Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна лишь на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское исследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, высокий рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестпового ромба менее 10 см. Внешняя пельвимет- рия малоинформативна. При влагалищном исследовании определяется сближение седалищных остей и узкий лобковый угол.
Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочитается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Это выражается в том, что головка сагги- тальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не осуществляя внутренний поворот. На тазовом дне малый (задний) родничок образует точку сопротивления под нижним краем лобка и разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания. Одчако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие се размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями.
Простой плоский таз характеризуется приближением крестцов к лобку. При этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина уплощается, поперечные размеры остаются неизмененными.
При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (distantia spiaarum — 25 см. distantia cristamm — 28 см, distantia trochanterica — 31 см, conjugaia externa — 18 см). При этой патологии уменьшаются прямой диаметр выхода из малого таза и высота верхнего треугольника, укорачивается вертикальный и увеличивается горизонтальный размер крестцового ромба Михаэлиса. При влагалищном исследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.
Биомеханизм родов имеет свои отличия.
Первый момент — разгибателъчое асинклитическое вставление головки. Происходит саггитальньтм швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходиться прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Окружностью головка должна пройти через уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не синклитически, то есть равномерно и одновременно обоими теменными буг-
рами, а асинллитически — так, что одна теменная кость будет первой постепенно опускаться вниз, перекрывая вход другой, которая остается над входом в малый таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется передняя теменная кость, то это передний асинклитизм, или отклонение Негеле (рис. 60). При вставлении первой задней теменной кости говорят о заднем асинклитизме, или отклонении Литцманна. В зависимости от того какая теменная кость вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стреловидный шов может проходить около крс-стпа или симфиза.
Передний асинклитизм чаще встречается у повторнородящих с перерастяну- тыми мышцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, высоким стоянием и горизонтальным выступлением мыса в полость таза, когда задний теменной бугор упирается в него и фиксируется, пока в малый таз полностью не опустится передняя теменная кость. При переднем асинклитизме головка, которая опустилась, в дальнейшем не встречает препятствий в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впадине, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с этим считают, что передний асинклитизм более благоприятный для роженицы и рождения живого малотравмированного ребенка.
Задний асинклитизм чаще возникает у первородящих с упругой брюшной стенкой, малым у1ЛОм наклона таза, низким расположением крестцовой кости и пологим выступлением мыса. При этих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с мыса, упираясь передней теменной костью в симфиз. Если передний теменной бугор пройдет симфиз, то заднее плечико, котопое опускается за головкой, упирается в мыс и прекращает дальнейшее опускание черепа плода в плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не исправляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрыв матки, гибель плода и роженицы.
Второй момент — внутренний поворот головки. Поскольку все прямые размеры плоскостей малого таза укорочены, головка до плоскости выхода не имеет возможности повернуться стреловидным швом в пря мой размер и продвигается в
поперечном. Таким образом, характерно низкое поперечное стояние саггитально- го шла и внутренний поворот головки осуществляется на тазовом дне.
Третий момент — разгибание головки и четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Происходят так, как и при переднеголовном вставлении.
Общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров и узкой лобковой дугой с лобке вым углом. Встречается в 8 % случаев всех типов узкого таза. Этот вид патологии наблюдается у женщин невысокого роста (150 см и ниже), правильного телосложения, с тонкими костями, недостаточно развитыми внешними и внутренними половыми органами, большими молочными железами. При внешнем акушерском исследовании можно установить, что все размеры таза (distantia spinamm — 23 см, distamia cristarum — 25 см, distanua trohanterica — 27 см, conjugate externa — 17 см) и крестцового ромба равномерно уменьшены. При влагалищном исследовании перед родами головка определяется высоко, отсутствует распределение вод на передние и задние, сагиттальный шов — в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. малый родничок — в центре таза.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном ^инфантильном, карликовом) тазе состоит из четырёх моментов:
Первый момент — вставление и максимальное сгибание го теки. Головка сагиттальным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев — в косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с равномерным уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в малый таз происходит максимальное сгибание головки к малому косому размеру, малый родничок защгмает центральное положение (асинклитизм Редерера) или находится на проводной оси таза. Чем меньше размеры таза и дольше длится вставление головки в плоскость входа в малый таз, тем более выражено изменение формы головки.
