Цель лечения переломов челюстей — в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, обеспечивающем полное восстановление прикуса и функции нижней челюсти. Для этого необходимы:
Репозиция отломков
Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Одномоментную бескровную репозицию отломков необходимо производить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Ин- фильтрационное обезболивание осуществляется в области перелома, проводниковое — для блокирования луночкового нерва. Всегда следует стремиться к максимально полной репозиции отломков. Однако допустимо сохранение небольшого смещения отломков при условии, что между ними имеется хороший концевой контакт, а их положение обеспечивает нормальную артикуляцию зубов верхней и нижней челюстей. Если одномоментная бимануальная репозиция безуспешна, можно применить постепенную репозицию отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги, а также аппаратов. Когда постепенная репозиция невозможна или неэффективна, показана одномоментная хирургическая репозиция отломков челюсти.
Закрепление отломков
Временная транспортная иммобилизация осуществляется с помощью подбородочно-теменных повязок разных конструкций либо путем межчелюстного лигатурного связывания зубов бронзово-алюминиевой проволокой по Айви (рис. 33) или А. А. Лимбергу. При переломе нижней челюсти для постоянной фиксации отломков чаще используются проволочные назубные шины, идея применения которых принадлежит С. С. Тигерштедту. Наряду с индивидуальными проволочными шинами применяются стандартные ленточные стальные шины с зацепными крючками конструкции Васильева, шины из быстротвердеющей пластмассы, шины из эластической пластмассы конструкции Ж. Б. Уразалина. А. В. Клементов упростил закрепление отломков нижней челюсти при свежих травматических переломах. После ручной репозиции отломков он привязывает проволочную шину к зубам всего только двумя-тремя лигатурами, а затем берет небольшое количество стиракрила, укладывает его вдоль шины и пальцем, смоченным в воде или смазанным вазелином, слегка вдавливает в межзубные промежутки так, чтобы стиракрил не попадал на слизистую десен и на жевательную поверхность зубов. Такая методика сокращает время, необходимое для шинирования, с 1,5—2 ч до 30—40 мин.
Рис. 33. Лигатурное скрепление отломков челюсти по Айви; а, в, в — техника наложения лигатуры на одной челюсти; г *— лигатурное межчелюстное закрепление.
Хирургические методы лечения переломов
нижней челюсти
Различают следующие способы оперативного закрепления отломков челюсти:
О. П. Чудакова, Ю. И. Вернадского и др);
Для лечения переломов верхней челюсти (преимущественно по типу Ле Фор-1 и 2) Я. М. Збарж разработал аппарат, состоящий из шины-дуги (рис. 34, а), опорной головной повязки и соединительных стержней. Он позволяет одновременно производить репозицию и закрепление отломков верхней челюсти при сравнительно небольшой затрате времени. Шина-дуга изготавливается из нержавеющей проволоки и состоит из внутриротовой и внеротовой частей.,
Временное и постоянное шинирование
Наиболее часто иммобилизацию отломков челюстей производят назубными шинами из алюминиевой проволоки сечением 1,8—2 мм. Назубные шины могут быть одночелюстные, двучелюстные, гладкие или с зацепными крючками для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков челюстей. Применяются также шины с распорочным изгибом (рис. 34, б).
Одночелюстную шину используют при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на коротком отломке имеется не менее 2—3 здоровых неподвижных зубов и смещение отломков легко устраняется одномоментной бимануальной репозицией. Одночелюстная глина может быть также применена при переломах альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей, когда на неподвижных соседних участках есть достаточное количество здоровых и устойчивых зубов.
Шины с зацепными крючками (рис. 34, в) применяют при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда или смещении отломков, которое невозможно устранить одномоментной бимануальной репозицией; при двойных и множественных переломах, наличии незначительных костных дефектов челюсти. Двучелюстные шины с зацепными крючками накладывают и при переломах верхней челюсти со смещением отломков. Таким пациентам дополнительно изготавливают подбородочную гипсовую пращу, опорную шапочку и осуществляют внеротовое эластическое вытяжение. Двучелюстное шинирование при переломах челюстей возможно лишь при наличии достаточного количества устойчивых зубов на нижней и верхней челюстях. Шина с распорочным изгибом может быть применена при отсутствии группы зубов или при незначительном дефекте костной ткани, но при возможности проведения одномоментной бимануальной репозиции отломков. В случае дефекта костной ткани целесообразнее изготовить шину с зацепными крючками и с распорочным изгибом.
