Адреногенитальный синдром (син.:              гиперплазия              коры              надпочечника врожденная,
гиперплазия надпочечника вирилизирующая врожденная) - в основе лежит врожденный дефект биосинтеза основных стероидных гормонов. Сопровождается повышенной выработкой андрогенов. Надпочечники увеличены в объеме, поверхность их складчатая. Описано 5 типов синдрома, различающихся биохимическим дефектом стероидогенеза: дефицит 21-гидроксилазы; дефицит 1 lb-гидроксилазы; дефицит 17а-гидроксилазы; дефицит 20,22-десмолазы; дефицит ЗЬ-гидроксистероиддегидрогеназы. Тип наследования - ауто- сомно-рецессивный. Наиболее часто встречаются следующие две формы:
а)              адреногешггальньш синдром с потерей соли или без нее (дефицит 21-гидроксила- зы), или женский псевдогермафродитизм это наиболее распространенный тип гиперплазии надпочечников. Дефицит 21-гидроксилазы приводит к нарушению образования дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола. Биосинтез андрогенов не нарушен, что приводит к избыточной продукции их еще при внутриутробном развитии. У новорожденных девочек отмечается различная степень маскулинизации от умеренной гипертрофии клитора до полного срастания губно-мошоночных складок с формированием предстательной железы, мошонки, полового члена с отверстием мочеиспускательного канала. Внутренние половые органы сформированы правильно, кариотип 46, XX. Отмечается гиперпигментация околососковой и генитальной областей. У мальчиков основные клинические симптомы раннее половое развитие и низкий рост, связанный с преждевременным закрытием зон роста эпифизов. При неполном дефиците 21-гидроксилазы электролитный баланс, уровень кортизола и альдостерона в норме. При полном дефиците фермента (сольтеряющая форма) на первый план выступают следующие симптомы: рвота, тахикардия, сонливость, признаки дегидратации, гипо- натриемия. гиперкалиемия. Эта симптоматика может симулировать картину врожденного пилоростеноза. Во всех случаях отмечается повышение в моче уровня 17-кетостероидов и прегнантриола;
б)              адреногешггальньш снндром с артериальной гипертензией (дефицит 11Ь-гидро- ксилазы) - в основе этого типа адреногенитального синдрома лежит недостаточность llb-гидроксилазы. участвующей в превращении 11-дезоксикортизола в кортизол (биосинтез глюкокортикоидов) и дезоксикортикостерона в кортикостерон (биосинтез минералокортикоидов). Клинически это проявляется прогрессирующей вирилизацией и в некоторых случаях артериальной гипертонией. У девочек отмечаются гипертрофия клитора, срастание губно-мошоночных складок с образованием мошонки. Формирование внутренних половых органов, как правило, не нарушено. У мальчиков отмечается пигментация мошонки. Лабораторные исследования выявляют повышение экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-гидроксикортикостероидов, снижение уровней кортизола и альдостерона в крови.
Гермафродитизм истинный (син.: амбисексуальность, двуполостъ) - наличие в одном организме половых клеток обоего пола и обоих половых аппаратов (рис. 313. 314. 315). Различают несколько форм:
а)              гермафродитизм истинный билатеральный — с каждой стороны имеется овотестис (гонада, имеющая мужские и женские половые клетки) или яичко и яичник;
б)              гермафродитизм истинный унилатеральныи с одной стороны, нормальная гонада. с друтой — овотестис:
в)              гермафродитизм истинный альтернапшньш (син.: гермафродитизм истинный латеральный) — с одной стороны яичко, с друтой яичник.
Яичники и овотестис расположены в брюшной полости или паховом канале, яичко - в мошонке или паховом канале. Чем больше тестикулярной ткани, тем больше вероятность опущения яичек в мошонку. Гистологически строение яичников нормальное, в яичках отсутствует сперматогенез, имеется большое количество клеток Лейдига. Строение внутренних и наружных гениталий и вторичных половых признаков зависит от функционального преобладания той или иной части гонады в эмбриональный и пубертатный периоды. Однако чаще вторичные половые признаки носят смешанный характер. Этиология:

1. мозаицизм 46. XX / 46. XY или 46. XX / 47. XXY; 2) транслокация участка Y-хромо- сомы на Х-хромосому или аутосому; 3) генная мутация. Тип наследования неизвестен.

