Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — хроническое заболевание, которое проявляется на коже и слизистых оболочках образованием ороговевших папул. Впервые красный плоский лишай (КГГЛ)описал и предложил термин Lichen ruber E.Hebra в 1860 г. Английский дерматолог W. E. Wilson в 1869 г., признавая приоритет Е. Hebra, описал это заболевание под названием Lichen planus и дал характеристику поражен ия СОПР. Первые описания КПЛ в отечественной литературе принадлежит В.М. Бехтереву (1881 г.), А.Г.Полотеб- нову и А.И.Поспелову (1881, 1886 гг.). КПЛ СОПР обычно встречается у людей среднего возраста, преимущественно у женщин. Очень редко можно встретить это заболевание в более молодом возрасте, а также у детей.
Этиология. Наследственная
те о р и я . В литературе описано около 70 случаев семейного заболевания КПЛ, а также КПЛ СОПР у близнецов. У 60% больных КПЛ выявлен АГ HLA-A3.
Инфекционная теория КПЛ противоречива. Brody (1965) при электронномикроскопическом исследовании описал палочковидные структуры, расположенные между эпителиальными клетками и около сосудов, считая их бактериями. Инфекционное происхождение КПЛ подтверждают клинические наблюдения: развитие КПЛ у ассистента, который брал биопсию у больного КПЛ; появление высыпаний в местах укуса насекомых, после инфекционных заболеваний, а также 70 случаев семейного КПЛ.
Роль лекарственных
средств, физических и химических факторов. С комета первого наблюдения медикаментозного КПЛ, который развился в результате приема мышьяка, арсенал группы средств, способных вызвать заболевание, расширился до 30. Это препараты золота, мышьяка, ртути, витамины, антималярийные препараты, бромиды, ПАСК, стрептомицин, тетрациклин, фуросемид, сульфаниламиды, антиаритмические средства, и др. Ток- сико-аллергическое поражение СОПР и кожи медикаментозного происхождения нередко протекает с лихеноидной реакцией - так называемый медикаментозный КПЛ, при этом у 65% больных понижена активность ферментов N-ацетилтрансфе разы, которая инактивирует эти препараты. Вопрос о связи КПЛ с физическими факторами (ультрафиолетовое, рентгеновское облучение, механическая травма) является дискуссионным, однако травмы, ранения, сотрясения мозга могут быть причиной манифестации КПЛ. Поражение СОПР возможно в результате механического раздражения ее металлической пломбой или коронкой, после фиксации во рту протезов из разнородных металлов возможно развитие эрозивной или язвенной формы КПЛ.
Нейрогенная теория. Известные отечественные ученые В.М. Бехтерев (1881), А.Г. Полотебнов (1887) одни из первых указали на нейрогенный механизм развития КПЛ, отметив появление лихеноидного высыпания у больных с заболеваниями нервной системы (хорея, бульбарный паралич, сирингомиелия, неврит). У 65% больных прослеживается четкая связь с эмоциональными стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями, диэнцефальными кризами, нарушением сна, нейроэндокринной регуляцией (раннее начало климактерического периода, гипоэстрогенэмия, гипертония). Существует определенная связь КПЛ с сахарным диабетом, в патогенезе которого прослеживается нарушение симпатико-адреналовой системы.
Эндокринные и метаболические нарушения. Высокая частота сочетания КПЛ с сахарным диабетом, особенно при поражении СОПР и атипичных формах КПЛ, указывают на общность их патогенетических механизмов и роль эндокринно-обменных нарушений, что дает основание выделить ^леводный дисметаболизм в характерную черту КПЛ. Установлены субклинический дефицит ключевого фермента пентозо-фосфатного цикла — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — и снижение в крови АТФ. При давности процесса больше года наблюдается дисфункция коры надпочечников: снижается секреция 17-кетостеро- идов и 17-оксикетостероидов, и нет повышения их выделения в ответ на введение АКТГ. Содержание серотонина в коже при КПЛ повышается уже на ранних стадиях заболевания, а уровень гистамина возрастает в 1,5-2 раза.
Им мунологические мехаНИЗМЫ развития КПЛ обусловливают поражения тканей эпителия (эпидермиса) и собственной пластинки по типу поздней иммунологической реакции с цитотоксическим эффектом. О патологии клеточного иммунитета свидетельствуют данные о снижении в периферической крови общего количества лимфоцитов. Нарушенис гуморального иммунитета характеризуется снижением уровня IgA (с 16 мкмоль до 7,3 мкмоль), что влияет на механизм местного иммунитета, в частности противинфекци- онную защиту, что на СОПР создает условия для проникновения латентной инфекции.
Изменения, связанные с иммунными нарушениями, более выражены непосредственно в участке поражения: лимфоидный инфильтрат состоит преимущественно из Т-лимфоци- тов (80-90%), которые проявляют агрессию относительно клеток базального слоя, оказывая цитотоксическое действие на кератиноциты. Поражение клеток базального слоя приводит к появлению чужеродного АГ. Измененные кератиноциты распознаются иммунокомпетентными клетками как чужеродные и становятся мишенью для цитотоксического действия Т-лим- фоцитов, которые есть на границе эпителия и собственной пластинки. В результате изменения кератоцитов образуется большое количество интерлейкина-1, который притягивает в очаг поражения Т-лимфоциты, и порочный круг замыкается.
Таким образом, на сегодня КПЛ рассматривают как многофакторный процесс, в котором ведущими звеньями патогенеза являются нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы.
Элементы поражения. Проявления КПЛ очень разнообразны. На коже появляются отдельные папулы, чаще миллиарные. Основа их слегка инфильтрирована, форма круглая, овальная, а иногда вытянутая. Здесь папулы сначала матового цвета, потом становятся бледно-розовыми, красноватыми и даже сиреневофиолетовыми; иногда долго существующая папула бывает коричиевои. Поскольку папулы ороговевают, они слегка поднимаются над окружающей кожей.
Характерным для папул есть то, что они располагаются часто в виде гнезд, разной величины и формы. Скопление их может быть гирляндоподобным. На суставах кисти бывают чаще полигональные узелки, такие же, как и на залней поверхности локтя и сакролюмбальном участке. Излюбленными местами высыпаний папул КПЛ на коже являются сгибательные поверхности. На руках — это область луче-за- пястного сустава. Бывают высыпания на спине в области поясницы. Возможны папулы на половых органах (особенно у мужчин). Из-за бессимптомного клинического течения высыпаний больные не подозревают о наличии таких изменений. Возможно развитие заболевания на СО разных отделов желудочно-кишечного тракта, например, на СО пищевода, желудка.