Для изготовления проволочных шин необходимы следующие инструменты и материалы: крампонные щипцы, щипцы-плоскогубцы, коронковые ножницы, напильник для металла со средней насечкой, анатомический пинцет, стоматологический пинцет, зажим Пеана, алюминиевая проволока, лигатурная бронзовоалюминиевая проволока, резиновые кольца, нарезанные из медицинской трубки диаметром 5 мм.
Для шинирования одного пострадавшего требуется в среднем 8 г алюминиевой проволоки и 9 г бронзовоалюминиевой.
В зависимости от состояния зубного ряда (полный, неполный), положения отдельных зубов конец шины оформляют или в виде крючка, охватывающего шейку зуба со щечной, дистальной и язычной сторон, или в виде шипа, входящего в межзубный промежуток (до его половины). После изготовления крючка или шипа на одном из концов шины, последовательно изгибая ее на всем протяжении, приступают к изготовлению зацепных крючков. После каждого изгиба шины примеряют на пациенте. Правильно выгнутая шина должна иметь точечный контакт с каждым из зубов. При изготовлении шины ее необходимо фиксировать крампон- ными щипцами или плоскогубцами, несколько отступив от места изгиба, а свободный конец изгибать пальцами. Следует стремиться расположить зацепные крючки соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке. Крючков должно быть не менее 5—6. Расстояние между ними 10—15 мм, их длина 3,5— 4 мм. Зацепные крючки изгибают под углом 35—40° к горизонтальной плоскости шины.
Шину закрепляют к зубам лигатурной бронзовоалюминиевой проволокой. Лигатуру проводят с язычной (небной) стороны через межзубные промежутки с обеих сторон зуба в направлении преддверия полости рта, один конец проволоки над шиной, другой — под ней. После этого, плотно прижимая шину пальцем к зубной дуге, захватывают оба конца лигатуры зажимом Пеана и скручивают их вместе по ходу часовой стрелки, причем проволоку надо натягивать, добиваясь плотного ее прилегания к шейке зуба. Излишек проволоки срезают коронковыми ножницами, оставляя конец длиной около 5—7 мм, который плотно подгибают к шине (ниже шины на верхней челюсти и выше — на нижней). При проведении лигатур не следует повреждать десневые сосочки. Чтобы ускорить закрепление шины до ее наложения, можно провести в межзубные промежутки все лигатуры. Затем накладывают шину и скручивают лигатуры по указанной выше методике (рис. 34, г).
Рис. 34. Виды проволочных шив и закрепление тотл лигатурной проволокой:
а - гладкая шина-дуга; б - гладкая шина с распорочных изгибом; в - шина с зацепными крючками; г (1, 2, 3) - этапы закрепления шины лигатурной проволокой и наложение межчелюстной резиновой
тяги.
После закрепления шины на зацепные крючки накладывают резиновые кольца. Часто репозицию отломков производят одномоментно; при тугоподвижных отломках этот процесс затягивается на несколько часов или даже суток. В этих случаях между контактирующими зубами помещают полоску резины толщиной 5 мм и фиксируют ее лигатурной проволокой. Благодаря такой ’’прокладке-пелоту” происходит постепенное репонирование отломков челюсти. В целях сокращения времени для изгибания шины из алюминиевой проволоки применяются ленточные стандартные шины, штампованные шины из листовой нержавеющей стали (поставляются Белмедтехникой).
- бимануальная репозиция отломков; 2) стабильная и жесткая фиксация отломков на период консолидации; 3) создание наиболее благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома;
- профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, которые значительно удлиняют сроки лечения.
