Борьба с кровотечением и шоком. В лечебные учреждения загородной зоны поступают больные, у которых во время транспортировки может развиться шок — травматический, ожоговый, геморрагический. Кроме того, могут быть больные с нарушениями самостоятельного дыхания различного генеза — пневмоторакс, гемоторакс, переломы многих ребер, нарушения проходимости воздухоносных путей. Выведение из шока начинается в ОПМ, где основные мероприятия направлены на достижение достаточного обезболивающего и седативного эффекта, временную остановку кровотечения, поддержание проходимости воздухоносных путей.
В больнице загородной зоны противошоковые мероприятия продолжаются и дополняются налаживанием внутривенного переливания плазмозамещающих жидкостей и консервированной крови для компенсации крово-
потери и поддержания удовлетворительного уровня гемодинамики.
Кровопотеря в объеме более 1000 мл и развитие шока любой этиологии требуют проведения интенсивной терапии и прежде всего инфузионной для стабилизации гемодинамики и нормализации внешнего дыхания (газообмена).
Объем инфузии в сутки достигает 3—4 л, а при ожоговом шоке — 6—7 л жидкости. Важное место занимает восполнение кровопотери, так как плазмозамещающие растворы поддерживают объем циркулирующей крови, но не могут восполнить потери объема эритроцитарной массы. Примерная величина кровопотери может быть определена (табл. 8) по уровню гематок- рита (Ht) и гемоглобина в крови пострадавшего [Барашков Г. А., 1953].
Таблица 8. Определение величины кровопотери по уровню гемог лобина и гематокрита (по Г А. Барашкову)

Объем кровопотери, мл	Гемоглобин, ед.	Гематокрит %
До 500	62—65	40
До 1000	50—61	32 — 38
До 1500	38—49	23—30
Более 1500	менее 40	менее 23

Кровопотеря до 500 мл существенно не влияет на показатели гематокрита (около 40%), гемотрансфузия при этом обычно не требуется.
Кровотечение в объеме до 1000 мл сопровождается умеренным снижением гематокрита и гемоглобина.
Кровопотеря в объеме 1500 мл и выше приводит к резкому снижению гематокрита—до 20% и ниже.
Гематокрит и гемоглобин технически определяются просто. Оценка кровопотери по уровню гематокрита является перспективным методом на этапах медицинской эвакуации, однако при этом следует учитывать объем и качество растворов, перелитых пациенту внутривенно на фоне остановленного кровотечения. Внутривенное введение кристаллоидных и особенно коллоидных растворов (более 2—3 л) сопровождается гемоди- люцией — «разведением» крови и снижением гематокрита.
Гипотония и нестабильность гемодинамики требуют полного восполнения объема кровопотери (и даже ее превышения на 20— 25%) в быстром темпе, струйно в 2—3 вены. Чем ниже артериальное давление, тем с
большей скоростью и в большем объеме проводится иифузия крови и плазмозамещающих растворов (до 500 мл в течение 1 мин). Артериальное давление необходимо повысить до 60—70 мм рт. ст. в течение 5—7 мин. Далее инфузионную терапию проводят в объеме, необходимом для повышения артериального давления до 90—100 мм рт. ст. и поддержания его на этом уровне. Кровопотеря более 1000 мл сопровождается метаболическим ацидозом. Для коррекции ацидоза вводят внутривенно 5% раствор натрия бикарбоната из расчета 100 мл на каждые 500 мл кровопотери.
Массивное кровотечение, геморрагический или травматический шок сопровождаются явлениями сердечнососудистой недостаточности. Признаками ее являются низкое, неустойчивое артериальное давление, тахикардия и нарушение ритма сердечной деятельности. Кровотечение, гиповолемия и гипотония могут сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса (НСВ).
Признаки НСВ:

1. Снижение диуреза в связи с гипотонией и уменьшением почечного кровотока.
2. Увеличение артериовенозной разницы по парциальному давлению кислорода в связи с ухудшением периферического кровообращения.
3. Тенденция к ацидозу из-за плохой оксигенации тканей.
4. Нарушения функций центральной нервной системы (заторможенность, дезориентация и потеря сознания из-за неадекватной перфузии и оксигенации центральной нервной системы).
5. Уровень артериального и центрального венозного давления не может служить абсолютным признаком НСВ, поэтому следует ориентироваться и по другим клиническим признакам.

