Плоские соски. Достаточно часто плоские соски и медицинский персонал, и
матери считают значительным препятствием для кормления грудью. Однако при
правильном прикладывании ребенок будет захватывать ротиком кроме соска
часть ткани молочной железы, расположенной под ареолой, создавая «соску», в которой сосок занимает лишь треть. Поэтому при плоских сосках важно учитывать способность ткани молочной железы вытягиваться.
Втянуты соски — это более сложная ситуация. При попытке вытянуть сосок он даже может втянуться еще больше. Такие соски, к счастью, встречаются редко.
Тактика при плоских и втянутых сосках:
Г) антенатальное лечение — малоэффективно, не всегда возможно;

2. после родов:

а)              успокойте мать, объясните, что кормление грудью возможно, потому что ребенок сосет не соски, а грудь;
б)              организуйте контакт «кожа к коже», помогите матери наиболее удобно прикладывать ребенка к груди, используя разные позиции;
в)              объясните матери, что нужно сделать, чтобы перед кормлением соски выступали больше (метод шприца);

3. если ребенок не может эффективно сосать в первую неделю, нужно:

а)              сцеживать молоко и кормить ребенка из чашечки и ложечки;
б)              сцеживать молоко непосредственно в ротик ребенка;
в)              чаще и дольше держать ребенка около груди (контакт «кожа к коже»);
г)              в крайнем случае некоторое время применять накладку на сосок.
Длинные соски встречаются нечасто, но могут создать определенные трудности при кормлении ребенка. Прикладывая ребенка к молочной железе, нужно придерживаться главного принципа — ротик ребенка захватывает не только сосок, но и часть ткани молочной железы, расположенной главным образом под ареолой.
Трещины сосков возникают главным образом при неправильном прикладывании ребенка к груди. Особенно часто это бывает, когда используют долактацион- ное кормления или докармливание ребенка из бутылочки с соской («путаница сосков»), а также при неправильном прикладывании ребенка к груди. Причиной во шикновения трещин может быть также частая (до и после кормления) обработка молочных желез, особенно с мылом.
Мероприятия при наличии трещин сосков:

• успокоить женщину;
• убедить ее в возможности продолжить успешное кормление грудью;
• дать советы относительно правильного гигиенического ухода за сосками;
• смазыьать сосок молозивом или «поздним» молоком после кормления, делать воздушные ванночки, подсушивать феном;
• при глубоких инфицированных трещинах сделать перерыв в кормлении больной молочной железой (обязательно ее сцедить), обработать сосок раствором калия перманганата (1:5000), мазью этония, катанхоэ, масляным раствором витамина А.

Прилив молока (наполнение груди). Чаще это наблюдается на 3-и—4-е сутки после родов, единственным мероприятием является частое и достаточно длительное кормление ребенка по требованию, но обязательно придерживаясь правильной тактики кормления. Иногда может возник] гуть потребность в сцеживании молока. Через 1—2 дня при такой тактике выработка молока будет отвечать потребностям ребенка и все выше описанные явления исчезают.
Нагрубание молочных же гез наблюдается на 3-и—4-е сутки после родов и Сья- зано не только с приливом молока, но и повышением содержания лимфы, крови, которая значительно повышает давление в молочной железе и мешает образованию молока (табл. 36). Одна из причин развития нагрубания молочной железы — слабость окситоцинового рефлекса, который вызывает несоответствие между продукцией и выведением молока.
ТАБЛИЦА 36
Разница между наполвением и нагрубание м молочной железы

Наполнение молочной железы	Нагрубание молочной железы
Горячая, но не гиперемирована	Горячая, может быть гиперемированной
Плотная	Плотная, особенно ареола и соски
Твердая	Отекшая, блестящая
Неболезненная	Болезненная
Молоко вытекает при сцеживании или со- еании	Молоко не вытекает при сцеживании или сосании
Повышения температуры тела нет	Температура тела повышена

Основные факторы, которые способствуют нагрубанию молочной железы:

• задержка начала грудного вскармливания;
• неправильное приложение ребенка к груди;
• редкое опорожнение груди от молока;
• ограничение частоты и дтительности грудного вскармливания.

