В условиях стационара реанимационные^ мероприятия, направленные на поддержание адекватной вентиляции легких, проводят в полном объеме. Тяжелая травма и многооскольчатые переломы челюстных костей часто приводят к нарушению анатомических соотношений и сопровождаются ухудшением проходимости верхних дыхательных путей. Применение воздуховода либо технически невыполнимо (рот Не открывается), либо бывает недостаточно эффективно. Воздуховоды неэффективны и при наличии механического препятствия в пространстве между корнем языка и голосовыми связками. Если выведение нижней челюсти и применение воздуховодов не приводят к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей и адекватного дыхания, то показана интубация трахеи, или трахео- стомия.
Интубация трахеи. Дыхательную реанимацию в полном объеме проводят в большинстве случаев с помощью интубации трахеи. Проведение интубационной трубки через голосовые связки в трахею создает наиболее благоприятные условия для хорошей проходимости дыхательных путей, а также для осуществления вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Интубацию трахеи производят либо после введения анестетиков и мышечных релаксантов и полного расслабления мышц, либо без релаксантов — при остановке сердца и дыхания. Интубацию трахеи выполняют через ротовую полость (оротрахеальная) или через носовой ход (назотрахеальная).
Ларингоскоп позволяет вводить интубационную трубку в трахею под контролем зрения. Однако при травмах верхней и нижней челюстей и раскрывании рта менее чем на 3 см у тучных больных и при анатомических особенностях полости рта и гортани прямая ларингоскопия становится трудновыполнимой процедурой. В таких ситуациях показана интубация трахеи вслепую или под контролем пальца под местной анестезией.
Рис. 19. Ларингоскопия.
а—прямым клинком ларингоскопа (надгортанник под клинком); б—изогнутым клинком ларингоскопа (надгортанник над клинком).
Набор для интубации трахеи: ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, прямые, угловые и термопластические интубационные трубки, проводник, шприц для раздувания манжетки интубационной трубки, изогнутые щипцы Магилла или корнцанг.
Оротрахеальная интубация с ларингоскопом. Больной лежит на спине. Положение головы: а) классическое — приведение затылка к шейным позвонкам; б) улучшенное — голова приподнята на 10 см, что сокращает расстояние между зубами и входом в гортань.
Рот пациента открывают тремя пальцами правой руки, большой палец упирается в резцы нижней челюсти. В полость рта вводят клинок ларингоскопа левой рукой чуть правее средней линии, чтобы язык «ушел» влево и не перекрывал просвет клинка. На конце клинка ларингоскопа должна гореть лампочка, свет которой позволяет под контролем зрения постепенно продвигать его вперед. Клинок проводят по языку до его корня и надгортанника. Надгортанник подхватывают и приподнимают прямым клинком либо клюв изогнутого клинка подводят под надгортанник и слегка его отжимают (рис. 19).
Когда надгортанник приподнимают, то в поле зрения появляются голосовые связки и вход в гортань. Интубационную трубку пальцами правой руки под контролем зрения подводят к голосовой щели и проводят между голосовыми связками на глубину 5—6 см. При правильном расположении трубки в трахее дыхание выслушивается над обоими легкими. Если интуба- ционная трубка опускается ниже бифуркации трахеи
Рис. 20. Положение интубационной трубки в трахее.
а—правильное — над бифуркацией трахеи; б —неправильное—смещение трубки в правый бронх.
(рис. 20), то чаще она проходит в правый главный бронх и над левым легким дыхание не прослушивается. Подтягивание интубационной трубки вверх на несколько сантиметров позволяет включить в вентиляцию левое легкое. Правильно расположенную трубку фиксируют полоской липкого пластыря (10—12 см) к верхней губе и щеке пациента. Манжетку интубационной трубки раздувают шприцем до достижения герметичности между ней и стенкой трахеи. Просвет наружного контрольного баллончика перекрывают. Интубационную трубку подсоединяют к коннектору (переходнику) дыхательного аппарата.
Интубация через рот вслепую. Второй и третий пальцы левой руки вводят в полость рта пострадавшего. Достигнув корня языка, третий палец отдавливает кверху лепесток надгортанника, а второй перекрывает вход в пищевод (рис. 21). Интубационную трубку проводят правой рукой между вторым и третьим пальцами левой руки. Проверить правильность положения интубационной трубки можно, подсоединив ее к дыхательному аппарату или начиная проведение искусственного дыхания изо рта через трубку. Движения грудной клетки свидетельствуют о поступлении воздуха в легкие.
Назотрахеальная интубация. Она показана при необходимости длительного проведения искусственной вентиляции легких либо при технически трудновыполнимой оротрахеальной интубации. Желательно применение термопластических трубок, которые меньше
Рис. 2J. Положение пальцев анестезиолога при интубации трахеи вслепую.

