечения больных облитерирующим атеросклерозом с разными стадиями ХАННК.


чески активных веществ, которые по химической структуре относятся к классу жирных кислот. Предшественниками простагландинов в организме являются арахидоновая и некоторые другие ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в фосфолипидах клеточных мембран.
Выяснилось, что в зависимости от пути ферментативной биотрансформации арахидоновой кислоты из нее образуются высокоактивные соединения с диаметрально противоположными физиологическими свойствами.
Под влиянием фермента циклооксигеназы из арахидоновой кислоты,
наряду с простагландинами, образуются простациклины (при участии про- стациклин-синтетазы) и тромбоксаны (при участии тромбоксан-синтета- зы).
Простациклин, синтезируемый преимущественно в эндотелии сосудов, является особо сильным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов и антиадгезивным средством. Он обладает высокой сосудорасширяющей и гипотензивной активностью, а также усиливает антикоа- гуляционное действие гепарина. Кроме того, все простагландины, в той или иной степени, вызывают сокращение мускулатуры матки, кишечника и других гладкомышечных органов [234], что необходимо учитывать при определении показаний и противопоказаний для клинического применения.
Алпростадил (вазапростан, проставазин) — препарат из группы про- стагландинов (простагландин Ej), оказывает выраженное сосудорасширяющее действие, повышает кровоток в периферических сосудах, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов, оказывает дез-агрегационное действие. Применяется при выраженных нарушениях периферического кровообращения, в том числе у больных облитериру- ющим атеросклерозом с синдромом ХААНК II-IV стадии. Применяют ал-простадил внутривенно и внутриартериально с большой осторожностью, учитывая высокую активность препарата и ограничения для его применения (артериальная гипотония, беременность, период лактации и пр.) [234].
Для внутривенного использования содержимое 2 ампул (40 мкг препарата) разводят в 50 мл изотонического раствора. Вначале вводят 10 мкг в течение 60-120 мин; при хорошей переносимости скорость инфу- зии увеличивают. Возможна длительная инфузия через катетер. Курс лечения — 15-25 дней.
Иломедин (илопрост) — синтетический препарат из группы проста- циклинов (простагландин I2) обладает выраженным сосудорасширяющим, антиагрегационным и дезагрегационным действием. Особенно показан при VI стадии ишемии при трофических нарушениях тканей, когда хирургическое восстановление периферического кровотока по каким-либо причинам противопоказано [239].
Результаты 6 рандомизированных исследований, выполненных в Германии, Великобритании, Швеции, Польше и Франции включают наблюдения за 705 больными с неоперабельным ХААНК и ишемией конечностей III или IV стадии по R.Fontaine; иломедин вводили внутривенно в дозах от 0,5 до 2 нг/кг/мин через 6 ч в течение 3-4 недель. Показано, что лечение иломедином приводило к достоверному улучшению самочувствия больных, улучшению трофики тканей, закрытию язв и уменьшению числа ампутаций конечностей по сравнению с группами плацебо [239,240].