Лечебная тактика зависит от причины НСВ, который может быть вызван малым притоком крови к сердцу из-за гиповолемии, ослаблением силы сердечных сокращений (контрактильная способность миокарда), увеличением периферического сопротивления сосудов из-за спазма артериол. В зависимости от причины НСВ методы лечения должны быть различными. При малом притоке крови к сердцу (кровотечение, гиповолемия) необходимо быстрое восполнение ее объема под контролем центрального венозного давления, которое не должно быть более 140—160 мм вод. ст. Если причиной НСВ явилось ослабление силы сердечных сокращений, то назначают кардиотонические препараты (адреналин, хлористый кальций, допамин). При увеличе
нии периферического сопротивления и нормальных двух первых показателях необходимо устранить препятствия кровообращению введением ганглиоблокаторов (пентамин по 25 мг внутримышечно) и сосудорасширяющих препаратов (нитропруссид натрия). При сочетании разных причин НС В проводят комбинированное лечение, т. е. лечат сразу 2 или 3 причины НСВ.
Применение сердечных гликозидов (строфантин, коргликон), адреномиметических и сосудорасширяющих препаратов в сочетании с восполнением объема циркулирующей крови и коррекцией электролитного и кислотно-основного состояния способствует нормализации периферической и центральной гемодинамики.
Интенсивная противошоковая терапия. Лечение пострадавших, поступающих в противошоковое отделение больницы загородной зоны, проводят с учетом уже оказанной первой медицинской и врачебной помощи. Интенсивная терапия шока направлена на подавление болевого фактора, нормализацию показателей центральной и периферической гемодинамики, газообмена.
Схема интенсивной терапии травматического и геморрагического шока на втором этапе медицинской эвакуации (больница загородной зоны):
Достижение хорошего обезболивающего эффекта:

1. применение анальгетиков и седативных препаратов (внутривенно, внутримышечно) (см. главу III);
2. новокаиновые блокады места переломов;
3. аутоанальгезия пентраном или триленом.

Улучшение газообмена в легких:

1. поддержание проходимости воздухоносных путей (воздуховоды, оротрахеальная или назотрахеальная интубация, трахеостомия);
2. ингаляция увлажненного кислорода;
3. вспомогательная вентиляция легких любым аппаратом для ИВЛ, мешком Амбу, аппаратом АДР-2 (дыхательный ручной аппарат);
4. искусственная вентиляция легких с применением аппаратов для ИВЛ.

Восполнение объема циркулирующей крови:

1. возмещение кровопотери производят переливанием одногруппной или совместимой крови с таким расчетом, чтобы гемоглобин крови после переливания был не ниже 10—11 г/л. Определение объема кровопотери на этапах эвакуации затруднено и поэтому на втором этапе эвакуации мы отдаем предпочтение определению гемоглобина или гематокрита крови. Нужно
   помнить, что гемическую гипоксию устраняет только переливание крови и эритроцитарной массы;
2. плазмозамещающие растворы — коллоидные (дек- страны) и кристаллоидные (глюкоза, хлористый натрий);
3. улучшение периферического кровообращения и реологических свойств крови (применение реополиглю- кина, гемодеза);
4. коррекция кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз) осуществляют переливанием 5% раствора натрия бикарбоната. Расчет производят по дефициту оснований (BE) или ориентировочно (при шоке

2. III степени вводят до 500 мл 5% раствора натрия бикарбоната в сутки). Гипокалиемию устраняют капельным внутривенным введением 1% раствора хлористого калия — до 200 мл с последующим контролем уровня калия;

5. применение глюкокортикоидов — преднизолон 200—400 мг при шоке III—IV степени;
6. обмен веществ нормализуют 20—40% раствором глюкозы (500—1000 мл) с инсулином, 5% раствором аскорбиновой кислоты (10—20 мл), витаминами группы В, растворами электролитов.

Адекватность интенсивной терапии контролируют уровнем артериального давления и его стабильностью, частотой пульса, уровнем центрального венозного давления, данными кислотно-основного состояния, содержанием калия в плазме, уровнем гемоглобина или гематокрита и количеством эритроцитов в крови- Важным показателем является почасовой и суточный диурез.
Гипергидратация нежелательна так же, как и гиповолемия. Необходимо помнить, что с каждым литром выделенной мочи больной теряет 2 г калия. Количество переливаемой жидкости и крови должно превышать объем диуреза не более чем на 500—600 мл в сутки (учитывая перспирацию и неподдающиеся подсчету потери) при нормальных показателях артериального и центрального венозного давления.
Особенности терапии ожогового шока. Число обожженных в очаге поражения может достигать 70—80% санитарных потерь, причем около '/з приходится на глубокие ожоги или ожоги, занимающие более 20% поверхности тела [Вишневский А. А. с соавт., 1969; Шрайбер М. И. с соавт., 1978].
Ожоговый шок возникает при глубоких ожогах (более 10% поверхности тела) или при ожогах II—III степени, занимающих 20% кожных покровов. В разви
тии ожогового шока первостепенное значение имеют следующие факторы:

