MED24INfO

Преждевременные роды (partus praematurus) — это роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода с массой тела 500 г и более в сроке беременности от 22 полных (154 дня от 1-го дня последней менструации) до 37 полных недель.
Классификация. В связи с особенностями акушерской тактики ведения родов и выхаживания детей, которые родились в разные сроки гестации, следует выделять такие периоды:

• 22—27 нед. — слишком ранние преждевременные роды;
• 28—33 нед. — ранние преждевременные роды;
• 34—36 нед. + 6 дней — преждевременные роды.

Этиология. Преждевременные роды в сроке 22—27 нед. чаще всего обусловлены инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом, истмико-цервикальной недостаточностью.
Преждевременные роды в сроке гестации 28—33 нед. обусловлены разнообразными причинами. Могут играть роль акушерские причины (неправильное положение плода, предлежание плаценты, многоплодие, многоводие, аномалии развития матки, иммунологические конфликты при беременности развития, поздние гестозы, плацентарная недостаточность и т. п.), инфантилизм, эктрагениталъная патология, инфекционные заболевания матери, отрицательное влияние внешней среды, вредные привычки, стрессы и др.
Факторами риска преждевременных родов являются:

• низкий социально-экономический уровень жизни;
• психоэмоциональные расстройства;
• преждевременные роды в анамнезе;

® преждевременное отхождение околоплодных вод;

• бессимптомная бактериурия;
• хориоамнионит;
• кровотечения во время беременности;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• аномалии развития матки;
• возраст матери до 18 и свыше 35 лет;
• низкая масса тела до беременности;
• курение, наркомания, стрессы;
• многоплоцная беременность;
• врожденные аномал™ развития плода;
• заболевания матери;
• травмы во время беременности;

• неоднократное прерывание беременности на ноздьих сроках;
• бактериальный вагиноз у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Несмотря на то что факторы риска развития преждевременной родовой деятельности хорошо известны, на данный момент не существует эффективной стратегии предупреждения преждевременн ых родов. Однако доказано, что выявление и лечение бактериального вашноза и бессимптомной бактериурии у женщин, особенно у тех, которые имели в анамнезе преждевременные роды, снижает риск рождения плодов с низкой массой тела, преждевременного отхождения околоплодных вод.

Прогнозирование преждевременных родов

1. Наличие» фетального фибронектина (fFN), который структурно отличается от фибронектина тканей взрослых, в секрете шейки матки и влагалища во II и III триместрах беременности позволяет выявить женщин с высоким риском преждевременных родов.

Появление fFN связано с отделением амниотической оболочки от децидуальной оболочка! матки и выделением компонентов внеклеточного матрикса в цервикальний канал и влагалище.
Наличие фетального фибронектина в шеечно-вагинальных выделениях в сроке до 35 нед. ассоциируется с преждевременной родовой деятельностью и преждевременным рождением ребенка.
Отсутствие фетального фибронектина указывает на низкую вероятность родов на протяжении следующих 4 нед даже при наличии маточных сокращений.

2. Измерение длины шейки матки при транева! инапьном УЗИ. Длина шейки зависит от срока гестации. Средняя длина шейки матки в сроке 24 нед. составляет 34—36 мм.

Вероятность преждевременных родов увеличивается, если длина шейки матки составляет менее 25 мм. При длине шейки малки менее или равной 15 мм риск преждевременных родов составляет 50 %.
Диагностика преждевременных родов

1. Появление после 22 нед. беременности схваткообразной боли внизу живота и в крестце со слизисто-кровянистыми или водянистыми (в случае отхождения околоплодных вод) выделениями из влагал шла.
2. Наличие одной схватки за 10 мин продолжительностью 15—20 с, которая приводит к изменению формы и расположения шейки матки — прогрессивному ее сокращению и сглаживанию.
3. Постепенное опускание головки плода в малый таз.

Принципы ведения преждевременных родов

1. Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня стационарной помощи. На современном этапе организации акушерской помощи в Украине оптимальным является проведение преждевременных родов в сроке до 34 нед. в медицинеких учреждениях Ш уровня аккредитации, в которых есть условия для проведения интенсивной терапии и реанимации недоношенных грудных детей. Целесообразно обеспечить права роженицы на присутствие близких при родах.

