Некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин) вызывают у человека зависимое от дозы и скорости введения неиммунологическое высвобождение гистамина [265, 266]. Метокурин и атракурий обладают менее выраженной способностью высвобождать гистамин, но быстрое их введение может вызвать гипотензию [231].
Это влияние предсказуемо и зависит от дозы. С другой стороны, описаны и опасные для жизни реакции гиперчувствительности немедленного типа к кишечным релаксантам. В табл. 11 приведены данные о 500 описанных в литературе случаях возникновения анафилактических реакций в ответ на введение наиболее активных в этом смысле мышечных релаксантов [35].
В ретроспективном исследовании Laxenaire проанализировал 100 случаев предполагаемой анафилактической реакции, возникшей во время оперативных вмешательств [221]. Кардиоваскулярный коллапс наблюдался в 79%, бронхоспазм — в 23%, покраснение кожных покровов — в 55%, отек — в 26% случаев. Для подтверждения диагноза были проведены внутрикожный тест, тест с дегрануляцией базофилов человека и проба Прауснитца — Кюстнера (глава 6). Реакция считалась анафилактической, если два из трех примененных тестов дали положительный результат или если положительным оказался только один тест, но при повторном — втором или даже третьем его проведении.
Истинная IgE-опосредованная реакция была выявлена у 42 больных, причем у 20 из них она была вызвана сукцинилхолином, у 2 — галламином и еще у 2 — панку- ронием [221].
Fisher и Murro проанализировали данные для 134 австралийских больных, перенесших анафилактоидную реакцию во время операции [123]. Клинические проявления включали кардиоваскулярный коллапс, бронхоспазм или ангионевротический отек как единственный симптом или они развивались в различных сочетаниях. Из анализа были исключены больные с сыпью, тахикардией или преходящей гипотензией. Данные внутрикожных тестов, пробы Прауснитца — Кюстнера и повторного применения нспользованных препаратов показали, что в 67 случаях (50%) реакцию вызвали мышечные релаксанты. В числе 67 больных было 54 женщины — риск возникновения ана- филактоидной реакции для женщин оказался в 5 раз больше, чем для мужчин. Среди больных с гиперчувстви- тсльностью к мышечным релаксантам значительно чаще отмечались аллергия, атопия и астма, чем среди больных,
обнаруживавших гиперчувствительности. У 23 из этих 07 человек реакция была вызвана алкуронием, у 21 — сукцинилхолином, у 6 — d-тубокурарином, у 10 — галламином, а в 5 случаях — сочетанием разных мышечных релаксантов.
Таблица 11. Анафилактоидные реакции на мышечные релаксанты по данным англо- и франкоязычной литературы за период 1964—1984 гг.

Препарат	Число случаев реакции	Число тестированных	Из них опосредованные IgE (%)
Сукцинилхолин	265	207	61
Алкуроний	83	75	88
Галламин	65	47	78
d-Тубокурарин	40	27	96
Панкуроний	29	12	46
Атракурий	18