Хирургическое лечение ОААНК показано, главным образом, при выраженных клинических проявлениях ХААНК. При этом считают, что воздействием на факторы риска, применением программы физических тренировок и фармакологических препаратов можно добиться значительного улучшения состояния у 50% больных с перемежающейся хромотой. Если после 3-6 мес консервативной терапии состояние больного не улучшается или нарастают симптомы заболевания, или пациент считает свой образ жизни ограниченным, показано решение вопроса о хирургическом лечении: выполнении ангиопластики или реконструктивной сосудистой операции [241] (рис. 6.10).
Как показывают исследования, около 10-15% больных ОААНК имеют показания к баллонной ангиопластике (БАП), основными из которых являются изолированные стенозы подвздошных, бедренных или подколенных артерий и короткие (до 10 см) окклюзии бедренных или подколенных артерий при наличии противопоказаний к хирургическому лечению [242].
По сводным данным, после БАП подвздошных артерий хорошие непосредственные результаты получены у 92% больных (от 50 до 96% по материалам разных авторов), отдаленные (через 3 года) — у 80% (от 69 до 90%). После БАП бедренных и подколенных артерий эти показатели составляли 76% (от 70 до 91%) и 61 (от 45 до 84%) соответственно. Общая частота осложнений БАП составляла 11,4%, причем в 2% случаев потребовалось оперативное вмешательство для их устранения. Наиболее частые осложнения: тромбозы (3,5%), гематомы (3,4%), эмболиза- ция дистальных ветвей (2,5%); летальность составила 0,2% [243].
Одним из перспективных направлений в борьбе с атеросклеротическими поражениями сосудов является использование высокоинтенсивного излучения лазерной энергии с целью контролируемого разрушения (испарения, аблации) стенозирующих препятствий в просвете сосуда — лазерная ангиопластика [244]. Метод лазерной ангиопластики может найти применение в клинике, однако для этого необходимо создание специальной катетерной техники и совершенствования способов ориентации световода в просвете сосуда [66-68,245].
Показанием к реконструктивным операциям на сосудах считается наличие у больного с поражением брюшной аорты и ее ветвей ишемии конечностей ПБ—IV стадий по А.В.Покровскому [204,209] или III-IV стадий по R.Fontaine [231].
Противопоказаниями к оперативному методу лечения ОААНК являются: острый и подострый инфаркт миокарда, инсульт, перенесенный в течение предшествующих 3 мес, сердечная недостаточность III стадии, выраженные нарушения функции легких, печени и почек. Важно, что возраст и наличие сопутствующих заболеваний не являются прямыми противопоказаниями к операции.

При окклюзии дистальных отделов глубокой артерии бедра и полной непроходимости всех 3 артерий голени операция противопоказана [209].
Реконструктивное лечение поражений брюшной аорты и ее ветвей в настоящее время является хорошо разработанным разделом сосудистой хирургии. Для восстановления нормальной проходимости этих сосудов используют все 3 вида реконструктивных операций: резекцию с протезированием, шунтирование и эндартерэктомию. По мнению А.В.Пок- ров-ского [209], все реконструктивные операции целесообразно сочетать с одновременной поясничной симпатэктомией.
Даже при наличии III и IV стадии ХААНК у 70% больных удается выполнить реконструктивную операцию и сохранить ногу. При операциях на брюшной аорте летальность колеблется от 2-10%.
Несмотря на то, что после реконструктивных операций у 80-83% больных ОААНК сохраняется стойкий хороший результат, у 10-15% оперированных пациентов могут возобновляться симптомы ХААНК в связи с рестенозом, реокклюзией или тромбозом реконструированного сегмента артерии в результате прогрессирования атеросклеротического процесса или разрастания неоинтимы в области дистальных анастомозов [246].
После ангиопластических и реконструктивных операций с профилактической целью больным показан постоянный прием антиагреган- тов: аспирина по 100-200 мг/сут, дипиридамола 75 мг/сут [209,242]. В исследовании D.Raithel [247], в двух группах больных ОААНК (по 59 человек), которым было выполнено бедренно-подколенное шунтирование с использованием синтетических протезов, для профилактики тромбозов в одной группе пациентов использовали пентоксифиллин в дозе 1200 мг/сут, во второй — аспирин по 1500 мг/сут. Через 12 мес профилактического лечения проходимость шунтов была одинаковой в обеих группах и составляла 74-75% случаев. Побочные эффекты (желудочный дискомфорт, кровотечения, головокружения) отмечены у 10% больных, получавших пентоксифиллин, и у 56% больных, получавших аспирин. Автор считает, что для профилактики тромбоза шунтов предпочтение следует отдать пентоксифиллину, а не аспирину. Однако в качестве комментария следует указать, что для достижения антиагрегационного эффекта аспирин в настоящее время рекомендуют принимать в низких дозах              (325-300              мг              и              даже
75 мг 1 раз в день или через день) [228,234].
Кроме того, больным после сосудистых операций показано курсовое (по 1-2 мес) лечение андекалином, бенцикланом или компламином 2-3 раза в год. Необходимы также лечебная физкультура, тренировочная ходьба.
Острая ишемия конечности является одним из тяжелых осложнений
различных заболеваний сердечно сосудистой системы и может быть обусловлена эмболией или тромбозом соответствующей артерии. Причинами артериальных эмболий в 80-93% случаев являются заболевания сердца (ИБС, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматические пороки сердца). Из экстракардиальных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей [248].
Острый тромбоз артерий конечностей осложняет течение ОААНК примерно у 10% больных. Причем в 1,5-2 раза чаще (15-20%) острый тромбоз развивается при сочетании атеросклероза и сахарного диабета [248].
Причины острого тромбоза периферических артерий у больных ОААНК, в принципе, универсальны для этого осложнения атеросклероза и включают следующие нарушения: 1) механические факторы (стеноз сосуда, нестабильная атеросклеротическая бляшка [249]); 2) функционально-биохимические изменения в сосудистой стенке (дисфункция эндотелия [80]; 3) гиперкоагуляция крови с угнетением ее фибри- нолитической активности [109].
Синдромы острой ишемии конечностей наблюдаются во всех, без исключения, случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов [250].

