Сифилис (syphilis, lues) - хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная спирохета. Поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, нервную систему. Различают приобретенный и врожденный сифилис. Как инфекционное заболевание приобретенный сифилис имеет инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, а врожденный - ранний и поздний.
Заражение приобретенным сифилисом,
кроме основного - полового - пути, может произойти и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет с него на поврежденную кожу или СО. Хотя некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через неповрежденную СОГТР. При врожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.
СОПР и красная кайма губ поражается на всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода, который длится в среднем 3-4 недели и не имеет никаких клинических признаков.
Первичный период сифилиса начинается с возникновения на месте внедрения бледной спирохеты твердого шанкра (ulcus durum) или первичной сифиломы. Чаще всего первич ная сифилома локализуется на губах, деснах, языке, миндалинах. Развитие твердого шанкра начинается с появления ограниченного покраснения, в центре которого за 2-3 дня появляется уплотнение за счет инфильтрата. В центральной части инфильтрата развивается некроз и образуется эрозия ярко-красного цвета, реже - язва. Эрозия имеет округлую или овальную форму, размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см, несколько приподнятые и ровные края: она безболезненна, с хряшеподоб- ным инфильтратом при пальпации, дно вначале мясо-красного цвета, плотное, блестящее, склерозированное, впоследствии - сероватобелое с «сальным» налетом (рис.69). Чаще развивается один твердый шанкр, реже два и больше. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия углубляется, превращаясь в язву с грязно-серым некротическим налетом.
Через 5-7 дней после появления первичной сифиломы на стороне поражения увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон, или регионар ны и склераденит). Т вердый шанкр у большинства больных сохраняется на протяжении всего первичного и вначале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов — до размера горошины. Узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.
Субъективные симптомы при первичном сифилисе слабо выражены, иногда больные жалуются на ощущение напряжения на участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство при разговоре и во время приема пищи.
В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, на губах шанкр, как правило, одиночный (редко встречается на симметричных участках), имеет правильную округлую форму. Вследствие постоянного раздражения язва покрывается кровянистой коркой, часто наблюдается значительный отек, вследствие чего губа отвисает. Шанкр на губах сохраняется дольше, чем при других локализациях. При обратном развитии первичной сифиломы на губах образуется ПЛОТный рубец, который остается надолго.
Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на десне, переходной складке, языке, где твердый шанкр приобретает вид трещины. В углу рта он клинически напоминает заеды, которые отличаются от банальных заед наличием уплотнения (инфильтрата) в основе и безболезненностью.
На языке первичная сифилома имеет вид плотной заметно выступающей инфильтрации (напоминает блюдце, перевернутое вверх дном), поверхность которой гиперемирована и изъязвлена. Иногда шанкр на языке появляется как ограниченное уплотнение (инфильтрат)
Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта
без эрозии или язвы (рис. 70).
При локализации шанкра в складках языка он имеет вид дали. На деснах твердый шанкр имеет вид эрозии ярко-красного цвета, которая в виде полумесяца окружает один или два зуба.
При поражении миндалин шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, уплотнена. На этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологим и ровными краями. СО вокруг язвы гиперемирована. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствуют, наблюдается одностороннее увеличение миндалины, которая имеет медно-красный цвет, безболезненна, плотная, чем и отличается от банальной ангины (рис.71). Общих явлений нет, температура тела нормальная.
Диагностика первичного периода сифилиса часто затруднительна, так как серологические реакции становятся положительными л ишь через 3 недели после появления твердого шанкра. Существенным аргументом является выявление бледной третонемы в выделениях первичной сифиломы или п^ктате регионарного лимфатического узла (бубона) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем.
Дифференциальная диагностика. Твердый шанкр на губах необходимо дифференцировать от простого пузырько во го лишая, при котором, в отличие от твердого шанкра, высыпаниям предшествуют жжение и зуд; затем появляются пузырьки, которые лопаются, образуя эрозии. Эрозии располагаются на гиперемиро ванной основе, имеют мелко-полициклические очертания, быстро покрываются коркой, которая отпадает на 5-8 день заболевания. Регионарные лимфатические узлы при этом увеличены и болезненны.
Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его безболезненность и нахождение бледной тре- понемы в выделениях из язвы.
Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-
ровные, часто будто изъеденные, вывернутые, дно неровное и легко кровоточит.
Язвы при м^тиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля.
Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болезненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения
их основания. Эрозии при кератозах (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) Отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий.
Чрезвычайную сложность Представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны.