По данным Boileau [35].
Чаще всего в связи с возникновением побочных реакций и анафилаксии упоминается мышечный релаксант сукцинилхолин. Из клинических данных, приведенных в 167 из 265 описанных в литературе случаев реакции гиперчувствительности немедленного типа к сукцинилхоли- ну, кардиоваскулярные симптомы присутствовали в 61%, респираторные — в 36%, кожные — в 37% случаев [35]. После проведения иммунологических тестов у 207 больных с предполагаемой аллергией к сукцинилхолину истинная аллергия была подтверждена в 61% случаев [35]. Клиницистам часто трудно поверить в способность сукци- нилхолина действовать как истинный аллерген и вызывать у человека образование антигенов. Однако наличие IgE-антител к группам четвертичного аммония молекулы сукцинилхолина уже доказано [162, 163, 400]. Далее оказалось, что холин (моночетвертичное соединение аммония) представляет опосредованное сукцинилхолином высвобождение гистамина из базофилов посредством гап- тенового механизма, вовлекая в дальнейшем IgE-антите- ла [400].
Поскольку разные мышечные релаксанты имеют структурное сходство, было высказано предположение о возможности перекрестной сенсибилизации. На основании кожных тестов, проведенных с использованием разных мышечных релаксантов, считается, что перекрестная сенсибилизация имеет место примерно в 84% случаев [259]. Наиболее безопасными мышечными релаксантами, вероятно, являются панкуроний и векуроний, при введении которых опасность перекрестной сенсибилиза
ции наименьшая. Moneret-Vautrin рекомендует применять мышечные релаксанты только с одной четвертичной аммониевой группой в молекуле (например, векуроний), чтобы снизить количество случаев перекрестной сенсибилизации к другим миорелаксантам [259]. Хотя для возникновения истинных анафилактических реакций требуется предварительная сенсибилизация, анафилаксия может произойти и при первой встрече с медикаментом. Moneret-Vautrin считает, что сенсибилизация к ионам четвертичного аммония может произойти в результате частых контактов с косметическими и лекарственными средствами, а также с другими продуктами, используемыми в обиходе (например, мыло) и содержащими этот обладающий антигенными свойствами ион [259].
Наркотические средства
Определенные наркотические средства в зависимости от дозы высвобождают гистамин из тучных клеток (глава 4). Даже при введении очень больших доз (1,5— 3,0 мг/кг) морфина во время операций на сердце не было обнаружено истинных аллергических реакций типа бронхоспазма, некардиогенного отека легких и ангионевро- тического отека [237]. Более того, морфин часто используют при лечении кардиогенного отека легких из-за его способности расширять вены. Героин может вызвать отек легких со смертельным исходом у наркоманов, однако причиной этого могут быть примеси (тальк или казеин), к которым данное лицо было сенсибилизировано раньше.
В ряде случаев причиной возникновения анафилакто- идной реакции назван кодеин, однако его введение сопровождалось одновременным введением и других веществ [130]. В литературе есть сообщение о возникновении анафилактоидной реакции к морфину, но проведенный для контроля кожный тест дал отрицательный результат. При помощи радиоаллергосорбентного теста удалось подтвердить способность вызывать истинную анафилаксию и образование IgE-антител только у одного наркотического средства — меперидина [230]. Pevny и Danhauser сообщают об анафилактической реакции на фентанил у больного с положительным кожным тестом на фентанил и аллоферин [293].
з Заказ № 9482
Антибиотики
Антибиотики рутинно используют как в операционной— для профилактики раневой инфекции, так и в отделении интенсивной терапии — для лечения инфекций. Анафилактические и анафилактоидные реакции часто возникают в связи с введением широко используемых в клинике пенициллина и его производных, а -также ван- комицина. Столь же широко применяются аминоглико- зиды, но они редко вызывают опасные для жизни аллергические реакции [209].
Пенициллин. Из всех парентерально вводимых лекарственных средств пенициллин вызывает аллергические реакции с наибольшей частотой (0,7—10% из всех случаев) и в разных клинических проявлениях [179]. Среди всех случаев аллергических реакций у лиц, в анамнезе которых отсутствуют данные об аллергии к пенициллину, частота реакций на пенициллин составляет 1—10%. Перенесенные ранее аллергические реакции увеличивают риск — частота реакции на введение пенициллина составляет в этой группе уже 6—40% [371]. Анафилаксия встречается в 0,015—0,004%, смертельный исход анафи- лактического шока — в 0,0015—0,002% случаев введения пенициллина [179].
При ретроспективном исследовании патологоанатомических данных Delage установил, что в 75%gt; случаев анафилактического шока со смертельным исходом причиной возникновения шока был пенициллин [84]. Опасная для жизни реакция в ответ на введение пенициллина может возникнуть и без указания на чувствительность к пенициллину в анамнезе. Пенициллин следует вводить осторожно, предварительно тщательно собрав аллергический анамнез. Kraft нашел, что из 15 смертельных исходов анафилаксии после введения пенициллина в 14% случаев в анамнезе имелись указания на аллергию пенициллинового происхождения, в 70% пенициллин вводили раньше, а у 33% наблюдались аллергические реакции на этот антибиотик. В 54% смертельных исходов симптомы шока появились в течение 15 мин после введения пенициллина. Установлено, что гиперчувствительность к пенициллину является IgE-опосредованной реакцией на определенные фракции молекулы пенициллина, особенно на пеницил- лоидные производные молекулы [371]. Однако в случа
ях, когда раньше наблюдалась реакция на введение новокаиновой соли пенициллина, как возможный аллерген следует расценивать новокаин.
Цефалоспорины. Частота возникновения аллергических реакций в ответ на введение цефалоспоринов у людей, не имеющих в анамнезе указаний на аллергию к пенициллину, равняется 1,7%, при чем 3,4% из них составляют анафилактические реакции. У больных с аллергией на введение пенициллина может наблюдаться перекрестная реактивность к цефалоспоринам (в 2—8% случаев). Имеются данные о смертельных исходах анафилаксии, вызванной введением цефалотина во время операции [372].
Ванкомицин. Из используемых в настоящее время антибиотиков только ванкомицин является гликопептидом. Ряд авторов сообщает об опасных для жизни анафилак- тоидных реакциях после быстрого введения ванкомицина [77, 83, 255]. Показано, что введение 1 г ванкомицина в

10. мл кристаллоидного раствора за 10 мин сопровождалось снижением систолического давления на 25—50%, длившимся у И из 58 больных 2—3 мин [269]. При введении такого же количества за 30 мин гипотензии не наблюдалось.