1. — трахея, 2 — пищевод.

раздражают слизистые покровы и хорошо повторяют конфигурацию полости носа и рта.
Методика проведения:              местная              анестезия              корня
языка, нижнего и среднего носового хода 3% раствором дикаина, затем орошение дикаином голосовых связок. После достижения анестезии (через 2—3 мин) интуба- ционную трубку и носовой ход хорошо смазывают жидким вазелином. Диаметр интубационной трубки подбирают так, чтобы она легко прошла через просвет носового хода. Трубку без насилия, чтобы не повредить сосуды и хрящи носа, проводят до полости ротоглотки. Затем в полость рта вводят ларингоскоп до надгортанника и, отодвинув его кверху, обнажают голосовые связки (рис. 22). Щипцами Магилла или изогнутым корнцангом захватывают конец интубационной трубки, подводят его к голосовой щели и затем продвигают через голосовую щель в трахею.
Интубация через нос вслепую при отсутствии ларингоскопа. Интубационную трубку через носовой ход вводят в полость рта и продолжают медленно продвигать. Когда интубационная трубка подходит к голосовым связкам, то через нее начинают прослушиваться дыхательные шумы. Во время выдоха часть воздуха поступает в просвет трубки. В момент вдоха голосовая щель расширяется, и трубку продвигают в трахею. Если попытка неудачна, то трубку подтягивают и вновь устанавливают над входом в трахею. Голову пострадавшего немного приподнимают или слегка поворачивают влево, вправо, и при этом вновь на вдохе продвигают интубационную трубку.
Осложнения интубации трахеи возникают при несоблюдении техники интубации, грубом выполнении манипуляций, наличии сложных анатомических взаимоотно-
Рис. 22. Назотрахеальная интубация.
1—ларингоскоп, 2 — интубацион- ная трубка, 3 — щипцы Магилла.
шений, возникших в результате травмы. Ожоги и тяжелая травма челюстно- лицевого аппарата обычно затрудняют интубацию трахеи. Предварительное введение ларингоскопа в полость рта и осмотр области надгортанника позволяют судить о возможностях проведения интубационной трубки в трахею.
Осложнения: 1) травма слизистой оболочки полости рта;

2. экстракция одного или нескольких зубов (резцов), если клинок ларингоскопа при подходе к области корня языка и надгортанника опирается на зубы верхней челюсти, как на рычаг; 3) интубация пищевода — клинок ларингоскопа, проведенный на 1—2 см дальше лепестка надгортанника, захватывает и приподнимает вместе с ним также вход в гортань, открывая вход в пищевод. Попадание интубационной трубки в пищевод сопровождается поступлением воздуха в желудок при попытке искусственного дыхания, вздутием эпигастральной области; 4) интубация одного бронха, чаще правого, происходит, если интубационная трубка опустилась ниже бифуркации трахеи. Дыхательные шумы выслушиваются над одним легким. Подтягивание грубки вверх — выше бифуркации трахеи устраняет это осложнение; 5) травма голосовых связок и подсвязочного пространства происходит во время грубой, насильственной попытки проведения интубационной трубки в трахею. Подобные попытки особенно опасны, если применяется изогнутый клйнок и интубационная трубка с металлическим проводником (опасность разрыва трахеи и пищевода).

Неудачная попытка интубации трахеи даже на фоне введенных мышечных релаксантов не создает опасной ситуации при условии адекватного проведения искусственной вентиляции легких через маску дыхательного аппарата (РДА, мешок Амбу). Если проведение искусственной вентиляции легких затруднительно или нет герметичности между маской и лицом пострадавшего, то следует решить вопрос о целесообразности экстренной трахеостомии.
Преимущества интубации трахеи:

1. хорошая проходимость верхних дыхательных путей при любом положении пострадавшего;
2. возможность туалета трахеобронхиального дерева;
3. предупреждение опасности аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (обеспечивается раздуванием манжетки интубационной трубки);
4. создание оптимальных условий для выполнения полостных операций (применение миорелаксантов, ИВЛ).