Своеобразную клиническую картину имеет КПЛ на красной кайме губ. У большинства больных высыпания представлены отдельными папулами небольших размеров, полигональной формы Отдельные папулы группируются, соединяются между собой кератннизиро ванным и мостиками и слегка возвышаются над окружающей красной каймой. Ороговение верхушки папул придают им беловатый ил и беловато-серый цвет.
Намного чаще, чем на красной кайме, папулы КПЛ локализуются на СОПР. Тут папулы миллиарные, группируются в виде линий, полосок, сеток, кружевного сплетения, нередко образуют древовидный или «морозный» рисунок При этом отдельные папулы соединяются между собой такими же, как и на красной кайме губ, кератп низированными мостиками. Ороговение верхушек папул придает им беловатомолочный цвет, сохраняя синеватый отлив в отличие от других видов кератоза полости рта (например, желтоватый оттенок кератинизиро- ванных бляшек при лейкоплакии).
Для КПЛ СОПР характерны преимущественно две локализации:
а) наиболее типична - это дистальный отдел щеки или ретромолярная область, где полигональные папулы, слившись между собой, образуют рисунок в виде листьев папоротника или сетки, четко ограничены и могут быть про- пальпированы; б) язык (дорсальная и латеральная поверхность), на котором признаки заболевания представлены очень разнообразно: полигональные узелки, образующие площадку или покров с рубненодобными полосками, сетками, атрофическими участками СО, или гипертрофические папулы. На других участках СОПР КПЛ встречается намного реже. При локализации на деснах образования напоминают сетку, дерево, неравномерно выпуклые полоски, на губах - звездчатые полоски или пятна; на миндалинах - маленькие, ослепительнобелые «цветные капусточки».
Клиника. Обычно боль ные КПЛ определенное время жалоб не предъявляют. Иногда, в особенности при употреблении пищи со специями, еще за несколько месяцев до появления типичных папул КПЛ больные ощущают зуд или повышенную чувствительность СОПР, которые Moiyr и далее сопровождать заболевание. Некоторые больные жалуются на ощущение шероховатости или стянутости щек (особенно утром) или снижение ощущения вкуса (если папулы покрывают значительную часта сп инки языка). Зуд и боль наблюдаются при тех формах КПЛ, когда нарушаются целостность эпителия, - эрозив- ня, язвенная и буллезная (пемфигоидная).
Обычно течение КПЛ хроническое и долгое время может носить стертую форму, но через некоторый период возможно обострение, которое представляет собой стойкое проявление комплекса дистрофического и воспалительного характера с нарушением процесса обмена в тканях полости рта. У некоторых больных на фоне папул образуются эрозии; у других - в зоне поражения КПЛ могут возникать пузыри, разрыв которых приводит к образованию болезненных эрозий. Присоединение вторичной инфекции усиливает страдание больных. В таких случаях заболевание протекает с рефлекторными нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.
Классификация. Сопоставление клинической картины КПЛ с результатами цитологических и морфологических исследован и й позволяет выделить несколько форм заболевания. В
классификации Б.М.Пашкова (1963) выделены следующие формы КПЛ: типичная - представлена узором из слившихся папул, на неизмененной СОПР; экссудативно-гиперемическая - значительное воспаление в участке высыпаний папул КПЛ; эрозивно-язвенная - острые воспалительные явления с образованием эрозий и язв в зоне высыпаний КПЛ; буллезная - образование пузырей в участке высыпаний КПЛ; ги перкератотическая — чрезмерно выражен гиперкератоз, когда папулы сливаются в бляшки с четкими границами, покрыты складчатыми роговыми массами и значительно возвышаются над уровнем СОПР.
В.И.Пинчук (1969) выделяет типичную, экссудативно-гиперемичсскую, эрозивно-язвенную и везикуло-буллезную формы КПЛ.
И,О.Новик (1969) выделяет три формы КПЛ: гиперкератозную (типичную), эрозивную и пемфигоидную.
Классификация КПЛ, которой придерживаются на кафедре терапевтической стоматологии НМУ, базируется на параллелях между клиникой и данными стоматоскопического, люминесцентного, цитологического, гистологического, гистохимического исследований. Дифференциация КПЛ на отдельные клинические формы обоснована необходимостью выбора схем лечения больных. Авторы выделяют пять форм КПЛ на СОПР и красной кайме губ: ги- перкератозную (типичную) бородавчатую, эрозивную, язвенную, пемфигоидную.
Гйперкератозная (типичная) форма КПЛ наиболее распространена и признана всеми клиницистами (составляет 63,5% всех разновидностей этого заболевания). Характеризуется наличием полигональных папул беловатого цвета плотной консистенции на фоне почти неизмененной СОПР. Субъективных ощущений у большинства больных нет. Некоторые больные замечают изменение цвета СО в виде беловатых полосок; другие жалуются на незначительную стянугость, сухость, шероховатость пораженных участков СО или жжение во рту.
Объективно при гиперкератозной форме КПЛ СОПР (в том числе и на губах) заметен беловатый участок, состоящий из папул с ороговевшей верхушкой. Папулы сливаются линейным соединением, формируя сетку, кружево, ветви деревьев, или напоминают рубцы на СО щек, десен, СО и красной кайме губ. На спинке языка эти папулы располагаются в виде
атрофичных белых кругов, колец, на боковых I юверхностях - в виде полудуг и волнистых линий (рис.121). Окружающая их СО обычно не изменена, сохраняет бледно-розовый или розовый цвет. Нередко на СО щек и языка заметны отпечатки зубов.
При стоматоскопии резко выделяется слей ороговевших беловато-синих верхушек папул КПЛ. Окружающая СО, как правило, без ввди- мых патологических изменений. Люминесцентное исследование устанавливает голубое или голубовато-фиолетовое свечение пораженного участка. В цитограмме отмечается значительное количество ороговевающих и ороговевших эпителиальных клеток. Увеличенная десквамаиия ороговевших эпителиальных клеток (до 75%) свидетельствует о воспалительном процессе СО. Кол ичество эпителиальных клеток промежуточной зрелости относительно низкое.
При патогистологическом исследовании определяют гипер- и паракератоз, иногда 1ра- нулез и неравномерный акантоз в многослойном плоском эпителии. В подэпителиальной соединительной ткани - диффузный лимфоид- но-плазмоцитарныи инфильтрат, который ьж бы подпирает эпителий, образуя на поверхности выступы - папулы (рис.122).
Эрозивная форма составляет 14,3% среди других форм КПЛ. Больные жалуются на ощ- щение жжения, иногда боль при употреблении острой, горячей пищи и при жевании - от дог- рагивания пищевого комка. Отдельные больные отмечают незначительную кровоточивость. Излюбленная локализация эрозивной формы КПЛ ретромолярная область СО щек, боковые поверхности языка, редко - красная кайма губ. | Вокруг очага из папул определяется ярко-красная эритема, а среди полигональнвгх папул - эрозия, чаще - неправильной формы и различной протяженности. Наслоение банальной ин- I фекции приводит к развитию значительного катарального воспаления пристающих участков СО: процесс приобретает подострое или I острое течение (рис. 123).