1. Субъективные симптомы:

• боль в пораженной конечности;
• чувство онемения, похолодания, парестезин.

2. Объективные симптомы:

• бледность, "мраморность" кожных покровов;
• снижение кожной температуры;
• расстройство чувствительности;
• нарушение активных движений в суставах конечности;
• болезненность при пальпации ишемизированных мышц;
• субфасциальный отек мышц;
• ишемическая мышечная контрактура.

Вопреки распространенной точке зрения, что при эмболии ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к развитию гангрены в ближайшие несколько суток, а при остром тромбозе артерии ишемия выражена умеренно, и не столь опасно развитие гангрены, В.С.Савельев и В.Н.Степанов считают, что объективные проявления ишемии при остром тромбозе ничем не отличаются от таковых при эмболии, в связи с чем при проведении дифференциального диагноза особое внимание следует уделять сбору анамнеза [250].
У больных с острой артериальной непроходимостью, когда время обследования крайне лимитировано, следует применять наиболее информативные методы, позволяющие: 1) установить уровень, характер и распространение окклюзии; 2) установить состояние магистральных арте
рий; 3) оценить нарушения тканевого кровотока; 4) определить жизнеспособность тканей ишемизированной конечности.
Такими методами на современном этапе развития ангиологии являются: 1) ультразвуковая допплерография; 2) рентгеноконтрастная ангиография; 3) радионуклидные методы исследования.
Ориентируясь на установленные закономерности нарушения гомеостаза, можно сформулировать следующие задачи комплексного консервативного лечения острой артериальной непроходимости:

1. лизис тромба;
2. профилактика прогрессирования тромбоза;
3. улучшение кровоснабжения ишемизированной ноги;
4. улучшение метаболизма тканей в зоне ишемии;
5. улучшение функции сердца, легких, почек, печени.

Тромболитическая терапия в настоящее время является высоко эффективным методом лечения острых артериальных тромбозов. Различают системный тромболизис, при котором внутривенное введение относительно высоких доз тромболитического препарата активизирует всю фибринолитическую систему; при локальном тромболизисе препарат в значительно меньшей дозировке вводится непосредственно в окклю- зированную артерию. Наряду с более высокой эффективностью локального тромболизиса, использование сравнительно низких доз тромбо- литика позволяет свести к минимуму осложнения, связанные с кровотечением. При системном тромболизисе серьезные осложнения описывают в 3% случаев, а при локальном лизисе — в 1%. Преимущества локального лизиса стали причиной увеличения его клинического применения. Причем первичную реканализацию удается достичь более, чем в 70%, но через год повторные облитерации артерий достигают 25% [228].
Стрептокиназа (авелизин, стрептаза, кабики