Трахеостомия. Трахеостомия позволяет атмосферному воздуху поступать непосредственно в трахею, минуя верхние дыхательные пути.
Экстренные показания к трахеостомии: расположение инородных тел над голосовыми связками, невозможность интубации трахеи из-за анатомических особенностей. Другие показания: длительная искусственная вентиляция легких, при которой необходима периодическая санация трахеобронхиального дерева-
Методы верхней, срединной и нижней трахеостомии. Наиболее безопасна и легко выполнима нижняя трахеостомия. Ее производят ниже перешейка щитовидной железы, выделяют трахею и пересекают 2—3 кольца. В области операционного поля проходят большое количество артериальных и венозных сосудов, венозные сплетения.
Положение больного — на спине, под плечи подкла- дывают валик, голова запрокинута назад.
Техника операции: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по средней линии от вырезки грудины вверх на 7—8 см 0,25% раствором новокаина. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Подкожную клетчатку вместе с венами расслаивают не доходя 1 —1,5 см до грудины и постепенно выделяют трахею ниже перешейка щитовидной железы. Отступя на 2—3 мм от средней линии, фиксируют двумя однозубыми крючками кольца трахеи. Между крючками по средней линии вкалывают остроконечный скальпель на глубину 1 см. Пересекают 2—3 трахеальных кольца и в образовавшийся просвет трахеи вводят металлическую или пластмассовую тра- хеостомическую трубку (канюлю).
Металлическая трахеостомическая канюля состоит из двух трубок, что позволяет периодически извлекать внутренний вкладыш и очищать его. Пластмассовые трахеостомические канюли вкладыша не имеют. На верхний и нижний полюсы кожного разреза накладывают шелковые швы. Щиток трахеостомическоЙ трубки фиксируют (за «ушки») марлевой тесемкой вокруг шеи.
Более сложные методы трахеостомии вряд ли могут быть рекомендованы при массовом поступлении пострадавших.
Кроме описанного выше метода трахеостомии, когда в образовавшееся в трахее отверстие вставляют специальную трахеостомическую трубку, существует еще метод трахеотомии, когда в образовавшееся в трахее отверстие после ее рассечения ничего не вставляют и больной дышит через образовавшуюся щель. К такому методу следует отнести коникотомию (крикото- мию).
Коникотомия — рассечение связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи (lig. conicum). Область между щитовидным и перстневидным хрящами легкодоступна и рассечение связки приводит к быстрому поступлению атмосферного воздуха в трахею.
При смене трахеостомической трубки в трахее обычно уже имеется сформированное отверстие, которое облегчает выполнение этой процедуры и предупреждает развитие асфиксии.
Уход за трахеостомой и содержание послеоперационной раны в асептических условиях крайне важны. Послеоперационная рана очень легко инфицируется секретом трахеобронхиального дерева. Периодически, не реже 3—4 раз в сутки, трахеостому и края кожной раны обрабатывают йодом и спиртом, производят смену повязки. Удаление секрета из трахеобронхиального дерева производят только стерильными катетерами. Учитывая высокую вероятность инфицирования, края раны целесообразно во время перевязок обкалывать раствором антибиотиков.
В настоящее время трахеостомия в экстренном порядке производится относительно редко — при невозможности интубации трахеи и при необходимости длительного проведения (более 10 сут) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Проведение ИВЛ до 2 нед вполне возможно без трахеостомии при наличии термопластических интубационных трубок, которые при длительной ИВЛ лучше проводить в трахею через нос (см. Назотрахеальная интубация).
Пластиковые трахеостомические канюли имеют преимущества перед металлическими, так как они меньше травмируют слизистую трахеи, имеют одну или две раздувные манжетки для герметизации, легко подключаются к аппаратам искусственной вентиляции легких.
Осложнения:              во              время трахеостомии возможны
кровотечение из-за повреждения венозных сплетений, артериальных и венозных сосудов; аспирация крови в
трахеобронхиальное дерево; повреждение скальпелем задней стенки трахеи и пищевода, нагноение в области трахеостомы, гнойный трахеобронхит; закупорка трахе- остомической канюли.
Избежать осложнения позволяет строгое соблюдение методики операции и правил асептики и антисептики при ведении больных в послеоперационном периоде.
Условия для закрытия трахеостомы:

1. восстановление адекватного кашлевого рефлекса;
2. полное восстановление ларингеальных и фарингеальных рефлексов;
3. отсутствие скопления секрета в трахее;
4. полное восстановление функции внешнего дыхания.