Первым и главным условием лечения нагрубания молочной железы является
удаление молока из груди. Поэтому во время такого состояния «грудь не должна отдыхать»:

• если ребенок способен сосать, то его нужно часто кормить грудью, не ограничивая дшгельностъ кормления, придерживаясь правильной техники грудного кормления;
• если ребенок не может захватить сосок и ареолу, ьужно помочь матери сцедить молоко. Иногда достаточно с]цедить небольшое количество молока для смягчения железы, после чего ребенок способен сосать;
• некоторые авторы рекомендуют применять физиотерапевтические методы, в частности ультразвук;
• перед кормлением или сцеживанием нужно стимулировать у матери ок- ситоциновыи рефлекс: теплый компресс на молочные железы или теплый душ; сделать массаж спины или шеи; сделать легкий массаж молочных желез; стимулировать соски; иногда назначают окситоцин 5 ЕД за 1—2 мин до кормления или сцеживания; помочь матери расслабиться;
• после кормления положить холодный компресс на молочные железы на 20—30 мин для уменьшения отека;
• очень важно успокоить мать и объяснить, что это явление временное и она сможет успешно кормить грудью своего ребенка.

Закупорка молочного протока, мастит (табл. 37). При закупорке молочного протока (например, сгустком молока) часть молочной железы не опорожняется, появляется локальное, умеренно болезненное, твердое образование. Сцеживание молока затруднено. Общее состояние роженицы не нарушено, темпере тура тела в норме. Состояние, при котором молоко не удаляется из груди, связанное с закупоркой молочного протока или нагрубанием железы, называется дактостазом. Если своевременно нс удалить молоко из железы, развивается достаточно серьезное осложнение — мастит. 1\ I астит может быть не инфекционной этиологии (особенно вначале заболевания). Причиной воспаления может быть «прорыв» или рефлюкс молока из молочных протоков под большим давлением в окружающее интерстициальное пространство с последующим аутолизом ткани как ферментами молока, так и высвобожденными клеточными ферментами самой железы Присоединение инфекции влечет за собой развитие инфекционного мастита (в этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк — Staphylococcus aureus). Однако на практике очень трудно отличить наличие или отсутствие инфекционного процесса
ТАБЛИЦА 37
Причины закупорки молочного про гока и мастита

Причины закупорки молочного протока	Причины мастита
Недостаточный дренаж части или всей молочной железы	Недостаточно частые и длительные кормления грудью Неэффективное сосание Давление одежды или пальцев (во время кормления) Очень большая молочная железа, в которой трудно обеспечить дренаж
Трещины сосков	Путь для проникновения бактерий
Травмы груди	Повреждение ткани молочной железы (грубый массаж и сцеживание, застой)
Стресс, излишняя физическая нагрузка матери

Симптомы мастита:

• повышение температуры тела (38,5—39 °С);
• лихорадка;
• слабость, головная боль;
• увеличение, уплотнение, отек, гиперемия железы;
• пальпация отдельных очень плотных болезненных участков железы;
• молоко трудно с педить.

Серозная форма мастита при недостаточном или неэффективном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную. Это наиболее распространенная клиническая форма. Гнойная стадия мастита имеет еще более выраженную клиническую картину: высокая температура тела — 39 °С и выше, лихорадка, потеря аппетита, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.
Лечение воспаления молочной железы:

1. улучшить дренаж железы:

• обеспечить правильное прикладывание ребенка к груди, частые кормления;
• устранить давление одежды шли влияние др^тих факторов на молочные железы;
• обеспечить правильное положение молочной железы;
• стимулировать окситоциновый рефлекс;
• начинать кормление здоровой грудью, менять позиции при кормлении;

2. своевременно начать комплексную антибактериальную и дезинтоксикапион- ную терапию, которая должна длиться достаточное время (не менее 7— 10 дней):

• антибиотики — пенициллиназорезистентные нефалоспорины (иефтриак- сон 2 г на протяжении суток), макролиды (эритромицин 500 мг каждые 6 ч, ропамицин 3 мл каждые 8 ч). флуфлоксациллин 250 мг перорально каждые 6 ч;
• инфузионная терапия (реополиглюкин, реомакродекс);
• аналгетики (парацетамол, аспирин не более 1 г в сутки);
• десенсибилизирующие препараты (суграстин, диазолин);
• постельный режим, полный покой (при лечении в домашних условиях — помошь членов семьи).

Необходимо объяснить матери, что она должна продолжать достаточно часто кормить грудью, исполняя все вышеперечисленные мероприятия.
Противопоказанием к грудному вскармливанию является гнойный мастит. Дополните оные молочные железы появляются чаще всею в подмышечной области с одной или с обеих сторон з виде болезненных плотных образований, часто с бугристой поверхностью Увеличиваются параллельно с прибыванием молока. Лечебные мероприятия:

• абсолютно противопоказаны разминка, массаж:
• холодный компресс или компресс с камфорным маслом локально на зону дополнительных желез (при значительных размерах и болевых ощущениях). Как правило, все клинические проявления ослабевают и исчезают через несколько дней при правильном ведении случая.