Рис. 313. Пороки развития половых органов (Иванов Г. Ф., 1949): а - истинный гермафродитизм (сагиттальное сечение таза): наружные половые органы соответствуют мужским половым органам, не вполне развитые и слитые яички и яичники находятся в тазу; внутренние половые органы - в составе яичек, яичников и матки (двурогой);
6 - ложный гермафродитизм (ненормально развитый клитор) в сочетании с частичной гипоспадией

Рис. 314. Синдром двуполых гонад, истинный гермафродитизм. Строение внутренних половых органов (Голубева И. В., 1980):
1 - матка; 2 - дисгенетическое яичко; 3 - дисгенетический яичник; 4 - маточные трубы; 5 - недоразвитый придаток яичка

Рис. 315. Синдром двуполых гонад, истинный гермафродитизм. Овотестис биполярный (Голубева И.В., 1980):
1 - тестикулярная часть; 2 - овариальная часть; 3 - придаток яичка
Гермафродитизм ложный (сип. : псевдогермафродитизм) - характеризуется несоответствием между структурой гонад и строением наружных половых органов. Различают:
а)              гермафродитизм ложный мужской - у больных имеются яички, а наружные половые органы сформированы по женскому типу или имеют ту или иную степень феминизации (рис. 316. 317. 318). По фенотипическим проявлениям различают 3 формы:

1. феминизирующая - женский тип телосложения.
2. вирильная, или маскулинизирующая мужской тип телосложения,
3. евнухоидная - евнухоидный тип телосложения.

Признаки мужского ложного гермафродитизма имеются при синдроме дисгене- зии гонад и синдроме неполной маскулинизации. У больных с этими синдромами имеются функционально и морфологически неполноценные внутренние половые органы, в зависимости от формы заболевания либо мужские и женские, либо только мужские, а наружные половые органы имеют признаки обоих полов;
б)              гермафродитизм ложный женский у больных имеются яичники, наружные половые органы развиты по мужскому типу (рис. 319). Среди больных с ложным женским гермафродитизмом наиболее часто диагностируется врожденный адре- ногенитальный синдром.
Гольдберга — Максвелл синдром (Goldberg - Maxwell синдром, син.: feminisatio testicularis, Goldberg - Morris синдром, Morris синдром) - мужской псевдогермафродитизм из-за наследственно обусловленной нечувствительности периферических тканей к мужскому половому гормону тестостерону. Вторичные мужские половые признаки практически отсутствуют, наружные половые органы при рождении расцениваются как женские. Больные с полной тестикулярной феминизацией имеют женский фенотип, нормально развитые молочные железы с дифференцированной железистой тканью. Соски обычно слабо пигментированы. Телосложение и рост нормальные. Иногда отмечаются диспропорционально длинные конечности с крупными кистями и стопами. Первичная аменорея, отсутствуют волосы в подмышечной области и на лобке: часто - паховые грыжи. Нормальное содержание 17-кетостероидов и эстрогенов в моче; количество гонадотропина незначительно повышено; наружные половые органы по женскому типу, с коротким влагалищем, заканчивающимся слепо; внутренние женские половые органы отсутствуют, в расщепленной мошонке, напоминающей большие половые губы, в паховом канале или в брюшной полости обнаруживают яички, содержащие в повышенном количестве клетки Лейдига. а также инфантильные семенные канальцы. Пол, определенный по хромосомам, -
1 мочевой пузырь; 2 - маточная труба; 3 яичко и его придаток; 4 - семявыносящий проток;
5 - прямая кишка; 6 - наружный жом прямой кишки; 7 - влагалище; 8 - мочеиспускательный канал;
9 - пещеристое тело (эректильное образование)
мужской, психическая структура - женская. При неполной тестикулярной феминизации отмечаются гипертрофия клитора и срастание губномошоночных складок. Популяционная частота - около 1:65000 мальчиков. При неполной тестикулярной феминизации отмечаются гипертрофия клитора и срастание губно-мошоноч- ных складок. Популяционная частота - около 1:65000 мальчиков. Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование.