При этих условиях после тщательного туалета трахеобронхиального дерева манжетку сдувают и извлекают трубку. Стома закрывается асептической повязкой, и кожные края раны сближают лейкопластырем. В дальнейшем рана на шее заживает вторичным натяжением.
Проведение искусственной вентиляции легких. Основная задача дыхательной реанимации — нормализация газообмена в легких, создание условий для восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Нарушения спонтанной вентиляции, связанные с политравмой, закупоркой дыхательных путей, пневмотораксом, шоком или другими причинами, требуют временного проведения искусственной вентиляции легких дыхательными аппаратами (респираторами или с помощью ручных дыхательных аппаратов типа РДА, РПА, ДП-10, мешка Амбу и др.). Интубационную трубку или трахеостоми- ческую канюлю присоединяют с помощью коннекторов, переходников и шлангов к дыхательному аппарату. Большинство советских аппаратов для ИВЛ (РО-1, РО-3, РО-5, РО-6, РД-4) работают по принципу вдувания заранее заданного объема воздуха: цикл вдоха продолжается до момента поступления в легкие намеченного дыхательного объема. На лицевую панель аппаратов ИВЛ вынесены следующие тумблеры переключения: включено — выключено, искусственное или самостоятельное дыхание, активный или пассивный выдох, закрытый или полуоткрытый контур. Порядок включения аппаратов: включают в электрическую сеть; тумблеры устанавливают в положение «включено», «искусственное», «пассивный выдох», «полуоткрытый контур». Работа аппарата регулируется также двумя шкалами, вынесенными на лицевую панель,— шкалой дыхательного объема и шкалой минутного объема
дыхания вентиляции (MOB). Расчет необходимого минутного объема вентиляции легких производят по номограмме Рэдфорда или Герцога — Энгстрема, в которых учитывается масса тела и рост пациента. Использование этих номограмм, которые, в частности, описаны в «Руководстве по анестезиологии» под редакцией Т. М. Дарбиняна (1973), довольно сложно для этапов медицинской эвакуации. Значительно проще применение формулы Т. М. Дарбиняна (1976):
масса тела (кг)
МОВ (л/мин) =              + 1.
10
80 1
Пример: масса тела пострадавшего 80 кг. МОВ=— + 1, т. е. 9 л/мин. Эта формула пригодна для пострадавших с массой тела не менее 20 и не более 100 кг.
В особых ситуациях определение массы тела пациента также может быть затруднено. В таких случаях лучше ошибиться на 5 —10 кг со знаком плюс, так как гипервентиляция безопаснее гиповентиляции. На шкалах аппарата ИВЛ устанавливают рассчитанные величины минутного объема дыхания и дыхательного объема. Дыхательный объем (один цикл) зависит от возраста и массы тела пациента, у взрослых — в пределах 500— 600 мл. Водяной и пружинный манометры, имеющиеся на аппарате ИВЛ, позволяют контролировать давление потока газов в трахее, возникающее во время фазы вдоха. Давление обычно достигает 10—20 мм рт. ст., повышение свыше 30—40 мм рт. ст. сигнализирует о наличии препятствия на пути газотока (перегиб или закупорка трубки, скопление секрета и др.).
При длительном проведении ИВЛ для определения ее адекватности контролируют следующие показатели:

1. артериальное давление;
2. частоту пульса и ритм сердечной деятельности (по ЭКГ или пальпацией);
3. частоту дыхания, дыхательный объем и минутный объем дыхания (волюметрия);
4. давление во время вдоха;
5. центральное венозное давление (ЦВД);
6. температуру тела (t);
7. газы крови, КОС (если есть условия).

При длительном проведении ИВЛ необходим уход за больным [Зильбер А. П., 1978] и прежде всего туалет трахеобронхиального дерева (не допускать аспирации мокроты). Дренаж дыхательных путей улучшается при легком поколачивании по грудной клетке. Большое
внимание следует уделять полноценному питанию и гигиеническому обслуживанию пациента.
Искусственную вентиляцию легких прекращают при восстановлении самостоятельного дыхания в достаточном объеме. Признаки адекватного самостоятельного дыхания: частота дыхания в пределах 16—20 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое; нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (не появляется цианоз); газы крови (при возможности их контроля) в пределах нормальных величин: рС02 — 35—40 мм рт. ст., Ра02 — более 80 мм рт. ст. в капиллярной крови при дыхании кислородом через катетер.
Экстубацию трахеи производят с одновременной аспирацией (отсос) секрета из трахеи с помощью катетера, введенного через интубационную трубку.
Искусственную вентиляцию легких продолжают, если при отключении пострадавшего от аппарата для ИВЛ начинают нарастать признаки дыхательной недостаточности (цианоз кожных покровов, тахикардия, увеличение частоты дыхания, заторможенность и психоэмоциональная неадекватность).
Таким образом, хотя мы и говорим о необходимости оказания полной и окончательной реанимационной помощи в больнице загородной зоны, все же следует помнить о том, что в условиях массового поражения на этом эвакуационном этапе, как правило, невозможно оказывать такую полноценную реанимационную помощь, которую оказывают в мирное время. Поэтому все действия врачей анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала должны быть нацелены на простейшие методы интенсивной терапии и реанимации, чтобы оказать помощь возможно большему числу пострадавших.