Рубцы молочной железы наблюдаются у женщин после перенесенной операции на молочной железе по поводу мастита, опухолей (например, фиброаденомы), ь косметических целях, а также после ожогов. Целесообразен индивидуальный подход (учитывать расположение рубца или рубцов, степень повреждения ткани молочной железы) с консультированием маммолога
Пластические операции на молочной жыезе с целью улучшения ее формы. Вопрос о возможности грудною вскармливания согласовывается с хирургом, который выполнял операцию. Следует помнить, что кормление одной мелочной железой возможно.
Противопоказания к грудному вскармливанию (со стороны матери). Грудное вскармливание противопоказано при таких заболеваниях матери (табл. 38):

• онкологические заболевания;
• открытая форма туберкулеза с бацилл овыделени ем,
• особо опасные инфекции (натуральная ост, сибирская язва);
• ВИЧ-положительный статус матери;

• острые психические заболевания;
• гепатит С в активной фазе заболевания.

Учитывая достаточно частое распространение экстрагенитальных заболеваний среди беременных, отдельно рассмотрим противопоказания к грудному вскармливанию у этой категории родильниц.
Противопоказания к грудному вскармливанию
ТАБЛИЦА 38

Заболевание	Грудное вскармливание противопоказано
Сердечно-сосудистая патология	1 При хронической сердечной недостаточности НБ (по классификации В,К.Василенко—Н.Д.Стражеско), Вопрос о возможности сохранения лактации и грудного вскармливания при сердечной недостаточности может решаться индивидуально с учетом особенностей гемодинамики, состояния больной под наблюдением врач а- кардиолога. При инфекционном эндокардите. При всех приобретенных пороках сердца IV и V стадии (при III стадии исключить ночные кормления). При всех «синих» пороках сердца. При всех пороках сердца с проявтениями легочной гипертензии. При тяжелых нарушениях ритма сердца. При ревмокардите. При дила гационной кардиомиопатии. При артериальной гипертензии II стадии. При тяжелом течении, наличии острого или выраженного хронического нарушения мозгового кровообращения
Заболевание почек	При наличии острой или хронической почечной недостаточности всех стадий
Заболевание печени	При развитии недостаточности функции печени, портальной гипертензии, расширенных венах пищевода
Заболевание дыхательной систем ы	При развитии дыхательной недостаточности II стадии и далее
Сахарный диабет	При тяжелых формах заболевания в стадии декомпенсации (диабетический кетоацидоз)

Патологические состояния перинатального периода
Новорожденные, не соответствующие своему гестационному возрасту. Такие дети могут иметь не только низкую массу тела для данного гестационного возраста, но и задержку развития. Это зависит от фактора, который подействовал в течение беременности. Известно, что артериальная гипертензия матери в III триместре вызывает задержку прироста массы гела плода, а перенесение краснухи в I триместре — задержку роста. Чем больше задержка роста у новорожденного во время беременности, гем больше проблемы при кормлении такого ребенка. У новорожденных этой группы чаще развиваются гияокалышемия, гипотермия, гипогликемия. Грудное молоко содействует полноценному развитию пищеварительного тракта.
Патологические состояния тыода и гипоксия новорожденного. Новорожденные, состояние которых нуждается в наблюдении ми проведении интенсивной терапии, имеют низкую оценку по шкале Апгар. В зависимости от клинического состояния прикладывание к груди должно быть отсрочено на 48 ч. Иногда этот срок может быть продлен до 96 ч. Гипоксия приводит к уменьшению перистальтики кишечника и снижению уровня стимулирующих гормонов. Такие новорожденные могут иметь неврологические проблемы и не всегда адеквашо реагируют на попытки кормления грудью в дальнейшем. Для тактах детей оптимальной позицией около груди матери может стать поза балерины или футбольного мяча. Когда реоенок располагается впереди матери, головка и лицо ребенка стабилизированы рукой матери и находя гея прямо напротив ее груди.
Желудочно-кишечные расстройства. Расстройства со стороны пищеварительного тракта встречаются достаточно часто как у новорожденных, получающих грудное молоко, так и у новорожденных, которые получают смесь. Единственное правило — новорожденные ь случае возникновения заболевания должны получать грудное молоко, насколько это возможно. Грудное молоко — физиологическое питание, которое не вызывает дегидратацию и гипернатриемию. М утери ребенка необходима корригирующая диета. Аллергия на молоко матери встречается достаточно редко.