Репозиция отломков
Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Одномоментную бескровную репозицию отломков необходимо производить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Ин- фильтрационное обезболивание осуществляется в области перелома, проводниковое — для блокирования луночкового нерва. Всегда следует стремиться к максимально полной репозиции отломков. Однако допустимо сохранение небольшого смещения отломков при условии, что между ними имеется хороший концевой контакт, а их положение обеспечивает нормальную артикуляцию зубов верхней и нижней челюстей. Если одномоментная бимануальная репозиция безуспешна, можно применить постепенную репозицию отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги, а также аппаратов. Когда постепенная репозиция невозможна или неэффективна, показана одномоментная хирургическая репозиция отломков челюсти.
Закрепление отломков
Временная транспортная иммобилизация осуществляется с помощью подбородочно-теменных повязок разных конструкций либо путем межчелюстного лигатурного связывания зубов бронзово-алюминиевой проволокой по Айви (рис. 33) или А. А. Лимбергу. При переломе нижней челюсти для постоянной фиксации отломков чаще используются проволочные назубные шины, идея применения которых принадлежит С. С. Тигерштедту. Наряду с индивидуальными проволочными шинами применяются стандартные ленточные стальные шины с зацепными крючками конструкции Васильева, шины из быстротвердеющей пластмассы, шины из эластической пластмассы конструкции Ж. Б. Уразалина. А. В. Клементов упростил закрепление отломков нижней челюсти при свежих травматических переломах. После ручной репозиции отломков он привязывает проволочную шину к зубам всего только двумя-тремя лигатурами, а затем берет небольшое количество стиракрила, укладывает его вдоль шины и пальцем, смоченным в воде или смазанным вазелином, слегка вдавливает в межзубные промежутки так, чтобы стиракрил не попадал на слизистую десен и на жевательную поверхность зубов. Такая методика сокращает время, необходимое для шинирования, с 1,5—2 ч до 30—40 мин.
Рис. 33. Лигатурное скрепление отломков челюсти по Айви; а, в, в — техника наложения лигатуры на одной челюсти; г *— лигатурное межчелюстное закрепление.
Хирургические методы лечения переломов
нижней челюсти
Различают следующие способы оперативного закрепления отломков челюсти:
- сшивание (костный шов) отломков стальной (нержавеющей) или танталовой проволокой, капроновой жилкой — леской;
- металлическими спицами (спицы Киршнера, М. Макиенко);
- накостными металлическими пластинами (пластины Б. Л. Павлова, мини-, микропластины);
- специальными внеротовыми аппаратами (аппарат
О. П. Чудакова, Ю. И. Вернадского и др);
- сшивающими аппаратами.
Для лечения переломов верхней челюсти (преимущественно по типу Ле Фор-1 и 2) Я. М. Збарж разработал аппарат, состоящий из шины-дуги (рис. 34, а), опорной головной повязки и соединительных стержней. Он позволяет одновременно производить репозицию и закрепление отломков верхней челюсти при сравнительно небольшой затрате времени. Шина-дуга изготавливается из нержавеющей проволоки и состоит из внутриротовой и внеротовой частей.,
Временное и постоянное шинирование
Наиболее часто иммобилизацию отломков челюстей производят назубными шинами из алюминиевой проволоки сечением 1,8—2 мм. Назубные шины могут быть одночелюстные, двучелюстные, гладкие или с зацепными крючками для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков челюстей. Применяются также шины с распорочным изгибом (рис. 34, б).
Одночелюстную шину используют при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на коротком отломке имеется не менее 2—3 здоровых неподвижных зубов и смещение отломков легко устраняется одномоментной бимануальной репозицией. Одночелюстная глина может быть также применена при переломах альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей, когда на неподвижных соседних участках есть достаточное количество здоровых и устойчивых зубов.