При стоматоскопии обнаруживают чередование участков с кератинизированными папулами и дефектов эпителия. Люминесцентное I исследование на месте эрозий выявляет коричневый цвет свечения фона и голубое свечение ороговевших папул.
Цитологическое исследование ороговевших и ороговевающих эпителиальных клеток
выявляет среди них молодые клеточные эле- соединительной ткани и значительное количество лейкоцитов.
При патогистологическом исследовании определяют дефект эпителия, а в подлежащей соединительной ткани -
инфильтрат, некоторые клетки которого проникают в эпителий. В эпителии, граничащем с дефектом, наблюдается гиперкератоз и
Язвенная форма КПЛ встречается в 4,5% заболевания. Больные жалуются на боль, затрудненное открывание рта, болезненное ощущение во время жевания и от других механических и химических раздражителей, усиление саливации, иногда плохой запах изо рта.
Объективное обследование язвенной формы КПЛ выявляет среди сетчатого или кружевного рисунка, образованного скоплением полигональных папул, обычно на СО щек, языка, на линии СМЫ кания зубов, - язву неправильной, удлиненной формы. Она обычно неглубокая, располагается в пределах собственной пласти н - ки СО. Дно язвы заполнено некротическим распадом, остатками слущенного эпителия. Края язвы неровные, при пальпации болезненны, вокруг язвы умеренный инфильтрат. Лимфатические узлы нередко увеличены,
Рис. 123.
Красный плоский лишай, эрозивная форма.
Рис. 124.
Красный плоский лишай, язвенная форма.
НЫ. Большое значение имеет давность язвенного процесса. Длительное незаживание язвы должно вызвать онконастороженность к такому течению К.ПЛ (рис. 124).
При стоматоскопии видны участки ороговевших папул и глубокие дефекты СОПР. Люминесцентное исследование выявляет на месте язвы коричнево-черное свечение.
Цитологическое исследование. Если при гиперкератозной форме цитологические исследование КПЛ является дополнительным методом исследования, то при язвенной форме оно нередко становится определяющим при выборе консервативного или хирургического метода лечения.
При язвенной форме КПЛ в мазках-отпечатках, взятых со дна язвы, определяют много нейтрофильных лейкоцитов, встречаются клетки эпителия с явлениями дискариоза, иногда - отдельные атипичные клетки.
При патогистологическом исследовании определяется дефект эпителия и подлежащей соединительной ткани, вокруг дефекта - полиморфноклеточный инфильтрат, по краям дефекта выраженный акантоз. В окружающих участках эпителия, где есть ороговевшие папулы, наблюдается гиперкератоз, паракератоз и грануле!
ТГемфигоидная форма КПЛ встречается у 8,3% больных. Возраст больных от 35 до 60 лег, большинство - женщины. У половины больных процесс локализуется изолированно на СОПР, у остальных сопровождается ТИ личными высыпаниями на коже. По частоте локализации пем- фигоидной формы КПЛ на первом месте сгаиг СОПР ретромолярной области и боковая поверхность языка; реже пузыри образуются на СО губ и десен.
Как правило, у всех больных с пемфиго- ИДНОЙ формой КПЛ анамнез отягощен (ьипгр- тоническая болезнь, хронические нефропатии, операция резекции желудка, холецистэктомия, ревмокардиты, хронические ангины, воспаления яичников), что свидетельствует об общем ослаблении организма у этих больных. Пемфи- гоидная форма чаще встречается у людей с выраженными проявлениями сенсибилизации организма. Больных беспокоят общее недомогание, плохой сон, повышенная потливость, болезненность от химических раздражителей, от употребления кислой, соленой пищи. На СОПР у них определяются папулы белого цвета с перламутровым оттенком, чаще они сливаются, формируя рисунок листьев папоротника, дуги, сетку, «морозный» рисунок.
Пузыьри, а чаще эрозии с обрывками покрышек пузырей, расположены среди папул на СО щек, губ и окружены яркой гиперемией. Размеры! пузырей от 2-3 до 10-15 мм в диаметре. Ссадъ жимое их прозрачное или с элементами крови.
У больных с гипертонической болезнью почечного происхождения пузыри часто осрamp;- зуются при гипертонических кризах, а также при синдроме Гриншпана. Поскольку пузыри лопаются, образуются эрозии, от небольших - до значительных размеров (рис.125). Поверхность эрозий в первые дни чистая, но с приоо-
единением банальной или грибковой инфекции, она покрывается налетом от молочно-белого до желто-коричневого, а иногда сероватогнойного ивета. При пемфигоидной форме КПД нередко возникает грибковый стоматит со всеми его клиническими проявлениями.
Из-за болезненности при приеме пищи и нарушения самоочищения полости рта у больных появляется налет на языке, зубах. Выделение слюны усиливается. Отмечаются явления дискомфорта в работе кишечника.
Цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с эрозии после удаления покрышки пузыря является нередко решающим для диффдиагностики и определения диагноза. При этой форме КПЛ акантолитические клетки отсутствуют.
При пашогистологинеском исследовании выявляют подэпитедиальные полости, которые соответствуют пузырям; они окружены массивным круглометочным инфильтратом, отдельные клетки которого проникают в эпителий. В окружающих участках эпителия, соответственно местонахождению папул, наблюдаются явления, типичные для КПЛ: гиперкератоз, паракератоз, гранулез, акантоз.
Дифференциальная диагностика. Пемфи- гоидную форму КПЛ следует отличать от вульгарной пузырчатки, эрозивных сифилитических папул и аллергических поражений СОПР.
Рис. 125.
Красный плоский лишай, пемфигоидная форма.
Бородавчатая форма КПЛ встречается относительно редко - (9,4%). При этом из значительно ороговевших отдельных папул формируются бородавчатые разрастания. Обычно больные замечают их во рту самостоятельно и обрашаются к врачу. Они ощущают на СОПР возвышения на фоне шероховатой поверхности вокруг них. Некоторые больные отмечают сухость во рту. Участок поражения умеренно плотный, безболезненный. На термические и химические раздражители не реагирует. Часто таксе развитие процесса наблюдается на участках СОПР, которые долгое время подвергались хронической травме.
Объективное обследование бородавчатой формы КПЛ позволяет установить, что участок кератинизированных папул в одном, редко - нескольких местах, возвышается над СОПР или красной каймой губ, образуя умеренно плотное возвышение — бородавку. Типичная поверхность бородавки выступает отдельными дольками. Вокруг бородавки сохраняется сетевид-
ный рисунок из ороговевших папул.