Но шанкриформная пиодермия встречается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста- филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы — отрицательные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластичсских средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект.
Вторичный период сифилиса на СОПР проявляется в виде розеол, папул и пустул (язв). Вторичные сифилиды имеют ряд общих признаков: высыпания в основном не вызывают повреждения тканей; как правило, высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; при высыпаниях вторичных сифилидов почти в 100% случаев отмечается положительные серологические реакции (RW, осадочные, РИБТ); одновременно с поражением СОПР (особенно при свежем вторичном сифилисе) наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания на коже; вторичные сифилиды сопровождает полиаденит.
Розеолезные (пятнистые) высыпания на СОПР в основном возникают симметрично на небных дужках, мягком небе, миндалинах, где они склонны сливаться в отдельные участки (эритематозная ангина). Они имеют ЗЭСТОЙНО- красный, иногда с медным оттенком цвет и четкие границы. СО слегка отечна. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и даже болезненность при глотании.
Наиболее частым проявлением вторичного, особенно рецидивного, сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания. В основном они локализуются на миндалинах, небн ых дужках, мягком небе, где папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), а также на языке, СО щек, особенно по линии смыкания зубов, и на деснах. Сначала папула - резко ограниченный, темно-красный очаг поражения диаметром до 1 мм с небольшим инфильтратом в основании. Со временем это поражение становится плотным, круглым, размером 3-10 мм, безболезненным. Оно отграничено от нормальной СО гиперемированным инфильтрированным венчиком и слегка или значительно возвышается над уровнем СО. Иногда папула не выступает над поверхностью СО. Из-за мацерации эпителия на поверхности папул они приобретают белесоватую окраску, а вокруг них сохраняется воспалительный венчик, что н^оминает афты. При поскабли- вании шпателем поверхности таких папул ма- церированный эпителий соскабливается, после чего образуется мясо-красного цвета эрозия. При исследовании выделений этих эрозий обнаруживают бледную треп о не му.
В несанированной ротовой полости, при неудовлетворительном состоянии ротовой полости вследствие присоединения вторичной инфекции, папулы могут изъязвляться. Появляется значительная болезненность, а зона гиперемии вокруг папул расширяется. С осложнением процесса фузоспирохетной инфекцией клиническая картина приобретает признаки язвенно-некротического стоматита или ангины Венсана.
На СОПР, как правило, появляются папулы, которые находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм). Сначала папулы располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки, которые возвышаются над СОНР. Бляшки вторичного сифилиса представляют собой наиболее опасный источник передач и инфекции неполовым путем. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно при локализации их в углу рта (сифилитическая заеда). При длительной травматизации папул в углах рта, на переходных складках, щеках по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка они могут гипертрофироваться.
На языке папулы приобретают форму больших кольцеобразных дисков. Нитевидные сосочки на их поверхности или гипертрофированы, или атрофированы. При атрофии сосочков образуются овальные, гладкие, блестящие, как бы полированные, поверхности, расположенные ниже уровня СО («лоснящиеся» папу-
лы, бляшки или симптом «скошенного луга», рис.72).
Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения при этом отсутствуют.
При злокачественном течении сифилиса у ослабленных больных на мягком небе, миндалинах (намного реже — на лругих участках СОПР) могут появляться язвенные сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые вскоре распадаются и превращаются в глубокие болезненные язвы, покрытые некротизированными тканями с гноем и часто сопровождающиеся острыми воспалительными явлениями. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Образование язв сопровождается затрудненным глотанием и лихорадкой.
Дифференциальная диагностика вторичных сифидидов. Розеол езн ые высыпания на СОПР необходимо отличать от медикаментозных. Красные пятна разных размеров и очертаний могут возникать при приеме лекарств (например, так называемая фиксированная сульфаниЛамидная эритема) и напоминать эритематозные сифилиды. Сифилитическую эритсматоз- ную ангину необходимо дифференцировать от банальной катаральной ангины, для которой характерны повышение температуры тела, болезненность, отечность обеих миндалин, огненно-красный цвет эритемы. Катаральный стоматит отличается цветом эритемы, ощущением жжения СОПР, отрицательными серологическими реакциями. Для аллергического катарального стоматита характерны эозинофилиякрови, положительные аллергические пробы и т.д.
Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от проявлений кератозов. Но если белесый налет с поверхности сифилитической папулы снимается легко, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его снять не удается. Кроме того, при кератозах отсутствуют инфильтрация и воспалительный венчик; для них не характерна локализация на мягком небе и миндалинах.