Второй момент — внутренний поворот головки. Происходит таким же образом, как при нормальных размерах таза. Обращает на себе внимание долихоцефа- лическая форма головки.
Третий момент — разгибание головки. Приближаясь к выходу из малого таза, участок подзатылочной ямки в связи с узостью лобкового угла не может подойти
впритык к симфизу (рис. 61), поэтому головка разгибается ниже, чем при нормальном тазе; ткани промежности очень растягиваются и часто происходит глубокий разрыв промежности.
Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и внешний поворот головки Происходит, как при нормальных размерах таза.
Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики, У женщин, которые перенесли тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, вы
ступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвпметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum, уменыиается наружная конъюгата (distantia spinamm — 26 см, distantia cristarum — 27 см, distantia trochanterica — 30 см, conjugata externa — 17,5 см). Поперечно-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.
При влагалищном исследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение кресша и о гклонение его назад, что увеличивает размеры выхода из малого таза.
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят, как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро осуществляет вну гренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Последующие этапы биомеханизма родов происходят обычно.
Особенности течения родов при узком тазе. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В перзый период родов чаще наблюдается слабость родовых сил, головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, отсутствует пояс соприкосновения (прилегания), не происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному их излитию. Подвижная предлежащая часть при водах, которые отошли, создает предпосылки для выпадения пуповины и мелких частей плода. Эго осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода.
Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и инфицированию. Во второй период возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, поскольку продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавливанию мягких тканей, некрозу и, в дальнейшем, к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.
Особенности ведения родов при узком тазе. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению, Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед до родов. В дородовом отделении беременную тщательным образом обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения Определяют положение, предлежание, массу тела плода, оценивают его состояние. Определяют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.
Прогноз родов при узком тазе зависит от таких факторов:
Оценивая результаты обследования беременной, определяют показания к плановому кесареву сечению:
У беременных с I и II степенью сужения газа, если роды ведут через естественные родовые пути, необходимо проводить мониторинговое наблюдение за характером сократительной деятельности матки и внутри угробь ым состоянием плода, регистрацию партограммы, профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности, несвоевременного излития вод и других осложнений.
Роды при узком тазе длятся дольше, чем при нормальном. Это обусловлено тем, что первый период задерживается поскольку плодный пузырь рвется раньше и его вспомогательная роль в открытии шейки матки отсутствует. На второй период родов также приходится больше времени, чем в норме, поскольку после полного открытия шейки мазки не может сразу начаться период изгнания плода из-за того, что головка не успела приспособиться к уменьшенным размерам таза матери.
Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонение от нормального хода родового акта и принять соответствующие меры.
При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особенной осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу, состоянием нижнего сегмента матки и внутриутробным состоянием плода.
Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно выполнить влагалищное исследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Выявляя во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руку, отодвигает головку вверх от входа в малый таз; роженицу переводят1 в операционную длж проведения кесарева сечения Такие действия врача предупреждают сдавливание пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.
Особенная' ответственность возлагается на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исхолом адя матери и плода возможны у 80 % женщин с I степенью сужения таза и у 60 % со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной эпи- зио- или перинеотомией, у значительной части рожениц возникают затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути. Осложнения при узком тазе:
Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочитается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Это выражается в том, что головка сагги- тальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не осуществляя внутренний поворот. На тазовом дне малый (задний) родничок образует точку сопротивления под нижним краем лобка и разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания. Одчако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие се размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями.
Простой плоский таз характеризуется приближением крестцов к лобку. При этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина уплощается, поперечные размеры остаются неизмененными.