Дисгенезия яичника (син.: гонады полосатые) - неправильное развитие, разрастание в яичниках соединительной ткани и наличие недоразвитых рудиментарных фолликулов. Различают XX-тип и XY-тип дисгенезии гонад:
а)              дисгенезия гонад, ХХ-тип
наружные половые органы сформированы по женскому типу, а половые железы имеют тяжевид- ную форму. Производные мюлле- ровых протоков недоразвиты. В большинстве случаев телосложение нормальное, вторичные признаки недоразвиты, но иногда имеются признаки синдрома Тернера, на основании чего можно предполагать в этих случаях 45, X / 46, XX мозаицизм. Уровень эстрогенов снижен, а фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, как правило, повышен. Все больные бесплодны. Тип наследования - аутосомно-рецессивный;
б)              дисгенезия гонад, XY-тип (син.: Сваера синдром) - обнаруживают двусторонние тя- жевидные гонады, матку и маточные трубы. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, но недоразвиты; небольшая гипертрофия клитора; вторичные половые признаки слабо выражены, менструации отсутствуют. Матка и маточные трубы недоразвиты. Уровень эстрогенов и тестостерона снижен, а уровень гонадотропинов повышен. В 20-30% случаев отмечается перерождение недифференцированных зачатков гонад с развитием дисгерминомы или гонадобластомы. Все больные бесплодны. Кариотип 46, XY. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.
Дрейфуса [Жильбера] синдром (Dreyfus [Gilbert] синдром, син. : androgynoidismusfamiliaris, Reifenstein синдром [I]) - наследственный псевдогермафродитизм у мужчин: мужской
фенотип, гипоспадия, гинекомастия, скудное подмышечное оволосение, отсутствие бороды, яички близки к нормальным, нормальные сперматозоиды. Доминантное или рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование.
Дель Кастильо синдром (del Castillo синдром, син.: dy'sgenesia testicularis) - разновидность тестикулярной дисгенезии: уменьшенные в размерах, гипопластические яички, бесплодие у мужчин нормального внешнего облика. Гистологически - обнаруживается аплазия герминативного эпителия; клетки Сертоли и Лейдига нормальные. Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование.
Клайнфельтера синдром (.Klinefelter синдром, син.: Klinefelter — Reifenstein — Albright синдром, синдром XXYхромосом) — наследственное выпадение канальцевой функции яичек в период полового созревания. Больные высокого роста с непропорционально длинными конечностями. В детстве они отличаются хрупким телосложением, а у взрослых развивается ожирение. Отличительный признак синдрома — гипоплазия яичек и полового члена, азооспермия и олигоспермия; увеличенное количество гонадотропина и 17-кетостероидов в моче. Вторичные половые признаки развиты слабо, могут наблюдаться оволосение по женскому типу, гинекомастия (50° о). При гистологическом исследовании яичек обнаруживаются гиалиноз и фиброз семенных канальцев, вторичная гиперплазия клеток Лейдига. Характерны снижение полового влечения, импотенция и бесплодие. Возможны брахицефалия, низкий рост волос на затылке, небольшие деформации ушных раковин, клино- дактилия V пальца, поперечная ладонная складка, лучелоктевой синостоз, сколиоз, неврологические нарушения судороги, атаксия, тремор. У 15—20° о больных коэффициент интеллекта ниже 80. Хромосомный пол женский, кариотип 47, XXY. Популяционная частота 1:1000 мальчиков.
Майера - Рокнтанского — Кюстера синдром (Mayer — Rokitansky' — Kuster синдром, син.: Kuster синдром, uterus bipartitus, uterus bicornus rudimentarius solidus partim excavatus cum vagina solida. syndromus MRK) - наследственные аномалии развития матки: в анамнезе первичная аменорея, стерильность; нормальное развитие вторичных половых признаков и нормальное появление менструаций. Наружные половые органы - общая гипоплазия, часто дорсальное расположение и воронкообразное расширение отверстия мочеиспускательного канала. Внутренние половые органы — влагалище почти полностью отсутствует; матка обычно разделена на 2 части, без полости, эндометрий отсутствует; яичники расположены относительно высоко, маточная труба гипоплазирована, но с просветом. Нередко сочетается с аномалиями почек и мочевых путей, иногда наблюдается врожденная аневризма аорты, аномалии брыжейки тонкой кишки, сакрализация V поясничного позвонка, гипоплазия XII ребра. Возможно, аутосомно-доминантное наследование.