• болевая импульсация с обожженных кожных покровов;
• интоксикация поступающими в кровь продуктами распада некротических тканей;
• плазмопотеря (до 3—4 л в сутки) зависит от площади и глубины ожогового поражения. Плазмопотеря приводит к сгущению крови — количество эритроцитов возрастает до 7—8 млн., гематокрит — 60—70% (эритроциты);
• резко возрастают потери жидкости организма через обожженные кожные покровы (до 6—7 л в сутки).

Характерная особенность ожогового шока — его длительность (от 24 до 72 ч) и частое сочетание с ожогами верхних дыхательных путей.
Противошоковая терапия при термических ожогах направлена на борьбу с болью, интоксикацией, гипово- лемией, нарушениями водно-электролитного баланса, сердечной недостаточностью. Необходима коррекция метаболического ацидоза и белкового баланса.
Объем инфузионной терапии возрастает при ожоговом шоке до 6—7 л в сутки — по 1500—2000 мл в течение каждых 6 ч [Сологуб В. К., 1979]. При расчете жидкости, вводимой при ожогах внутривенно в течение 48 ч, Веаге (1964) предлагает использовать следующую формулу:
% области ожога х 220 х массу тела
в/в, мл=              —
70
Соотношение коллоидных (полиглюкин, реополи- глюкин, гемодез) и кристаллоидных растворов глюкозы, хлористого натрия при переливании — 2:1. В первые сутки кровь (250—500 мл) переливают только при глубоких ожогах.
Показано введение белковых растворов — протеина, альбумина, сухой или нативной плазмы. После внутривенного введения около 2000 мл (через 5—6 ч после поступления пострадавшего) струйно вводят от 30 до 60 г раствора маннитола — осмотического диуретика. Введение осмотических диуретиков стимулирует выделительную функцию почек. Двусторонняя паранефраль- ная новокаиновая блокада также показана для профилактики острой почечной недостаточности. Эффективное обезболивание — важный компонент борьбы с ожоговым шоком. Показано введение наркотических аналь
гетиков (10—20 мг) с интервалом 4—6 ч в сочетании с антигистаминными препаратами (10—20 мг) в разведении на 10 мл раствора Рингера.
Ожоги дыхательных путей сопровождаются постоянным скоплением в просвете трахеи и бронхов крови, слизи и мокроты. Плохая эвакуация содержимого трахеобронхиального дерева при ожогах верхних дыхательных путей является показанием к трахеостомии.
Пути проведения лекарственной и инфузионной терапии. Внутривенное введение жидкостей и препаратов осуществляется с помощью пункции периферических вен или катетеризации периферических и центральных вен. Общее тяжелое состояние пострадавшего, гипотония и двигательное беспокойство делают пункционную методику инфузионной терапии малоэффективной.
Наиболее целесообразно интенсивную инфузионную терапию проводить с помощью катетеризации центральных вен. В случаях невозможности введения лекарств через венозную систему можно применить интратрахе- альный путь. Для этого препараты (адреналин, норадре- налин и т. д.), применяемые для восстановления функции сердца, необходимо вводить в двойной дозе через интубационную трубку, когда уже произведена интубация трахеи для проведения искусственной вентиляции легких, или через трахеостомическую канюлю. Желательно лекарства предварительно развести в 5—6 мл физиологического раствора. Эффект наступает почти так же быстро, как и после внутривенного введения.
Инструменты и техника катетеризации подключичной вены: игла длиной 10—12 см с внутренним диаметром 1 — 1,5 мм (как для плевральной пункции), пластмассовый катетер с внутренним диаметром просвета 1 —1,4 мм, леска, шприц на 10 мл, стерильное полотенце, салфетки и марлевые шарики.
Положение больного — на спине, ножной конец стола приподнят на 20° для предупреждения воздушной эмболии при отрицательном центральном венозном давлении.
Йодом и спиртом обрабатывают область от ключицы до второго межреберного промежутка. Обработанное поле по краям обкладывают стерильным материалом. Пункцию производят в точке Абаниака — граница между внутренней и средней третями ключицы (рис. 15). Тонкой иглой, надетой на 2-граммовый шприц, делают «лимонную корочку» новокаином в месте будущей инъекции. В этой же области иглой для внутримышечных инъекций вводят 10—15 мл 0,25% раствора
Рис. 15. Схема расположения правой подключичной вены.
1—ключица, 2 — первое ребро,
3 — подключичная вена, 4 — точка Абаниака.
новокаина в подкожную клетчатку и мышцы подключичной области.
В шприц набирают