При стоматоскопии устанавливают чередован ие отдельных возвышенных ороговевших папул с разрастаниями в виде сосочков и наслоением ороговения на их верхушках. Между папулами расположены гиперкератотические тяжи, мостики, которые объединяют их в линии, круги, сетку. При люминесцентном исследовании участок поражения дает фиолетовое свечение.
Цитологически выявляют большое количество ороговевших и молодых эпителиальных клеток, отдельные из них с явлениями дискариоза.
При патогистологическом исследовании обнаруживают неравномерно утолщенный эпителий. Местами резко выражен гиперкератоз и акантоз. За счет гиперплазии эпителия и сосочкового слоя собственной пластинки на поверхности СО образуются сосочковые выпячивания, покрытые толстым роговым слоем. В подлежащей соединительной ткани — лимфо- идно-плазмоцитарная инфильтрация. Описанные изменения эпителия и соединительной ткани чередуются с участками СО, на которых наблюдаются изменения, характерные для ги- перкератозной (типичной) формы КПЛ.
Лечение. Комплексная терапия КПЛ включает в себя две группы мероприятий: 1) общего воздействия и 2) воздействия, непосредственно на очаг КПЛ. Среди мероприятий общего и местного действия выделяют ряд типичных, общих, которые в большей или меньшей мере относятся к каждой из клинических форм КПЛ и составляет основу базисной терапии. Врачу нужно иметь в виду, что лечение КПЛ требует большой настойчивости и терпения, как со стороны больного, так и со стороны врача. Общими направлениями терапии всех форм КПЛ является ликвидация кератоза, воспаления и нормализация процесса ороговения эпителия, а также устранение интра- и параочаговых осложнений (эритемы, эрозий, пузырей, бородавок, язв).
Большинство больных КПЛ имеют скрытую или явную канцерофобию. Поэтому в комплекс средств лечения таких больных следует включать препараты, действующие на нервную систему (седативные средства, бромиды, микстура Бехтерева, витамин В^, Из физиотерапевтических процедур целесообразно назначить гальванический воротник или электрофорез с бромом по Щербаку, диатермию шейных симпатических узлов.
Для влияния на неспецифическую реактивность организма назначают пентоксил или про- дигиозан, а также препараты мышьяка (арсенат натрия по 1 мл подкожно ежедневно, курс — 25-30 инъекций. Курс повторяют 3-4разас 1-2-3месячными перерывами). Вместо инъекций можно назначить «азиатские» пилюли (сначала по 2-3 в день, увеличивая до 10, а потом снижая дозу с тем, чтобы на курс получить до 200 пилюль) или Фовлеров раствор в виде капель. Для нормализации нарушенного ороговения назначают на 1-2 месяца витаминотерапию (витамин А, аевит, витамины D2, D3, РР, куриозин).
Для людей с нарушением окислительновосстановительных процессов в организме довольно эффективно применение витамина Е: 10% масляный раствор вводят по 1мл внутримышечно ежедневно с недельным интервалом после 5 инъекций (курс - 10 инъекций). Или назначают масляный раствор витамина ? внутрь по чайной ложке 3 раза в день на протяжении 1 месяца. Через 1 месяц курс лечения витамином Е повторяют.
При стойком течении КПЛ рекомендуют санаторно-курортное лечение с применением сероводородных и родоновых источников для ванн и полосканий. Сопутствующие заболевания больной лечит у соответствующего специалиста (эндокринолога, терапевта и др.).
Местное лечение заключается в устранении раздражающих факторов. Необходима санация полости рта, которая включает в себя устранение зубных отложений гал ьваноза зубного камня, острых краев зубов, пломбирование кариозных полостей, коррекцию пломб и зубных протезов, лечение заболеваний пародонта.
При протезировании дефектов зубных рядов целесообразно применять материалы с высокой степенью биологической индифферентности, придерживаясь самых современных технологий. Особое внимание нужно уделять моделированию окклюзионных поверхностей зубных протезов с целью предупреждения травматизации СОПР по линии смыкания зубов. Все эти вмешательства являются обязательными перед началом непосредственного влияния на очаг КПЛ.
Снимать зубные отложения, зубной камень нужно по общим правилам хирургического вмешательства. Сглаживание острых краев зубов удобно выполнять при помощи карборундовых камней и головок. Пломбирование полостей зубов должно проводиться с учетом выбора необходимого пломбировочного материала (за исключением наложения пломб из амальгамы) и точным соблюдением правил формирования контурных пломб. Не рекомендуется постановка новых пломб из амальгамы из-за возможного развития гальваноза в псло- сти рта, если во рту уже есть металлические включения.
Больным категорически запрещаются алкоголь, курение; надо исключать употребление острой и горячей пищи. Рекомендуется молочно-растительный пищевой рацион с нужным количеством белков и витаминов.
Мероприятия, направленные на очаг КПЛ проводят дифференцированно, в зависимости от его формы. Так, при гиперкератозной форме с локализацией только на СОПР больные должны периодически (1 раз в год) проходить профилактический осмотр и санацию полости рта. Если поражение СОПР сочетается с гора- жением кожи, больных направляют на консультацию к дерматологу. При гиперкератозной форме КПЛ больным назначают полоскания раствором сероводорода, цитраля, ротовые ванночки из отвара льнянки. Очаги кератоза обрабатывают витамином А 3 раза в день перед едой, витамином Е или цигеролом.
При стойком течении и гнездном скоплении папул на СОПР или губ применяют кера- толитические средства или криодеструкцию очагов поражения. Наиболее целесообразно контактное замораживание в пределах ооб- ственной пластинки. Оптимальная температура- 160-190° С, экспозиция 1,0-1,5 мин.
При бородавчатой форме бородавчатые образования удаляют с помощью криодеструкции, диатермокоагуляции или хирургическим методом. Улучшают кератолизис ороговевших участков аппликации 5% раствором салициловой кислоты. Для регуляции кератинизации эпителия (кроме общего влияния) участок поражения непосредственно обрабатывают витамином А, каротолином, тигазоном или винилитом 3 раза в день перед едой.
В комплексном лечении эрозивной формы кроме средств, общепринятых в терапии КПЛ (витамины A, D2 D3 РР, Е), назначают иммуномодуляторы, преднизолон и делагил, поливитамины, биогенные стимуляторы (сол- косерил, плазмол, стекловидноетело, спленин, полисол, пропосол, натрия нукленат). Особенность местной терапии эрозивной формы — это необходимость в процессе лечения систематических гигиенических полосканий растворами слабых антисептиков (стопангин, йокс, раствор питьевой соды, риванола, калия перманганата, календулы, ромашки, шалфея). Перед приемом пищи за 3-5 минут для обезболивания СОПР проводят полоскание раствором цитраля. Для повышения резистентности СОПР назначают полоскание или ротовые ванночки искусственным лизоцимом (лучше приготовленном на 0,25% растворе новокаина). Эрозии обрабатывают комбинацией протеолитических ферментов с антибиотиками.