Персистеншга мюллеровых протоков у мужчин (син.: псевдогермафродитизм мужской внутренний) - нормальное развитие наружных половых органов по мужскому типу; кариотип 46, XY; кроме нормально развитых мужских внутренних половых органов, имеются матка и фаллопиевы трубы. Характерны крипторхизм, вирилизация в пубертатном периоде. Эндокринных и соматических аномалий не отмечается. Заболевание выявляется обычно при обнаружении матки и фаллопиевых труб в содержимом паховой грыжи. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Рейфенштейна синдром [II] (Reifenstein синдром [II], син.: нечувствительность к андрогенам частичная) - типичны гипоплазия яичек при нормальных размерах полового члена, промежностно-мошоночная гипоспадия, иногда расщепление мошонки. Вторичные половые признаки отсутствуют. Иногда отмечаются гинекомастия, крипторхизм. Гистологи-
чески выявляют гиперплазию клеток Лейдига, атрофию и гиалиноз семенных канальцев, интерстициальный фиброз. Кариотип 46, XY. Отсутствие вирилизации связано с пониженной чувствительностью к андрогенам. Синтез тестостерона не нарушен. Больные бесплодны. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.
Синдром дисгенезии яичек (dysgenesia testicularis) - как правило, яички значительно уменьшены относительно возрастной нормы, расположены большей частью в брюшной полости (варианты - моно- и битестикулярные формы) (рис. 320). Размеры их у больных пубертатного и постпубертатного возраста колеблются от 3,5x2,5 до 1,1x1,0 см, чаще всего они были размером 2,Ох 1,5 см. Форма их шаровидная или овальная. Особенно характерно отсутствие соединения с придатком, что в основном и придает им шарообразную форму'. Белочная оболочка истончена, через нее просвечивает желтоватая или буроватая тестикулярная ткань. Паренхима семенников представлена мелкими семенными канальцами. До пубертатного периода площадь их колеблется от 0,03 до 0,1 мы, что примерно вдвое меньше, чем у здоровых детей соответствующего возраста. В дальнейшем наблюдается рост канальцев и появление в них полости, однако нормальных размеров они обычно не достигают. Поэтому' у взрослых площадь канальцев составляет 0,14—0,3 мы, то в 2 раза меньше нормы. Семенные канальцы выстланы клетками Сертоли, в основной массе недифференцированными, располагающимися беспорядочно, заполняющими просвет канальцев.
Герминативные элементы в большинстве канальцев отсутствуют, иногда встречаются единичные гонии, способные большей частью только к росту, но не к размножению. Типичные клетки Л с или га появляются в срок или даже несколько ранее, но уже с момента их образования отмечается их диффузная или очаговая гиперплазия. Внутренние гениталии - рудиментарная матка, трубы, влагалище. Наружные гениталии - бисексуальные с вариантами от более близких к женским до более близких к мужским (половой член недоразвит, искривлен, уретра открывается в урогенитальном синусе или в несформированном «преддверии» влагалища, расщепленная мошонка в большей или меньшей степени напоминает большие половые губы). Выделяют несколько форм:
а)              андропдная форма характеризуется строением наружных гениталий ближе к мужским, выраженной вирилизацией фенотипа в пубертатном возрасте;
б)              евнухопдная форма характеризуется строением наружных гениталий ближе к женским, слабо выраженной вирилизацией в пубертатном возрасте: женский тип оволосения, интерсексуальное строение фигуры при отсутствии развития молочных желез;
в)              тернеропдная форма нередко сопровождается соматической патологией, сходной с синдромом Шерешевского Тернера.
Синдром неполной маскулинизации — наличие генетического и гонадного мужского пола, отсутствие производных мюллеровых структур (матки, труб, верхней части влагалища), различная степень незавершенности эмбриональной маскулинизации наружных гениталий. Гонады правильно анатомически сформированные яички, расположены чаще в паховых каналах, у их наружных отверстий или в расщепленной мошонке. Внутренние гениталии придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки (предстательная железа отсутствует). Наружные гениталии бисексуальные, с вариантами от более близких к женским до более близких к мужским: половой член недоразвит, уретра открывается в урогенитальном синусе, мошонка расщеплена, имеется более или менее выраженный «слепой» влагалищный отросток урогенитального синуса. Кариотип 46, XY. Выделяют несколько вариантов:
а)              андроидный тип характеризуется вирилизацией в пубертатном возрасте, однако с большим или меньшим сохранением гипогенитальных черт;
б)              евнух опдныи тип - характеризуется отсутствием выраженной вирилизации в пубертатном возрасте, сохранением женского типа оволосения, отсутствием развития молочных желез, евнухоидными пропорциями фигуры.