В предыдущей главе уже упоминались примеры поразительной компенсации функций при одностороннем поражении мозга в детском возрасте. Наблюдения подобного рода, как указывалось, приобретают особое значение в понимании принципов организации и, в частности, резервных возможностей мозга по контрасту с клиникой взрослых, ибо начало учения о локализации функций (Вгоса, 1861;
Wernicke, 1874; Marie, 1906, и др.) в большой мере связано с трудностью компенсации у них поражений мозга.
Проблема уменьшения компенсаторных возможностей мозга с возрастом представляет интерес не только для неврологической и нейрохирургической клиник, но и для клиники заболеваний, при которых важное место занимают поражения центральных регуляторных аппаратов, а также для целого ряда других, не связанных с клиникой, аспектов науки о человеке.
На основе анатомо-физиологических предпосылок и индивидуально формирующейся памяти в мозгу в онтогенезе происходит формирование мозговых систем обеспечения различных функций. Этот процесс характеризуется последующим ограничением использования возможностей мозга.
Формирование множества мозговых систем по принципу развертывания и одновременно ограничения использования его возможностей, не являясь уникальной особенностью человеческого мозга, приобретает у человека особое значение. Гомеостаз человека, в формировании и поддержании которого значительную роль играет оптимальный минимум использования возможностей мозга, обеспечивается за счет системы с мозговыми и внемозговыми элементами. Именно таким образом создаются наилучшие предпосылки для максимального развития специально человеческих функций мозга.
В отношении мозговой системы обеспечения психической деятельности была сформулирована уже упоминавшаяся гипотеза (Бехтерева, 1966, 1971,1974), получившая в связи с множеством подтверждений значение теории о наличии в этой системе не только жестких, но и гибких звеньев. Было высказано предположение о том, что, по-видимому, подобного рода принцип лежит в основе многих (если не всех!) систем обеспечения функций, однако соотношение гибких и жестких звеньев различно в разных системах. Наибольшим количеством гибких звеньев и соответственно большим количеством возможностей обладают системы обеспечения высших функций мозга. Закрепление в ходе индивидуального развития относительно меньшего числа гибких звеньев у структурно-функциональных систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма и ряда других его функций, вполне адекватное для здорового организма, резко затрудняет использование резервов мозга при заболеваниях. Приведенные в предыдущей главе данные показывают, что эту трудность нельзя отнести за счет анатомического строения мозга, расположения его клеточных и проводниковых структур и их функциональных свойств.
Как известно, здоровье, точное определение которого еще сложнее, чем определение болезни, представляет собой относительно устойчивое по течению большинства процессов организма состояние. С позиций кибернетического подхода живой организм является самым ярким примером самонастраивающейся системы, постоянно уравновешивающей внутреннюю среду организма с внешней. Если организм своими силами приходит в состояние, обеспечивающее ликвидацию неустойчивости, развившейся при каком-то воздействии, то наступает устойчивое равновесие. А если организм не в состоянии восстановить состояние устойчивости, он гибнет (Анисимов, 1978). Сходные утверждения можно найти в работах А. М. Зимкиной (1978). Мы полагаем, что при хронических заболеваниях приспособление индивидуума к среде происходит обычно не за счет восполнения пораженных звеньев из резервов мозга, а за счет формирования своего рода нового гомеостаза, нового устойчивого состояния (Бехтерева, Бондарчук, 1968). Оно формируется при перестройке активности очень многих систем и структур мозга, в том числе - что очень важно подчеркнуть - исходно непораженных. И очень нередко в клинической картине заболевания мы имеем дело прежде всего с проявлениями гиперактивности этих структур, ане с проявлениями собственно поражения. Так, парезы и параличи обусловлены выпадением функции соответствующих нервных образований. В то же время «дрожательный паралич», паркинсонизм - проявление прежде всего гиперактивности холинергической медиации, развивающейся если не полностью и не изначально, то преимущественно за счет уменьшения активности дофаминергической системы. Именно по этой причине лечение заболеваний возможно и путем подавления гиперактивной холинергической и повышения активности гипоактивной дофаминергической систем. Однако неполная эффективность обоих вариантов лечения, и в том числе сочетанного применения, свидетельствует о большой сложности заболевания и участии в развившихся мозговых перестройках и многих других, еще не до конца ясных факторов.