Для улучшения трофики тканей в участке поражения рекомендуют блокады 2% раствором новокаина и 5% раствором витамина В . Хороший результат дает применение шалфея и дубовой коры в виде ротовых ванночек по 15-20 мин, а потом - аппликации на эрозивные поверхности мазей «Лакокортен» или «Фторокорт» на протяжении 12-15 дней. Последнее время широко применяют (для покрытия эрозивной поверхности) пленчатые композиции с метацилом, мефенаминатом натрия на основе медицинского клея и коллагеновой пленки. Способствует эпителизации и обработка эрозий мазями или желе («Солкосерил», пропоце- ум, комиллозан, метилурациловая), а также облучение их гелий-неоновым лазером (параметры, которые стимулируют репаративный процесс). С целью ускорения репаративного процесса в СОПР проводят вакуум-фонофорез с левамизолом: по периферии эрозий на участке поражения СОПР образуют вакуумные гематомы и сразу же проводят фонофорез с 0,1% левамизолом. Следующий сеанс проводят после рассасывания гематом (в среднем через 3-4 суток), причем время вакуумного действия продолжают от 1,0 мин до 2,5 мин при неизмененных параметрах ультразвуковой терапии. Курс лечения 6 сеансов. Если консервативное лечение неэффективно, применяют одно- или двухразовое криообдувание.
Лечение пемфигоидной формы, кроме уже названных общих принципов терапии, предусматривает применение кортикостероидной терапии (преднизолон или триамцинолон) по схеме: 64-32-16 мг в сутки с последующим уменьшением дозы до поддерживающей. Параллельно назначают препараты с анаболической активностью, чаще калия оротат. Из анти- гистаминных препаратов на протяжении месяца назначают тинсет, пипольфен, флонидан, димедрол, кларитин, диазолин, фенкарол, та- вегил, клемастин, аллергодил или кальция хлорид. Применение преднизолона (10-15 мг) в комбинации с резохином (1-2 табл. в день) повторными 10-дневными курсами, по данным Н.Д.Шеклакова (1968), приводит к приостановке болезненных высыпаний.
Местно очаг поражения обрабатывают местноанестезирующими средствами, а потом удаляют обрывки лопнувших пузырей, остатки садившегося эпителия, налета. При скоплении выпота фибрина или развитии гнойнонекротических осложнений применяют протеолитические ферменты (трипсин, террили- тин ируксол и др.) в комбинации с антибиотиками (стрептомицин, гентамицин и др.) в виде аппликаций, а при обширных поражениях СОПР особенно ее дистальных отделов, — в виде аэрозольных ингаляций.
Для усиления эпителизации и как противовоспалительное средство, применяют кортикостероидные мази, содержащие фтор. В остальных случаях лечебная тактика такая же, как и при эрозивной форме.
Лечение при язвенной форме КПЛ направлено на ликвидацию острых воспалительных явлений и последующее воздействие на изъязвление. В связи с этим больным, кроме обязательных при КПЛ лечебных мероприятий, назначают преднизолон (1-2 недели), после чего переходят на триамцинолон (начиная с
дозы 64 мг в сутки) до наступления улучшения. Курс стероидной терапии 2-2,5 месяца.
Воздействие на очаг поражения начинают с консервативной терапии. Инъекции 2% раствора новокаина (4-10 мл) или хонсурида с новокаином (тонкой иглой непосредственно в СОПР вокруг очага поражения, по В.М. Уварову) по типу инф^ьтрационной анестезии. Аппликации ферментов с антибиотиками, затем аппликации средств, улучшающих репаративные процессы в тканях (паста БАП, пирамидан- тная паста, порошок ретроплацентарнои сыворотки, желе «Солкосерил», коллагеновая пленка, ЭКТериЦИД, «Спедиан», Вульнузан, карато- лин, мази «Проноцеум», камиллозан, метилу- рациловая).
Хороший результат наблюдается от применения аппликаций отвара льнянки (10 г травы на стакан кипятка) и мази (1 часть порошка травы и 5 частей костного жира).
Если консервативное лечение язвы в течение трех недель от начала лечения не дает желаемого успеха, показано хирургическое лечение: удаление, криообдуванис ИЛИ диатермокоагуляция. По показаниям (данные цитологических и патоморфологических исследований) применяют также близкофокусную рентгенотерапию.
Этиология. Наследственная
те о р и я . В литературе описано около 70 случаев семейного заболевания КПЛ, а также КПЛ СОПР у близнецов. У 60% больных КПЛ выявлен АГ HLA-A3.
Инфекционная теория КПЛ противоречива. Brody (1965) при электронномикроскопическом исследовании описал палочковидные структуры, расположенные между эпителиальными клетками и около сосудов, считая их бактериями. Инфекционное происхождение КПЛ подтверждают клинические наблюдения: развитие КПЛ у ассистента, который брал биопсию у больного КПЛ; появление высыпаний в местах укуса насекомых, после инфекционных заболеваний, а также 70 случаев семейного КПЛ.
Роль лекарственных
средств, физических и химических факторов. С комета первого наблюдения медикаментозного КПЛ, который развился в результате приема мышьяка, арсенал группы средств, способных вызвать заболевание, расширился до 30. Это препараты золота, мышьяка, ртути, витамины, антималярийные препараты, бромиды, ПАСК, стрептомицин, тетрациклин, фуросемид, сульфаниламиды, антиаритмические средства, и др. Ток- сико-аллергическое поражение СОПР и кожи медикаментозного происхождения нередко протекает с лихеноидной реакцией - так называемый медикаментозный КПЛ, при этом у 65% больных понижена активность ферментов N-ацетилтрансфе разы, которая инактивирует эти препараты. Вопрос о связи КПЛ с физическими факторами (ультрафиолетовое, рентгеновское облучение, механическая травма) является дискуссионным, однако травмы, ранения, сотрясения мозга могут быть причиной манифестации КПЛ. Поражение СОПР возможно в результате механического раздражения ее металлической пломбой или коронкой, после фиксации во рту протезов из разнородных металлов возможно развитие эрозивной или язвенной формы КПЛ.
Нейрогенная теория. Известные отечественные ученые В.М. Бехтерев (1881), А.Г. Полотебнов (1887) одни из первых указали на нейрогенный механизм развития КПЛ, отметив появление лихеноидного высыпания у больных с заболеваниями нервной системы (хорея, бульбарный паралич, сирингомиелия, неврит). У 65% больных прослеживается четкая связь с эмоциональными стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями, диэнцефальными кризами, нарушением сна, нейроэндокринной регуляцией (раннее начало климактерического периода, гипоэстрогенэмия, гипертония). Существует определенная связь КПЛ с сахарным диабетом, в патогенезе которого прослеживается нарушение симпатико-адреналовой системы.