Считается, что гипотензия после введения ванкомицина возникает вследствие прямого воздействия на миокард. Ванкомицин и другие антибиотики вызывают угнетение функций миокарда и в экспериментах in vitro [72]. Однако увеличение сердечного выброса и ударного объема и снижение системного давления наблюдаются и у больных с покраснением кожи (глава 12). Недавно Ver- burg и соавт. продемонстрировали преходящее высвобождение гистамина, зависящее как от концентрации примененного лекарственного средства, так и от скорости его введения [397]. Так называемый синдром краснокожего, возникающий после введения ванкомицина, по-видимому, обусловлен неиммунологическим высвобождением гистамина. Для предотвращения нежелательных побочных действий ванкомицин следует вводить медленно и в большом количестве жидкости (1 г на 200 мл).
Препараты крови
При любом переливании крови в кровь реципиента попадает целый набор чужеродных антигенов. Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и протеины плазмы содер-
жат антигены и иммуноспецифические антитела, которые обладают разной степени иммуногенной активностью и могут вызывать разные клинические симптомы. Перед переливанием сверяют группу крови только по антигенам АВО-системы. При трансфузии препаратов крови, кроме многократно отмытой эритроцитарной массы, в кровь реципиента попадает множество антигенов. Поверхность плазматической мембраны лейкоцитов и тромбоцитов представляет собой мозаику, составленную из антигенов, в том числе трансплантационных (ABO, HL-A), грануло- цитспецифических (NAb NA2, NBb NCi, NDb 9a), и тром- боцитспецифических [PLA1, PLA2, PLE1, PLE2, Ко (a), Ко (b), Дизо]. Кроме того, на лейкоцитах и тромбоцитах могут фиксироваться и эритроцитарные антигены Pi, М, N, I, i, Lewis (абсорбированный из плазмы) и Jka, Jkb, U (не встречаются на лимфоцитах) [22]. Далее, донорская кровь может содержать антитела, пассивно передаваемые реципиенту. При трансфузии всегда присутствует риск, связанный с немедленной или запаздывающей сенсибилизацией больного к этим чужеродным протеинам. Следующий раздел посвящен описанию опасных для жизни анафилактических реакций немедленного типа, возникающих после переливания препаратов крови.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ РЕАКЦИЙ
Посттрансфузионные реакции классифицируют на гемолитические и негемолитические. Аллергические симптомы классических гемолитических посттрансфузионных реакций вызываются взаимодействием антигена и антитела по второму типу реакции Кумбса. Негемолитические реакции посттрансфузионные имеют другой механизм.
Гемолитические посттрансфузионные реакции
Гемолитические реакции характеризуются повышенной деструкцией эритроцитов вслед за переливанием крови [420]. После переливания несовместимой по АВО-си- стеме крови происходит реакция IgG или IgM-антител донора или реципиента с эритроцитами и связывание комплемента с последующим цитолизом и высвобождением анафилатоксинов комплемента [204, 345]. Эти реакции могут возникать в течение 24 ч после гемотрансфузии (реакция немедленного типа) или проявляться спустя 4—10 дней (реакции замедленного типа). Симптомы
острых реакций включают гемоглобинурию, боль (в области поясницы, грудины или по ходу вен), беспокойство, озноб, одышку, покраснение кожных покровов и шок. У интубированного больного могут наблюдаться только гипотензия, крапивница, бронхоспазм и/или кровотечение. Считается, что эти кровотечения, часто сопровождаемые диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, происходят в результате высвобождения тканевого тромбопластина из стромы эритроцитов или активации фактора Хагемана [420]. В настоящее время острые гемолитические посттрансфузионные реакции благодаря правильному хранению и контролю качества препаратов крови, а также тщательному наблюдению за больным во время их введения встречаются все реже. Гемолитические реакции замедленного типа, возникающие вследствие взаимодействия антигенов со слабореактивными антителами, также отмечаются редко [296]. При лечении острых гемолитических реакций целесообразно руководствоваться следующей схемой:

1. немедленно прекратить переливание, чтобы избежать увеличения количества несовместимых эритроцитов в крови реципиента. Банк крови должен заново определить совместимость перелитой крови с кровью реципиента;
2. быстро определить степень тяжести реакции и на- чать .лечение. При развитии анафилаксии терапевта^ ческие вмешательства выполнять по схеме, приведенной в главе 9;
3. поддерживать почечный кровоток внутривенным введением фуросемида и маннитола до завершения реанимации и стабилизации гемодинамики больного;
4. при наличии серьёзного кровотечения замещать факторы свертывания крови.