2. Определение плана ведения родов и получение проинформированного согласия женщины.
3. Контроль состояния матери и плода с ведением партограммы (А). После 30 нед. беременности при наличии соответствующего оборудования и обученного медицинского персонала контроль состояния плода рекомендовано осуществлять путем постоянного фетального мониторинга (кардиотокография).
4. Использование кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома до 34 нед. беременности.
5. Обезболивание родов по показаниям.
6. Оценка состояния недоношенного новорожденного и обеспечение надлежащего ухода: поддержка «тепловой цепочки», проведение первичного туалета новорожденного, общее пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода «кенгуру» у дегей с ни зкой массой зела.
7. Обеспечение необходимого лечения новорожденного по показаниям: своевременная и адекватная первичная реанимация в родильном зале, быстрое транспортирование в отделение реанимации новорожденных с соблюдением принципов «тепловой цепочки», респираторная поддержка и использование сурфактанта, рациональное использование антибиотиков.

Особенности тактики ведения преждевременных родов

1. Наблюдение за состоянием матери и плода без проведения внутреннего акушерского исследования до 34 нед. проводится в условиях акушерского стационара III уровня предоставления медпомощи.

При необходимости, если нет противопоказаний, беременную транспортируют в стационар III уровня.
Противопоказания к транспортированию', нестабильное состояние беременной и нестабильное состояние плода, конец первого периода родов, отсутствие опытного сопровождающего, плохие погодные условия или другие опасные во время переезда факгоры.

2. Использование кортикостероидной терапии позволяет значительно снизить риск респираторного дистресс-синдрома.

Бетаметазон и дексаметазон, проникая через плаценту, стимулируют ферменты, которые ускоряют созревание легочной ткани плода.
Для достижения полноценного результата необходимо 48 ч. Но даже незавершенный курс стероидной терапии может давать ощутимый эффект. Профилактику респираторного дистресс-синдрома плода проводят до 34 нед. беременности:
— при угрозе преждевременных родов внутримышечно вводят дексаметазон по 6 мг каждые 12 ч, на курс — 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс — 24 мг (А).
Повторные курсы профилактики кортикостероидами не проводят (А).
Применение кортикостероидов в сроке 22—28 нед. не влияет на частоту возникновения респираторного дис гресс-синдрома новорожденных, но сопровождается достоверным снижением частоты тяжелых интравентрикулярных кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, открытого артериального протока, а также улучшает результаты терапии сурфактантом и позволяет снизить его дозу.
9 10-101

Применение корт икос героидов в сроке 28—34 нед. сопровождается достоверным снижением риска развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных, тяжелых интравентрикулярных кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, системных инфекций на протяжении первых 48 ч после рождения, а также неонатальной смергности.
Повторные курсы терапии кортикостероидами до 34 нед. беременности неэффективны, в антенатальный период могут иметь негативные последствия для плода: повышенный риск смертности (gt;3 курсов), снижение массы тела грудного ребенка, задержка психического развития и нарушения поведения, угнетение гипофизарно-надпочечниковой системы плода, транзиторная гипертрофическая кардиомиопатия, повышение риска сепсиса. А также повторные курсы терапии кортикостероидами могут иметь негативные последствия и для матери: изменения гликемического контроля, задержка жидкости (комбинации с токолитиками), отек легких, транзиторное усиление резорбции костей (остеопороз), артепиаль- ной гипертензии, повышение риска возникновения сепсиса и других инфекций.
Следует признать, что использование бетаметазона в сравнении с дексамета- зоном сопровождается достоверным снижением перинатальной смертности.
Если показано экстренное родоразрешение, то не дожидаются эффекта от стероидов.
Кортикостероиды не следует использовать при наличии тяжелой инфекции в связи с риском иммуносупрессии (А). Стероидная терапия приводит к повышению лейкоиитов и уровня глюкозы в крови, поэтому ее следует осторожно использовать у беременных с сахарным диабетом.

3. Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) при преждевременном отхождении околоплодных вод может быть избрана:

• у беременных с низкой степенью прогнозируемого перинатального и акушерского риска (А);
• при удовлетворительном состоянии плода;
• при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела gt; 38°С, запах околоплодных вод, сердцебиение плода gt; 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установления диагноза хориоамнионита);
• при отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и других показаний к ургентному родо- разрешению).

4. Токолитическую терапию (токаяиз) проводят до 34 нед. беременности при раскрытии шейки матки менее чем на 3 см или при лечении угрозы преждевременных родов с целью проведения терапии кортикостероидами и при необходимости переведения беременной в неонагальний центр не более чем через 24—48 ч (А). Через 2 ч после начала токолиза необходимо подтвердить диагноз преждевременных родов констатацией сглаживания и раскрытия шейки матки. Если преждевременные роды прогрессируют, токолиз отменяется (А).