Эндокринные и метаболические нарушения. Высокая частота сочетания КПЛ с сахарным диабетом, особенно при поражении СОПР и атипичных формах КПЛ, указывают на общность их патогенетических механизмов и роль эндокринно-обменных нарушений, что дает основание выделить ^леводный дисметаболизм в характерную черту КПЛ. Установлены субклинический дефицит ключевого фермента пентозо-фосфатного цикла — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — и снижение в крови АТФ. При давности процесса больше года наблюдается дисфункция коры надпочечников: снижается секреция 17-кетостеро- идов и 17-оксикетостероидов, и нет повышения их выделения в ответ на введение АКТГ. Содержание серотонина в коже при КПЛ повышается уже на ранних стадиях заболевания, а уровень гистамина возрастает в 1,5-2 раза.
Им мунологические мехаНИЗМЫ развития КПЛ обусловливают поражения тканей эпителия (эпидермиса) и собственной пластинки по типу поздней иммунологической реакции с цитотоксическим эффектом. О патологии клеточного иммунитета свидетельствуют данные о снижении в периферической крови общего количества лимфоцитов. Нарушенис гуморального иммунитета характеризуется снижением уровня IgA (с 16 мкмоль до 7,3 мкмоль), что влияет на механизм местного иммунитета, в частности противинфекци- онную защиту, что на СОПР создает условия для проникновения латентной инфекции.
Изменения, связанные с иммунными нарушениями, более выражены непосредственно в участке поражения: лимфоидный инфильтрат состоит преимущественно из Т-лимфоци- тов (80-90%), которые проявляют агрессию относительно клеток базального слоя, оказывая цитотоксическое действие на кератиноциты. Поражение клеток базального слоя приводит к появлению чужеродного АГ. Измененные кератиноциты распознаются иммунокомпетентными клетками как чужеродные и становятся мишенью для цитотоксического действия Т-лим- фоцитов, которые есть на границе эпителия и собственной пластинки. В результате изменения кератоцитов образуется большое количество интерлейкина-1, который притягивает в очаг поражения Т-лимфоциты, и порочный круг замыкается.
Таким образом, на сегодня КПЛ рассматривают как многофакторный процесс, в котором ведущими звеньями патогенеза являются нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы.
Элементы поражения. Проявления КПЛ очень разнообразны. На коже появляются отдельные папулы, чаще миллиарные. Основа их слегка инфильтрирована, форма круглая, овальная, а иногда вытянутая. Здесь папулы сначала матового цвета, потом становятся бледно-розовыми, красноватыми и даже сиреневофиолетовыми; иногда долго существующая папула бывает коричиевои. Поскольку папулы ороговевают, они слегка поднимаются над окружающей кожей.
Характерным для папул есть то, что они располагаются часто в виде гнезд, разной величины и формы. Скопление их может быть гирляндоподобным. На суставах кисти бывают чаще полигональные узелки, такие же, как и на залней поверхности локтя и сакролюмбальном участке. Излюбленными местами высыпаний папул КПЛ на коже являются сгибательные поверхности. На руках — это область луче-за- пястного сустава. Бывают высыпания на спине в области поясницы. Возможны папулы на половых органах (особенно у мужчин). Из-за бессимптомного клинического течения высыпаний больные не подозревают о наличии таких изменений. Возможно развитие заболевания на СО разных отделов желудочно-кишечного тракта, например, на СО пищевода, желудка.
Своеобразную клиническую картину имеет КПЛ на красной кайме губ. У большинства больных высыпания представлены отдельными папулами небольших размеров, полигональной формы Отдельные папулы группируются, соединяются между собой кератннизиро ванным и мостиками и слегка возвышаются над окружающей красной каймой. Ороговение верхушки папул придают им беловатый ил и беловато-серый цвет.
Намного чаще, чем на красной кайме, папулы КПЛ локализуются на СОПР. Тут папулы миллиарные, группируются в виде линий, полосок, сеток, кружевного сплетения, нередко образуют древовидный или «морозный» рисунок При этом отдельные папулы соединяются между собой такими же, как и на красной кайме губ, кератп низированными мостиками. Ороговение верхушек папул придает им беловатомолочный цвет, сохраняя синеватый отлив в отличие от других видов кератоза полости рта (например, желтоватый оттенок кератинизиро- ванных бляшек при лейкоплакии).
Для КПЛ СОПР характерны преимущественно две локализации:
а) наиболее типична - это дистальный отдел щеки или ретромолярная область, где полигональные папулы, слившись между собой, образуют рисунок в виде листьев папоротника или сетки, четко ограничены и могут быть про- пальпированы; б) язык (дорсальная и латеральная поверхность), на котором признаки заболевания представлены очень разнообразно: полигональные узелки, образующие площадку или покров с рубненодобными полосками, сетками, атрофическими участками СО, или гипертрофические папулы. На других участках СОПР КПЛ встречается намного реже. При локализации на деснах образования напоминают сетку, дерево, неравномерно выпуклые полоски, на губах - звездчатые полоски или пятна; на миндалинах - маленькие, ослепительнобелые «цветные капусточки».
Клиника. Обычно боль ные КПЛ определенное время жалоб не предъявляют. Иногда, в особенности при употреблении пищи со специями, еще за несколько месяцев до появления типичных папул КПЛ больные ощущают зуд или повышенную чувствительность СОПР, которые Moiyr и далее сопровождать заболевание. Некоторые больные жалуются на ощущение шероховатости или стянутости щек (особенно утром) или снижение ощущения вкуса (если папулы покрывают значительную часта сп инки языка). Зуд и боль наблюдаются при тех формах КПЛ, когда нарушаются целостность эпителия, - эрозив- ня, язвенная и буллезная (пемфигоидная).
Обычно течение КПЛ хроническое и долгое время может носить стертую форму, но через некоторый период возможно обострение, которое представляет собой стойкое проявление комплекса дистрофического и воспалительного характера с нарушением процесса обмена в тканях полости рта. У некоторых больных на фоне папул образуются эрозии; у других - в зоне поражения КПЛ могут возникать пузыри, разрыв которых приводит к образованию болезненных эрозий. Присоединение вторичной инфекции усиливает страдание больных. В таких случаях заболевание протекает с рефлекторными нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.