Шины с зацепными крючками (рис. 34, в) применяют при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда или смещении отломков, которое невозможно устранить одномоментной бимануальной репозицией; при двойных и множественных переломах, наличии незначительных костных дефектов челюсти. Двучелюстные шины с зацепными крючками накладывают и при переломах верхней челюсти со смещением отломков. Таким пациентам дополнительно изготавливают подбородочную гипсовую пращу, опорную шапочку и осуществляют внеротовое эластическое вытяжение. Двучелюстное шинирование при переломах челюстей возможно лишь при наличии достаточного количества устойчивых зубов на нижней и верхней челюстях. Шина с распорочным изгибом может быть применена при отсутствии группы зубов или при незначительном дефекте костной ткани, но при возможности проведения одномоментной бимануальной репозиции отломков. В случае дефекта костной ткани целесообразнее изготовить шину с зацепными крючками и с распорочным изгибом.
Для изготовления проволочных шин необходимы следующие инструменты и материалы: крампонные щипцы, щипцы-плоскогубцы, коронковые ножницы, напильник для металла со средней насечкой, анатомический пинцет, стоматологический пинцет, зажим Пеана, алюминиевая проволока, лигатурная бронзовоалюминиевая проволока, резиновые кольца, нарезанные из медицинской трубки диаметром 5 мм.
Для шинирования одного пострадавшего требуется в среднем 8 г алюминиевой проволоки и 9 г бронзовоалюминиевой.
В зависимости от состояния зубного ряда (полный, неполный), положения отдельных зубов конец шины оформляют или в виде крючка, охватывающего шейку зуба со щечной, дистальной и язычной сторон, или в виде шипа, входящего в межзубный промежуток (до его половины). После изготовления крючка или шипа на одном из концов шины, последовательно изгибая ее на всем протяжении, приступают к изготовлению зацепных крючков. После каждого изгиба шины примеряют на пациенте. Правильно выгнутая шина должна иметь точечный контакт с каждым из зубов. При изготовлении шины ее необходимо фиксировать крампон- ными щипцами или плоскогубцами, несколько отступив от места изгиба, а свободный конец изгибать пальцами. Следует стремиться расположить зацепные крючки соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке. Крючков должно быть не менее 5—6. Расстояние между ними 10—15 мм, их длина 3,5— 4 мм. Зацепные крючки изгибают под углом 35—40° к горизонтальной плоскости шины.
Шину закрепляют к зубам лигатурной бронзовоалюминиевой проволокой. Лигатуру проводят с язычной (небной) стороны через межзубные промежутки с обеих сторон зуба в направлении преддверия полости рта, один конец проволоки над шиной, другой — под ней. После этого, плотно прижимая шину пальцем к зубной дуге, захватывают оба конца лигатуры зажимом Пеана и скручивают их вместе по ходу часовой стрелки, причем проволоку надо натягивать, добиваясь плотного ее прилегания к шейке зуба. Излишек проволоки срезают коронковыми ножницами, оставляя конец длиной около 5—7 мм, который плотно подгибают к шине (ниже шины на верхней челюсти и выше — на нижней). При проведении лигатур не следует повреждать десневые сосочки. Чтобы ускорить закрепление шины до ее наложения, можно провести в межзубные промежутки все лигатуры. Затем накладывают шину и скручивают лигатуры по указанной выше методике (рис. 34, г).
Рис. 34. Виды проволочных шив и закрепление тотл лигатурной проволокой:
а - гладкая шина-дуга; б - гладкая шина с распорочных изгибом; в - шина с зацепными крючками; г (1, 2, 3) - этапы закрепления шины лигатурной проволокой и наложение межчелюстной резиновой
тяги.
После закрепления шины на зацепные крючки накладывают резиновые кольца. Часто репозицию отломков производят одномоментно; при тугоподвижных отломках этот процесс затягивается на несколько часов или даже суток. В этих случаях между контактирующими зубами помещают полоску резины толщиной 5 мм и фиксируют ее лигатурной проволокой. Благодаря такой ’’прокладке-пелоту” происходит постепенное репонирование отломков челюсти. В целях сокращения времени для изгибания шины из алюминиевой проволоки применяются ленточные стандартные шины, штампованные шины из листовой нержавеющей стали (поставляются Белмедтехникой).