Сифилитические папулы отличаются от кандидоза СОПР, тем, что после снятия с очагов поражения серовато-белою налета, — оголяется медно-красная, эрозивная безболезненная поверхность.
Заражение приобретенным сифилисом,
кроме основного - полового - пути, может произойти и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет с него на поврежденную кожу или СО. Хотя некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через неповрежденную СОГТР. При врожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.
СОПР и красная кайма губ поражается на всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода, который длится в среднем 3-4 недели и не имеет никаких клинических признаков.
Первичный период сифилиса начинается с возникновения на месте внедрения бледной спирохеты твердого шанкра (ulcus durum) или первичной сифиломы. Чаще всего первич ная сифилома локализуется на губах, деснах, языке, миндалинах. Развитие твердого шанкра начинается с появления ограниченного покраснения, в центре которого за 2-3 дня появляется уплотнение за счет инфильтрата. В центральной части инфильтрата развивается некроз и образуется эрозия ярко-красного цвета, реже - язва. Эрозия имеет округлую или овальную форму, размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см, несколько приподнятые и ровные края: она безболезненна, с хряшеподоб- ным инфильтратом при пальпации, дно вначале мясо-красного цвета, плотное, блестящее, склерозированное, впоследствии - сероватобелое с «сальным» налетом (рис.69). Чаще развивается один твердый шанкр, реже два и больше. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия углубляется, превращаясь в язву с грязно-серым некротическим налетом.
Через 5-7 дней после появления первичной сифиломы на стороне поражения увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон, или регионар ны и склераденит). Т вердый шанкр у большинства больных сохраняется на протяжении всего первичного и вначале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов — до размера горошины. Узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.
Субъективные симптомы при первичном сифилисе слабо выражены, иногда больные жалуются на ощущение напряжения на участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство при разговоре и во время приема пищи.
В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, на губах шанкр, как правило, одиночный (редко встречается на симметричных участках), имеет правильную округлую форму. Вследствие постоянного раздражения язва покрывается кровянистой коркой, часто наблюдается значительный отек, вследствие чего губа отвисает. Шанкр на губах сохраняется дольше, чем при других локализациях. При обратном развитии первичной сифиломы на губах образуется ПЛОТный рубец, который остается надолго.
Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на десне, переходной складке, языке, где твердый шанкр приобретает вид трещины. В углу рта он клинически напоминает заеды, которые отличаются от банальных заед наличием уплотнения (инфильтрата) в основе и безболезненностью.
На языке первичная сифилома имеет вид плотной заметно выступающей инфильтрации (напоминает блюдце, перевернутое вверх дном), поверхность которой гиперемирована и изъязвлена. Иногда шанкр на языке появляется как ограниченное уплотнение (инфильтрат)
Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта
без эрозии или язвы (рис. 70).
При локализации шанкра в складках языка он имеет вид дали. На деснах твердый шанкр имеет вид эрозии ярко-красного цвета, которая в виде полумесяца окружает один или два зуба.
При поражении миндалин шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, уплотнена. На этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологим и ровными краями. СО вокруг язвы гиперемирована. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствуют, наблюдается одностороннее увеличение миндалины, которая имеет медно-красный цвет, безболезненна, плотная, чем и отличается от банальной ангины (рис.71). Общих явлений нет, температура тела нормальная.
Диагностика первичного периода сифилиса часто затруднительна, так как серологические реакции становятся положительными л ишь через 3 недели после появления твердого шанкра. Существенным аргументом является выявление бледной третонемы в выделениях первичной сифиломы или п^ктате регионарного лимфатического узла (бубона) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем.
Дифференциальная диагностика. Твердый шанкр на губах необходимо дифференцировать от простого пузырько во го лишая, при котором, в отличие от твердого шанкра, высыпаниям предшествуют жжение и зуд; затем появляются пузырьки, которые лопаются, образуя эрозии. Эрозии располагаются на гиперемиро ванной основе, имеют мелко-полициклические очертания, быстро покрываются коркой, которая отпадает на 5-8 день заболевания. Регионарные лимфатические узлы при этом увеличены и болезненны.
Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его безболезненность и нахождение бледной тре- понемы в выделениях из язвы.
Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-
ровные, часто будто изъеденные, вывернутые, дно неровное и легко кровоточит.
Язвы при м^тиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля.
Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болезненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения
их основания. Эрозии при кератозах (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) Отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий.
Чрезвычайную сложность Представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны.
Но шанкриформная пиодермия встречается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста- филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы — отрицательные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластичсских средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект.