При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (distantia spiaarum — 25 см. distantia cristamm — 28 см, distantia trochanterica — 31 см, conjugaia externa — 18 см). При этой патологии уменьшаются прямой диаметр выхода из малого таза и высота верхнего треугольника, укорачивается вертикальный и увеличивается горизонтальный размер крестцового ромба Михаэлиса. При влагалищном исследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.
Биомеханизм родов имеет свои отличия.
Первый момент — разгибателъчое асинклитическое вставление головки. Происходит саггитальньтм швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходиться прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Окружностью головка должна пройти через уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не синклитически, то есть равномерно и одновременно обоими теменными буг-
рами, а асинллитически — так, что одна теменная кость будет первой постепенно опускаться вниз, перекрывая вход другой, которая остается над входом в малый таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется передняя теменная кость, то это передний асинклитизм, или отклонение Негеле (рис. 60). При вставлении первой задней теменной кости говорят о заднем асинклитизме, или отклонении Литцманна. В зависимости от того какая теменная кость вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стреловидный шов может проходить около крс-стпа или симфиза.
Передний асинклитизм чаще встречается у повторнородящих с перерастяну- тыми мышцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, высоким стоянием и горизонтальным выступлением мыса в полость таза, когда задний теменной бугор упирается в него и фиксируется, пока в малый таз полностью не опустится передняя теменная кость. При переднем асинклитизме головка, которая опустилась, в дальнейшем не встречает препятствий в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впадине, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с этим считают, что передний асинклитизм более благоприятный для роженицы и рождения живого малотравмированного ребенка.
Задний асинклитизм чаще возникает у первородящих с упругой брюшной стенкой, малым у1ЛОм наклона таза, низким расположением крестцовой кости и пологим выступлением мыса. При этих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с мыса, упираясь передней теменной костью в симфиз. Если передний теменной бугор пройдет симфиз, то заднее плечико, котопое опускается за головкой, упирается в мыс и прекращает дальнейшее опускание черепа плода в плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не исправляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрыв матки, гибель плода и роженицы.
Второй момент — внутренний поворот головки. Поскольку все прямые размеры плоскостей малого таза укорочены, головка до плоскости выхода не имеет возможности повернуться стреловидным швом в пря мой размер и продвигается в
поперечном. Таким образом, характерно низкое поперечное стояние саггитально- го шла и внутренний поворот головки осуществляется на тазовом дне.
Третий момент — разгибание головки и четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Происходят так, как и при переднеголовном вставлении.
Общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров и узкой лобковой дугой с лобке вым углом. Встречается в 8 % случаев всех типов узкого таза. Этот вид патологии наблюдается у женщин невысокого роста (150 см и ниже), правильного телосложения, с тонкими костями, недостаточно развитыми внешними и внутренними половыми органами, большими молочными железами. При внешнем акушерском исследовании можно установить, что все размеры таза (distantia spinamm — 23 см, distamia cristarum — 25 см, distanua trohanterica — 27 см, conjugate externa — 17 см) и крестцового ромба равномерно уменьшены. При влагалищном исследовании перед родами головка определяется высоко, отсутствует распределение вод на передние и задние, сагиттальный шов — в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. малый родничок — в центре таза.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном ^инфантильном, карликовом) тазе состоит из четырёх моментов:
Первый момент — вставление и максимальное сгибание го теки. Головка сагиттальным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев — в косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с равномерным уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в малый таз происходит максимальное сгибание головки к малому косому размеру, малый родничок защгмает центральное положение (асинклитизм Редерера) или находится на проводной оси таза. Чем меньше размеры таза и дольше длится вставление головки в плоскость входа в малый таз, тем более выражено изменение формы головки.
Второй момент — внутренний поворот головки. Происходит таким же образом, как при нормальных размерах таза. Обращает на себе внимание долихоцефа- лическая форма головки.
Третий момент — разгибание головки. Приближаясь к выходу из малого таза, участок подзатылочной ямки в связи с узостью лобкового угла не может подойти
впритык к симфизу (рис. 61), поэтому головка разгибается ниже, чем при нормальном тазе; ткани промежности очень растягиваются и часто происходит глубокий разрыв промежности.
Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и внешний поворот головки Происходит, как при нормальных размерах таза.
Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики, У женщин, которые перенесли тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, вы
ступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвпметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum, уменыиается наружная конъюгата (distantia spinamm — 26 см, distantia cristarum — 27 см, distantia trochanterica — 30 см, conjugata externa — 17,5 см). Поперечно-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.
При влагалищном исследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение кресша и о гклонение его назад, что увеличивает размеры выхода из малого таза.
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят, как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро осуществляет вну гренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Последующие этапы биомеханизма родов происходят обычно.
Особенности течения родов при узком тазе. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В перзый период родов чаще наблюдается слабость родовых сил, головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, отсутствует пояс соприкосновения (прилегания), не происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному их излитию. Подвижная предлежащая часть при водах, которые отошли, создает предпосылки для выпадения пуповины и мелких частей плода. Эго осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода.
Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и инфицированию. Во второй период возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, поскольку продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавливанию мягких тканей, некрозу и, в дальнейшем, к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.
Особенности ведения родов при узком тазе. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению, Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед до родов. В дородовом отделении беременную тщательным образом обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения Определяют положение, предлежание, массу тела плода, оценивают его состояние. Определяют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.
Прогноз родов при узком тазе зависит от таких факторов:
- размеров таза;
- характера вставления и скорости продвижения головки;
- размеров головки;
- конфигурации и времени стояния головки в одной плоскости таза;
- раскрытия шейки матки;
- характера родовой деятельности;
- соотношения между размерами головки и размерами таза;
- общего состояния роженицы;
- данных анамнеза (перинатальная смертность).
Оценивая результаты обследования беременной, определяют показания к плановому кесареву сечению:
- сужение таза III—IV степени;
- наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;
- наличие оперируемых мочеполовых и кишечно-половых свищей;
- сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перекашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, наличием рубца на матке.
У беременных с I и II степенью сужения газа, если роды ведут через естественные родовые пути, необходимо проводить мониторинговое наблюдение за характером сократительной деятельности матки и внутри угробь ым состоянием плода, регистрацию партограммы, профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности, несвоевременного излития вод и других осложнений.
Роды при узком тазе длятся дольше, чем при нормальном. Это обусловлено тем, что первый период задерживается поскольку плодный пузырь рвется раньше и его вспомогательная роль в открытии шейки матки отсутствует. На второй период родов также приходится больше времени, чем в норме, поскольку после полного открытия шейки мазки не может сразу начаться период изгнания плода из-за того, что головка не успела приспособиться к уменьшенным размерам таза матери.
Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонение от нормального хода родового акта и принять соответствующие меры.
При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особенной осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу, состоянием нижнего сегмента матки и внутриутробным состоянием плода.
Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно выполнить влагалищное исследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Выявляя во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руку, отодвигает головку вверх от входа в малый таз; роженицу переводят1 в операционную длж проведения кесарева сечения Такие действия врача предупреждают сдавливание пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.
Особенная' ответственность возлагается на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исхолом адя матери и плода возможны у 80 % женщин с I степенью сужения таза и у 60 % со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной эпи- зио- или перинеотомией, у значительной части рожениц возникают затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути. Осложнения при узком тазе:
- несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод;
- выпадение петель пуповины или мелких частей плода;
- неправильное вставление головки плода (асинклитизмы Редерера, Негеле, Литцманна);
- аномалии родовой деятельности (первичная или вторичная слабость родовой деятельности);
- травмы родовых путей — отек передней ’"убы шейки матки, разрывы шейки и тела магки, разрыв лобкового симфиза, образование свищей или гематом;
- септические заболевания во время родов или в послеродовый период (эндометрит, бактериальный шок, тромбофлебит и др.);
- травматизм плода (дистресс плода, асфиксия новорожденного, кефаткнемато- ма, перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг и др.).