Для токолитической терапии могут применяться антагонисты окситоцина, [)-миме тики, блокаторы кальциевых каналов и магния сульфат. Методы токолиза избираются индивидуально.
Противопоказания к токолизу при преждевременных родах:

• любые противопоказания к пролонгированию беременности;
• гестационная гипертензия с протеинурией и другие медицинские противопоказания ,
• хориоамнионит;
• зрелый плод;
• гибель плода или несовместимые с жизнью аномалии развития плода;
• противопоказание к назначению отдельных токолитшюских агентов.

Применение токолитических препаратов пролонгирует беременность, но отсутствуют доказательства, что это приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
Использование блокатора кальциевых каналов нифедипина с целью токолиза сопровождается достоверным пролонгированием беременности (более чем на 24 ч), уменьшением частоты некротизирующего энтероколита и респираторного дистресс-синдрома, интравентрикулярныл кровоизлияний, дает меньше побочных эффектов, чем бета-миметики, не увеличивает перинатальную смертность. Нифе- дипин назначают по 10 мг сублингвально каждые 15 мин в течение первого часа до прекращения схваток, потом назначают 20 мг 3 раза в сутки в зависимости от маточной активности.
Антагонисты оксиггоцина (антоцин, антозибан) в сравнительных исследованиях имеют одинаковую эффективность с бета-миметиками. 6 случае применения антагонистов окситоцина значительно реже обнаруживают побочные эффекты со стороны матери.
Бета-миме гики оказывают содействие пролонгированию беременности, но не приводят к снижению перинатальной смертности, С целью токолиза применяют бета-миметики гинипрал, ритодрин и их аналоги (гиниграл в дозе 10 мкг (2 мл) применяют в виде внутривенных инфузий в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5—10 капель в минуту).
Назначать пероральные таблетированые токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения угрозы преждевременных родов не рекомендуется.
Не отмечена эффективность назначения для пролонгирования беременности постельного режима, седации, магния сульфата.
Магния сульфат используется в качестве токолитического средства при преждевременных родах в течение последних 20 лет, хотя плацебоконтролируемые клинические исследования не показали его эффективности по критерию уменьшения каких-либо неблагоприятных исходов родов. Кроме того, препарат можег вызывать серьезные побочные осложнения.
Магния сульфат назначают сначала в нагрузочной дозе: 4 г (40 мл 10 % раствора) магния сульфата растворяют в 100 мл изотонического раствора нагрия хлорида и вводят внутривенно в течение 30—45 мин, после чего переходят к непрерывному внутривенному введению 100 мл/ч 2 г/ч до прекращения или урежения схваток. При этом проводится ежечасный кош роль: выделения мочи (не менее 30 мл/ч); глубоких сухожильных рефлексов (оценка коленного рефлекса), которые должны определяться 1+ до 2+; частоты дыхания — не менее 15 в 1 мин. Магния сульфат не является препаратом выбора при проведении токолитической терапии при преждевременных родах.
Научно доказано, что магния сульфат не только не обладает выраженной токолитической активностью (не предупреждает преждевременные роды), а почти в 3 раза повышает постнатальную смерт ность.

5. С целью динамического и наглядного наблюдения за ходом родов, состоянием матери и плода и с целью своевременного принятия обоснованного решения относительно дальнейшей тактики ведения преждевременных родов и определения объема необходимых вмешательств используют партограмму (А). Ведение партограммы не исключает одновременных записей в истории родов при преждевременных родах
6. Ингранатальную антибактериальную терапию проводят в случае наличия признаков инфекции (А)

При преждевременном отхождении околоплодных вод и недоношенной беременности профилактическое использование антибиотиков приводит к статистически достоверному снижению частоты послеродовых инфекций у матери, неонатальной инфекции, выявлению положительной гемокулътурьт (А). Макролидам отдают преимущество над антибиотиками более широкого спектра действия, так как при равной эффективности с полусинтетическими пеницил линами или цефалоспоринами макролиды приводят к меньшему количеству осложнений.
В сроке 35—36 нед. беременности при отсутствии признаков инфекции антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода (А). При отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское исследование. В случае зрелой шейки матки индукция начинается утром (не раньше 6:00) окситоцином или простагландинами (В), а при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интравагинального введения простагландина Е2 (А). По показаниям — кесарево сечение (А).
7 Обезболивание родов, при осведомленном согласии роженицы, проводится так, как и при ведении физиологических родов. Наркотические анальгетики не используют (А).