6. 7 мл 0,25% раствора новокаина и насаживают на него длинную иглу; подводят ее к нижнему краю ключицы и продолжают ее движение в пространстве между ключицей и первым ребром по направлению к сочленению ключицы с грудиной. По мере продвижения иглы вводят фракцион- но по 2—Змл раствор новокаина и подтягиванием поршня шприца контролируют попадание иглы в вену.

В момент попадания иглы в подключичную вену в шприц при подтягивании поршня поступает струя венозной крови. Шприц снимают и через иглу вводят леску в подключичную вену (не более 15—16 см длины лески). Затем иглу удаляют, а леску оставляют в вене; на нее насаживается катетер и проводится по ней, как по проводнику, в подключичную вену. Леску удаляют. Катетер, оставленный в просвете подключичной вены, фиксируют шелковой лигатурой (подшивают к коже). Накладывают асептическую повязку.
Соблюдение правил катетеризации позволяет избежать таких возможных осложнений, как пункция плевральной полости, пункция подключичной артерии. При попадании иглы в плевральную полость в шприц с новокаином поступают пузырьки воздуха, а при попадании в артерию — алая кровь под давлением. И в том, и в другом случае иглу удаляют и пункцию производят из соседней точки либо с противоположной стороны.
Катетер и область его фиксации к коже следует периодически (через 2—3 дня) обрабатывать спиртом и йодом, менять асептическую повязку, чтобы предупредить его инфицирование. Катетер следует вводить с таким расчетом, чтобы он не попадал в полость правого предсердия. Существуют специальные катетеры с рентгеноконтрастным концом. Тогда его нахождение в венах легко определяется на рентгенограмме. При отсутствии такого катетера на него наносят метку перед введением в вену. Метка (шелковая или кетгуто- вая нить, завязанная на нужном расстоянии от конца катетера) не дает возможности катетеру попасть в
Рис. 16. Устройство для измерения центрального венозного давления.
1—катетер, введенный в центральную вену.
в предсердие. Нахождение конца катетера в предсердии может вызвать перфорацию стенки сердца и кровотечение в полость перикарда. Катетер из подключичной вены удаляют через 2—3 дня после стабилизации состояния пациента, но может находиться в вене до

4. 6 нед (по показаниям).

Катетеризация центральной вены позволяет контролировать уровень центрального венозного давления (ЦВД), вводить внутривенно большие объемы жидкостей, в том числе концентрированные растворы глюкозы и электролитов (хлористый калий, хлористый натрий). Измерение ЦВД позволяет судить о степени кровопотери и гиповолемии, функциональном состоянии сердечной мышцы.
Венозное давление в одной из центральных вен (подключичной, наружной яремной, бедренной) равнозначно давлению в полости правого предсердия, в который поступает венозная кровь. Нулевая линия (точка отсчета) соответствует расположению полости правого предсердия. В положении лежа это среднеподмышечная линия. Измерение ЦВД производят аппаратом Вальдмана либо с помощью импровизированной системы. Схема измерения ЦВД показана на рис. 16.
Уровень ЦВД позволяет судить также об эффектив ности проводимой инфузионной терапии. Снижение ЦВД указывает на уменьшение объема циркулирующей жидкости.
Шок даже при отсутствии кровопотери приводит к патологическому расширению висцеральных сосудов и секвестрации (скоплению) в них значительных объемов крови. Секвестрацию называют внутрисосудистым кровотечением, и она также ведет к снижению ЦВД. Применение высокомолекулярных декстранов или плазмы приводит к повышению онкотического давления и ЦВД до нормального уровня.
Уровень ЦВД не позволяет судить о степени гиповолемии, если применены сосудосуживающие препараты. В этих случаях ЦВД может остаться нормальным.
Повышение ЦВД выше 150 мм вод. ст. указывает на наличие сердечной недостаточности.