Стабильность устойчивого патологического состояния (Бехтерева, 1974), как и устойчивого состояния здоровья, связана с формированием соответствующей матрицы в долгосрочной памяти. Можно было бы себе представить, что речь идет, скорее, не о формировании новой матрицы памяти, а о перестройке существовавшей: этого нельзя ни исключить, ни подтвердить полностью. Важным в этой концепции является лишь само введение представления о матрице памяти, ибо только таким путем можно объяснить устойчивость нового состояния. Только формирование матрицы памяти обеспечивает преодоление состояния нестабильности, длительное существование в условиях которого сложно, а зачастую и несовместимо с жизнью. Представления о роли матрицы (метасетки) памяти в поддержании жизнедеятельности организма разделяют Ж. Барбизе (Barbizet, 1977), а также Д. К. Камбарова, В. К. Поздеев (1977), М. М. Хананашвили (1978а).
Именно матрица памяти устойчивого патологического состояния на какой-то отрезок времени не только определяет, но и ограничивает колебания множества составляющих его компонентов принципиально таким же образом, как это происходит в условиях поддержания констант нормального гомеостаза.
Если патологический процесс развивается далее, то в системах, перестроившихся в процессе формирования устойчивого патологического состояния, происходят количественные изменения, причем ведущими оказываются, как правило, изменения в какой-то одной системе. Поддерживающие реакции, как и в случае восстанавливаемого отклонения при гомеостазе здорового человека, вначале до известного предела компенсируют развивающиеся перестройки.
Сложность преодоления устойчивого патологического состояния связана прежде всего с тем, что так же, как и при нормальном гомеостазе, условно-компенсаторные реакции мобилизуются соответствующей матрицей долгосрочной памяти при любой попытке изменить это состояние.
Надо сказать, если концепция устойчивого патологического состояния включает хотя и весьма вероятный, но все же гипотетический элемент - матрицу долгосрочной памяти, то явление активации долгосрочной памяти и ее влияние на протекание различных реакций - уже доказанные факты. У человека нейрофизиологические корреляты этого феномена обнаружены в импульсной активности нейронных популяций при воспроизведении испытуемым словесного задания (Бехтерева и др., 1977а).
Матрица устойчивого состояния, обеспечивая иерархию и взаимодействие разнообразных реакций организма при устойчивом нормальном и устойчивом патологическом состояниях, являясь необходимым условием адаптации организма к среде, играет своеобразную негативную роль при лечебных воздействиях. Ее негативная функция определяется не только этим противодействием, но и ее ограничительной ролью, причем в последнем случае доминирует ограничительная роль ранее регулировавшей гомеостаз матрицы памяти. Закрепленная в памяти минимизация использования структурных возможностей мозга создает предпосылки для оптимального развития специально человеческой деятельности - высших функций мозга, при развитии устойчивого патологического состояния препятствует использованию потенциальных структурно-функциональных возможностей резервов мозга для компенсации функций. Дальнейший прогресс болезни может быть связан с увеличением количественных перестроек и истощением компенсаторногиперактивных систем. Уже в этом случае количественные изменения приводят к качественным сдвигам, хотя возможно и первично-качественное изменение течения заболевания в форме поражения новых структур и систем мозга. Это включает дополнительные системы и структуры в обеспечение устойчивого состояния - формирование следующего патологического состояния, еще более далекого от нормы. Теория устойчивого патологического состояния нашла и находит подтверждение и развитие и в клинических (Obrador et а1.,1975), и в экспериментальных работах (Крыжановский, 1976).
В течение болезни смена одного устойчивого патологического состояния другим редко протекает плавно и даже, если по клиническим проявлениям это не всегда улавливается, идет через фазу дестабилизации (Бехтерева, 1974, 1977; Камбарова, Шандурина, 1976; Камбарова, Поздеев, 1977; Василевский и др., 1978). Эти данные могут быть сопоставлены с общебиологическим свойством нелинейности развития процессов (Голиков, 1965; Вартанян, 1970; Меницкий, Трубачев, 1974, идр.). Именно фазы дестабилизации и стремятся направленно достичь при лечении некоторых хронических заболеваний мозга, именно на дестабилизацию как на своего рода переходный период ориентируются больше, чем на уменьшение проявлений заболевания (Смирнов, 1976). Этот ориентир, как известно, существовал и в эмпирической медицине, однако обоснованное использование его оказалось возможным лишь на основе представлений об устойчивом патологическом состоянии. Уже получены и некоторые нейрохимические корреляты дестабилизации проявлений паркинсонизма, развивающейся при электрической стимуляции мозга. С. А. Дамбинова (см.: Бехтерева и др., 1984а) обнаружила в этих условиях появление низкомолекулярных пептидных формаций в ликворе и крови больных. Оказалось, что после эффективных лечебных электростимуляций на фоне выраженного лечебного эффекта в этих биологических жидкостях появляются иммунологически идентичные 5-6 пептидов с молекулярной массой менее 5000 дальтон, обладающие высокой биологической активностью в отношении холинергической и дофаминергической медиаторных систем. Это было показано в модельных экспериментах in vitro на идентифицированных нейронах моллюска Planorbarius corneus и денервированных мышечныхпрепаратах пиявки Hirudo medicinalis (Бехтерева, и др., 1984а, 1986, 1987). Предполагается, что дальнейший химический анализ этих пептидных факторов и выяснение их роли в дестабилизации устойчивого патологического состояния позволят создать новый класс высокоэффективных лекарственных средств для оптимизации лечения паркинсонизма.