8. При преждевременных родах обязательно присутствие врача педиатра-неона- толога и наличие подготовленного оборудования для предоставления медпомощи новорожденному. Оптимальной для матери и ребенка считается температура окружающей среды 28 °С.
9. Если ожидается рождение экстремально недоношенного ребенка (срок гестации до 28 нед.), неонатолог вместе с акушером-гинекологом обязаны проинформировать будущих родителей о медико-социальном риске, связанном с родами в таком сроке и, если возможно, до родов обговорить с ними особенности оказания реанимационной помощи новорожденному (приказ М3 Украины № 312 от 08.06.07 г.)
10. Ведение второго и третьего периодов такое же, как и при физиологических своевременных родах. Во второй период родов ведется наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинамическими показателями (артериальное давление, пульс измеряют каждые 10 мин), состоянием плода (контроль сердечной деятельности плода каждые 5 мин), продвижением головки плода по родовому каналу.

Рутинная пудендальная анестезия или эпизио-перинеотомия не проводится (А). Второй период родов ведется в присутствии неонатолога.
Рутинное положение на спине («литотомичная» позиция) сопровождается ростом частоты случаев нарушений состояния плода и связанных с ними оперативных вмешательств в сравнении с вертикальными положениями (сидя, стоя;, а также положением роженицы на боку (А).
Техника потуг. Следует предоставлять преимущество технике «неуправляемых физиологических потуг», когда женщина делает несколько коротких спонтанных мощных усилий без задержки дыхания.
После рождения ребенка, в зависимости от его состояния , передают неонато- логу или ьыкладывают на грудь матери.

11. Профилактическое введение сурфактанта (в течение 15 мин после рождения) показано;

• всем новорожденным в сроке гестации до 28 нед.;
• новорожденным в сроке 28—30 нед., если они требуют интубации трахеи после рождегпш или/'н мать не получила курс кортикостероидной терапии (А). Сурфактант с целью лечения респираторного дистресс-синдрома вводят новорожденным с клиническими или/и рентгенологическими признаками заболевания, которым сурфактант не вводили профилактически. Первую лечебную дозу желательно ввести как можно скорее после рождения — оптимально в первые 2 ч.

Вторую, а иногда и третью дозу сурфактанта назначают, если:

• новорожденный нуждается в высоких концентрациях кислорода (gt; 40 %) шит ИВЛ;
• после введения первой дозы сурфактанта ребенок на СРАР-терапии (Conti nius Positive Airway Pressure) с положительным давлением на выдохе gt; 6 см вод. ст, требует gt; 50 % кислорода в дыхательной смеси;
• состояние ребенка на СРАР-терапии ухудшается и возникают показания к ИВЛ.

Следует отдавать предпочтение натуральным сурфактантам в сравнении с синтетическими.

12. Клизму и бритье лобка роженице, как и при физиологических родах, не проводят. В ранний послеродовый период пузырь со льдом на низ живота не применяют.

Последствия преждевременных родов для плода в разных сроках гестации. В
сроке гестапии 22—27 нед. легкие плода незрелые, назначение матери кортикостероидов не снижает частоту и тяжесть респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
Чрезвычайно высока перинатальная смертность. У недоношенных новорожденных этой группы чаще всего отмечаются следующие отдаленные последствия;

• патология центральной нервной системы (нагример, церебральный паралич);
• задержка нервно-психического развития;
• патология респираторною тракта (бронхопульмональная дисплазия);
• слепота и глухота.

В сроке беременности 28—33 нед. легкие плода незрелые, но назначение матери кортикостероидов приводит к ускорению их созревания и достоверному снижению уровня респираторного дистресс-синдрома новорожденного.
Последствия преждевременных родов на плод в сроке гестации 34—37 нед. наиболее благоприятны в сравнении с предыдущими группами, так как плод уже имеет зрелые легкие.
Профилактика

1. Оценка факторов риска преждевременных родов и, по возможности, их устранение.
2. Своевременное и адекватное лечение акушерской патологии, которая несет риск преждевременных родов.
3. Взятие на учет в женских консультациях беременных с риском преждевременных родов, принятие мер относительно улучшения условий труда и быта, общего оздоровления организма, обеспечение рационального питания, психотерапии.
4. Применение методов прогнозирования преждевременных родов в группе беременных высокого риска акушерской патологии.
5. Своевременная госпитализация в акушерские стационары в случае появления угрозы преждевременных родов.