Классификация. Сопоставление клинической картины КПЛ с результатами цитологических и морфологических исследован и й позволяет выделить несколько форм заболевания. В
классификации Б.М.Пашкова (1963) выделены следующие формы КПЛ: типичная - представлена узором из слившихся папул, на неизмененной СОПР; экссудативно-гиперемическая - значительное воспаление в участке высыпаний папул КПЛ; эрозивно-язвенная - острые воспалительные явления с образованием эрозий и язв в зоне высыпаний КПЛ; буллезная - образование пузырей в участке высыпаний КПЛ; ги перкератотическая — чрезмерно выражен гиперкератоз, когда папулы сливаются в бляшки с четкими границами, покрыты складчатыми роговыми массами и значительно возвышаются над уровнем СОПР.
В.И.Пинчук (1969) выделяет типичную, экссудативно-гиперемичсскую, эрозивно-язвенную и везикуло-буллезную формы КПЛ.
И,О.Новик (1969) выделяет три формы КПЛ: гиперкератозную (типичную), эрозивную и пемфигоидную.
Классификация КПЛ, которой придерживаются на кафедре терапевтической стоматологии НМУ, базируется на параллелях между клиникой и данными стоматоскопического, люминесцентного, цитологического, гистологического, гистохимического исследований. Дифференциация КПЛ на отдельные клинические формы обоснована необходимостью выбора схем лечения больных. Авторы выделяют пять форм КПЛ на СОПР и красной кайме губ: ги- перкератозную (типичную) бородавчатую, эрозивную, язвенную, пемфигоидную.
Гйперкератозная (типичная) форма КПЛ наиболее распространена и признана всеми клиницистами (составляет 63,5% всех разновидностей этого заболевания). Характеризуется наличием полигональных папул беловатого цвета плотной консистенции на фоне почти неизмененной СОПР. Субъективных ощущений у большинства больных нет. Некоторые больные замечают изменение цвета СО в виде беловатых полосок; другие жалуются на незначительную стянугость, сухость, шероховатость пораженных участков СО или жжение во рту.
Объективно при гиперкератозной форме КПЛ СОПР (в том числе и на губах) заметен беловатый участок, состоящий из папул с ороговевшей верхушкой. Папулы сливаются линейным соединением, формируя сетку, кружево, ветви деревьев, или напоминают рубцы на СО щек, десен, СО и красной кайме губ. На спинке языка эти папулы располагаются в виде
атрофичных белых кругов, колец, на боковых I юверхностях - в виде полудуг и волнистых линий (рис.121). Окружающая их СО обычно не изменена, сохраняет бледно-розовый или розовый цвет. Нередко на СО щек и языка заметны отпечатки зубов.
При стоматоскопии резко выделяется слей ороговевших беловато-синих верхушек папул КПЛ. Окружающая СО, как правило, без ввди- мых патологических изменений. Люминесцентное исследование устанавливает голубое или голубовато-фиолетовое свечение пораженного участка. В цитограмме отмечается значительное количество ороговевающих и ороговевших эпителиальных клеток. Увеличенная десквамаиия ороговевших эпителиальных клеток (до 75%) свидетельствует о воспалительном процессе СО. Кол ичество эпителиальных клеток промежуточной зрелости относительно низкое.
При патогистологическом исследовании определяют гипер- и паракератоз, иногда 1ра- нулез и неравномерный акантоз в многослойном плоском эпителии. В подэпителиальной соединительной ткани - диффузный лимфоид- но-плазмоцитарныи инфильтрат, который ьж бы подпирает эпителий, образуя на поверхности выступы - папулы (рис.122).
Эрозивная форма составляет 14,3% среди других форм КПЛ. Больные жалуются на ощ- щение жжения, иногда боль при употреблении острой, горячей пищи и при жевании - от дог- рагивания пищевого комка. Отдельные больные отмечают незначительную кровоточивость. Излюбленная локализация эрозивной формы КПЛ ретромолярная область СО щек, боковые поверхности языка, редко - красная кайма губ. | Вокруг очага из папул определяется ярко-красная эритема, а среди полигональнвгх папул - эрозия, чаще - неправильной формы и различной протяженности. Наслоение банальной ин- I фекции приводит к развитию значительного катарального воспаления пристающих участков СО: процесс приобретает подострое или I острое течение (рис. 123).
При стоматоскопии обнаруживают чередование участков с кератинизированными папулами и дефектов эпителия. Люминесцентное I исследование на месте эрозий выявляет коричневый цвет свечения фона и голубое свечение ороговевших папул.
Цитологическое исследование ороговевших и ороговевающих эпителиальных клеток
выявляет среди них молодые клеточные эле- соединительной ткани и значительное количество лейкоцитов.
При патогистологическом исследовании определяют дефект эпителия, а в подлежащей соединительной ткани -
инфильтрат, некоторые клетки которого проникают в эпителий. В эпителии, граничащем с дефектом, наблюдается гиперкератоз и
Язвенная форма КПЛ встречается в 4,5% заболевания. Больные жалуются на боль, затрудненное открывание рта, болезненное ощущение во время жевания и от других механических и химических раздражителей, усиление саливации, иногда плохой запах изо рта.
Объективное обследование язвенной формы КПЛ выявляет среди сетчатого или кружевного рисунка, образованного скоплением полигональных папул, обычно на СО щек, языка, на линии СМЫ кания зубов, - язву неправильной, удлиненной формы. Она обычно неглубокая, располагается в пределах собственной пласти н - ки СО. Дно язвы заполнено некротическим распадом, остатками слущенного эпителия. Края язвы неровные, при пальпации болезненны, вокруг язвы умеренный инфильтрат. Лимфатические узлы нередко увеличены,
Рис. 123.
Красный плоский лишай, эрозивная форма.
Рис. 124.
Красный плоский лишай, язвенная форма.
НЫ. Большое значение имеет давность язвенного процесса. Длительное незаживание язвы должно вызвать онконастороженность к такому течению К.ПЛ (рис. 124).
При стоматоскопии видны участки ороговевших папул и глубокие дефекты СОПР. Люминесцентное исследование выявляет на месте язвы коричнево-черное свечение.
Цитологическое исследование. Если при гиперкератозной форме цитологические исследование КПЛ является дополнительным методом исследования, то при язвенной форме оно нередко становится определяющим при выборе консервативного или хирургического метода лечения.
При язвенной форме КПЛ в мазках-отпечатках, взятых со дна язвы, определяют много нейтрофильных лейкоцитов, встречаются клетки эпителия с явлениями дискариоза, иногда - отдельные атипичные клетки.
При патогистологическом исследовании определяется дефект эпителия и подлежащей соединительной ткани, вокруг дефекта - полиморфноклеточный инфильтрат, по краям дефекта выраженный акантоз. В окружающих участках эпителия, где есть ороговевшие папулы, наблюдается гиперкератоз, паракератоз и грануле!