Первичное устойчивое патологическое состояние также возникает через фазу более или менее продолжительной дестабилизации, нарушения гомеостаза, однако длительная нестабильность состояния делает больного особенно уязвимым, а иногда может быть и несовместима с жизнью (см.: Анисимов, 1978). Сходные взгляды высказывает Миллер (Miller, 1974), считающий, что перестройка организма на новый уровень функционирования идет через антигомеостатическое состояние.
Интегральная величина - фактор устойчивого патологического состояния - слагается из ряда составляющих. Особенно важными его детерминантами являются само исходное поражение мозга, адаптивная гиперактивация других, исходно мало или непораженных систем и структур мозга и гипо- или гиперактивность общих защитных механизмов мозга. Механизмами, его поддерживающими, являются первичное повреждение мозга и матрица долгосрочной памяти, фиксирующая и тем самым поддерживающая и ограничивающая пределы колебаний новых параметров состояния мозга. Описывая «программу» не болезни, а восстановления функций, по существу, те же механизмы рассматривает и В. Е. Анисимов (1978).
Таким образом, наряду и вместе с поражением определенных элементов мозга (а в более общем случае - и организма) при исследовании и лечении хронических заболеваний важно учитывать и фактор устойчивого патологического состояния.
Попытки фармакологически восполнить дефект и фармакологически и хирургически уменьшить активность гиперактивных систем и структур, нередко ответственных за болезненные симптомы, и, таким образом, условнопатогенетический и условно-симптоматический пути лечения, как известно, эффективны лишь за короткий срок.
Возврат симптомов болезни на фоне лечения при этом во многих случаях без достаточных оснований расценивается как результат прогресса заболевания. В то же время это нередко результат борьбы устойчивого патологического состояния против дестабили зации, являющейся тем препятствием в лечении, которое определяет сложность перестройки мозга на состояние, более близкое к норме.
Устойчивое патологическое состояние - один из важнейших факторов адаптации организма к среде, процесс биологически положительный - играет в лечении роль осложняющего фактора. Это один из многих парадоксов в диалектике проблем жизни, определяющих общие принципы здоровья, выживания, болезни и смерти! Аналогичных примеров в клинике множество. Интересно, что случай, который может быть понят с этих позиций, приводит и И. М. Сеченов в книге «Рефлексы головного мозга».
Он пишет о возможности развития близорукости при постоянном занятии с мелкими предметами за счет закрепления развивающихся изменений органа зрения.
И. М. Сеченов говорит также о том, что близорукость может быть до известной степени исправлена, если человека заставлять долгое время смотреть постепенно все дальше и дальше. Устойчивое патологическое состояние развивается здесь как приспособительная реакция исходно здорового организма. Она закрепляется. Коррекция устойчивого патологического состояния требует долгого времени.
Признаки влияния устойчивого патологического состояния достаточно ярко проявляются не только при мозговых заболеваниях, но и при болезнях с соматической симптоматикой, в генезе которых важную роль играет поражение регуляторных систем мозга.
Теория устойчивого патологического состояния, пришедшая сменить представление о порочном круге, не является его антитезой. Она в большей степени отвечает реальности и оказывается более общей. С позиций этой теории порочный круг может быть элементом и одним из механизмов устойчивого патологического состояния. Теория устойчивого патологического состояния открывает соответственно и значительно более широкие возможности в клинике.
Воздействия, направленные на преодоление устойчивого патологического состояния, чаще всего должны быть элементом комплексного патогенетического или симптоматического лечения, причем относительная роль этого элемента определяется конкретными условиями. В начальных фазах формирования хронического заболевания важно лишь учитывать возможности развития и стабилизации этого патологического компонента. Основные лечебные мероприятия направлены на восполнение или нейтрализацию (удаление) дефекта и контроль процессов компенсаторной гиперактивности. И вто же самое время в связи с характером заболевания, особенностями отношения к нему больного и недостатком средств у врача для профилактики устойчивого патологического состояния лечебный эффект может быть достигнут при преимущественном воздействии именно на это состояние, хотя, как вполне понятно, развитие хронической фазы болезни целесообразнее предупредить, чем лечить. Надо сказать, мероприятия, подчиненные этой цели, проводились и ранее, но чисто эмпирически - методом проб и ошибок.