Вторичный период сифилиса на СОПР проявляется в виде розеол, папул и пустул (язв). Вторичные сифилиды имеют ряд общих признаков: высыпания в основном не вызывают повреждения тканей; как правило, высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; при высыпаниях вторичных сифилидов почти в 100% случаев отмечается положительные серологические реакции (RW, осадочные, РИБТ); одновременно с поражением СОПР (особенно при свежем вторичном сифилисе) наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания на коже; вторичные сифилиды сопровождает полиаденит.
Розеолезные (пятнистые) высыпания на СОПР в основном возникают симметрично на небных дужках, мягком небе, миндалинах, где они склонны сливаться в отдельные участки (эритематозная ангина). Они имеют ЗЭСТОЙНО- красный, иногда с медным оттенком цвет и четкие границы. СО слегка отечна. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и даже болезненность при глотании.
Наиболее частым проявлением вторичного, особенно рецидивного, сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания. В основном они локализуются на миндалинах, небн ых дужках, мягком небе, где папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), а также на языке, СО щек, особенно по линии смыкания зубов, и на деснах. Сначала папула - резко ограниченный, темно-красный очаг поражения диаметром до 1 мм с небольшим инфильтратом в основании. Со временем это поражение становится плотным, круглым, размером 3-10 мм, безболезненным. Оно отграничено от нормальной СО гиперемированным инфильтрированным венчиком и слегка или значительно возвышается над уровнем СО. Иногда папула не выступает над поверхностью СО. Из-за мацерации эпителия на поверхности папул они приобретают белесоватую окраску, а вокруг них сохраняется воспалительный венчик, что н^оминает афты. При поскабли- вании шпателем поверхности таких папул ма- церированный эпителий соскабливается, после чего образуется мясо-красного цвета эрозия. При исследовании выделений этих эрозий обнаруживают бледную треп о не му.
В несанированной ротовой полости, при неудовлетворительном состоянии ротовой полости вследствие присоединения вторичной инфекции, папулы могут изъязвляться. Появляется значительная болезненность, а зона гиперемии вокруг папул расширяется. С осложнением процесса фузоспирохетной инфекцией клиническая картина приобретает признаки язвенно-некротического стоматита или ангины Венсана.
На СОПР, как правило, появляются папулы, которые находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм). Сначала папулы располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки, которые возвышаются над СОНР. Бляшки вторичного сифилиса представляют собой наиболее опасный источник передач и инфекции неполовым путем. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно при локализации их в углу рта (сифилитическая заеда). При длительной травматизации папул в углах рта, на переходных складках, щеках по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка они могут гипертрофироваться.
На языке папулы приобретают форму больших кольцеобразных дисков. Нитевидные сосочки на их поверхности или гипертрофированы, или атрофированы. При атрофии сосочков образуются овальные, гладкие, блестящие, как бы полированные, поверхности, расположенные ниже уровня СО («лоснящиеся» папу-
лы, бляшки или симптом «скошенного луга», рис.72).
Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения при этом отсутствуют.
При злокачественном течении сифилиса у ослабленных больных на мягком небе, миндалинах (намного реже — на лругих участках СОПР) могут появляться язвенные сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые вскоре распадаются и превращаются в глубокие болезненные язвы, покрытые некротизированными тканями с гноем и часто сопровождающиеся острыми воспалительными явлениями. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Образование язв сопровождается затрудненным глотанием и лихорадкой.
Дифференциальная диагностика вторичных сифидидов. Розеол езн ые высыпания на СОПР необходимо отличать от медикаментозных. Красные пятна разных размеров и очертаний могут возникать при приеме лекарств (например, так называемая фиксированная сульфаниЛамидная эритема) и напоминать эритематозные сифилиды. Сифилитическую эритсматоз- ную ангину необходимо дифференцировать от банальной катаральной ангины, для которой характерны повышение температуры тела, болезненность, отечность обеих миндалин, огненно-красный цвет эритемы. Катаральный стоматит отличается цветом эритемы, ощущением жжения СОПР, отрицательными серологическими реакциями. Для аллергического катарального стоматита характерны эозинофилиякрови, положительные аллергические пробы и т.д.
Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от проявлений кератозов. Но если белесый налет с поверхности сифилитической папулы снимается легко, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его снять не удается. Кроме того, при кератозах отсутствуют инфильтрация и воспалительный венчик; для них не характерна локализация на мягком небе и миндалинах.
Сифилитические папулы отличаются от кандидоза СОПР, тем, что после снятия с очагов поражения серовато-белою налета, — оголяется медно-красная, эрозивная безболезненная поверхность.