ТГемфигоидная форма КПЛ встречается у 8,3% больных. Возраст больных от 35 до 60 лег, большинство - женщины. У половины больных процесс локализуется изолированно на СОПР, у остальных сопровождается ТИ личными высыпаниями на коже. По частоте локализации пем- фигоидной формы КПЛ на первом месте сгаиг СОПР ретромолярной области и боковая поверхность языка; реже пузыри образуются на СО губ и десен.
Как правило, у всех больных с пемфиго- ИДНОЙ формой КПЛ анамнез отягощен (ьипгр- тоническая болезнь, хронические нефропатии, операция резекции желудка, холецистэктомия, ревмокардиты, хронические ангины, воспаления яичников), что свидетельствует об общем ослаблении организма у этих больных. Пемфи- гоидная форма чаще встречается у людей с выраженными проявлениями сенсибилизации организма. Больных беспокоят общее недомогание, плохой сон, повышенная потливость, болезненность от химических раздражителей, от употребления кислой, соленой пищи. На СОПР у них определяются папулы белого цвета с перламутровым оттенком, чаще они сливаются, формируя рисунок листьев папоротника, дуги, сетку, «морозный» рисунок.
Пузыьри, а чаще эрозии с обрывками покрышек пузырей, расположены среди папул на СО щек, губ и окружены яркой гиперемией. Размеры! пузырей от 2-3 до 10-15 мм в диаметре. Ссадъ жимое их прозрачное или с элементами крови.
У больных с гипертонической болезнью почечного происхождения пузыри часто осрamp;- зуются при гипертонических кризах, а также при синдроме Гриншпана. Поскольку пузыри лопаются, образуются эрозии, от небольших - до значительных размеров (рис.125). Поверхность эрозий в первые дни чистая, но с приоо-
единением банальной или грибковой инфекции, она покрывается налетом от молочно-белого до желто-коричневого, а иногда сероватогнойного ивета. При пемфигоидной форме КПД нередко возникает грибковый стоматит со всеми его клиническими проявлениями.
Из-за болезненности при приеме пищи и нарушения самоочищения полости рта у больных появляется налет на языке, зубах. Выделение слюны усиливается. Отмечаются явления дискомфорта в работе кишечника.
Цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с эрозии после удаления покрышки пузыря является нередко решающим для диффдиагностики и определения диагноза. При этой форме КПЛ акантолитические клетки отсутствуют.
При пашогистологинеском исследовании выявляют подэпитедиальные полости, которые соответствуют пузырям; они окружены массивным круглометочным инфильтратом, отдельные клетки которого проникают в эпителий. В окружающих участках эпителия, соответственно местонахождению папул, наблюдаются явления, типичные для КПЛ: гиперкератоз, паракератоз, гранулез, акантоз.
Дифференциальная диагностика. Пемфи- гоидную форму КПЛ следует отличать от вульгарной пузырчатки, эрозивных сифилитических папул и аллергических поражений СОПР.
Рис. 125.
Красный плоский лишай, пемфигоидная форма.
Бородавчатая форма КПЛ встречается относительно редко - (9,4%). При этом из значительно ороговевших отдельных папул формируются бородавчатые разрастания. Обычно больные замечают их во рту самостоятельно и обрашаются к врачу. Они ощущают на СОПР возвышения на фоне шероховатой поверхности вокруг них. Некоторые больные отмечают сухость во рту. Участок поражения умеренно плотный, безболезненный. На термические и химические раздражители не реагирует. Часто таксе развитие процесса наблюдается на участках СОПР, которые долгое время подвергались хронической травме.
Объективное обследование бородавчатой формы КПЛ позволяет установить, что участок кератинизированных папул в одном, редко - нескольких местах, возвышается над СОПР или красной каймой губ, образуя умеренно плотное возвышение — бородавку. Типичная поверхность бородавки выступает отдельными дольками. Вокруг бородавки сохраняется сетевид-
ный рисунок из ороговевших папул.
При стоматоскопии устанавливают чередован ие отдельных возвышенных ороговевших папул с разрастаниями в виде сосочков и наслоением ороговения на их верхушках. Между папулами расположены гиперкератотические тяжи, мостики, которые объединяют их в линии, круги, сетку. При люминесцентном исследовании участок поражения дает фиолетовое свечение.
Цитологически выявляют большое количество ороговевших и молодых эпителиальных клеток, отдельные из них с явлениями дискариоза.
При патогистологическом исследовании обнаруживают неравномерно утолщенный эпителий. Местами резко выражен гиперкератоз и акантоз. За счет гиперплазии эпителия и сосочкового слоя собственной пластинки на поверхности СО образуются сосочковые выпячивания, покрытые толстым роговым слоем. В подлежащей соединительной ткани — лимфо- идно-плазмоцитарная инфильтрация. Описанные изменения эпителия и соединительной ткани чередуются с участками СО, на которых наблюдаются изменения, характерные для ги- перкератозной (типичной) формы КПЛ.
Лечение. Комплексная терапия КПЛ включает в себя две группы мероприятий: 1) общего воздействия и 2) воздействия, непосредственно на очаг КПЛ. Среди мероприятий общего и местного действия выделяют ряд типичных, общих, которые в большей или меньшей мере относятся к каждой из клинических форм КПЛ и составляет основу базисной терапии. Врачу нужно иметь в виду, что лечение КПЛ требует большой настойчивости и терпения, как со стороны больного, так и со стороны врача. Общими направлениями терапии всех форм КПЛ является ликвидация кератоза, воспаления и нормализация процесса ороговения эпителия, а также устранение интра- и параочаговых осложнений (эритемы, эрозий, пузырей, бородавок, язв).
Большинство больных КПЛ имеют скрытую или явную канцерофобию. Поэтому в комплекс средств лечения таких больных следует включать препараты, действующие на нервную систему (седативные средства, бромиды, микстура Бехтерева, витамин В^, Из физиотерапевтических процедур целесообразно назначить гальванический воротник или электрофорез с бромом по Щербаку, диатермию шейных симпатических узлов.
Для влияния на неспецифическую реактивность организма назначают пентоксил или про- дигиозан, а также препараты мышьяка (арсенат натрия по 1 мл подкожно ежедневно, курс — 25-30 инъекций. Курс повторяют 3-4разас 1-2-3месячными перерывами). Вместо инъекций можно назначить «азиатские» пилюли (сначала по 2-3 в день, увеличивая до 10, а потом снижая дозу с тем, чтобы на курс получить до 200 пилюль) или Фовлеров раствор в виде капель. Для нормализации нарушенного ороговения назначают на 1-2 месяца витаминотерапию (витамин А, аевит, витамины D2, D3, РР, куриозин).
Для людей с нарушением окислительновосстановительных процессов в организме довольно эффективно применение витамина Е: 10% масляный раствор вводят по 1мл внутримышечно ежедневно с недельным интервалом после 5 инъекций (курс - 10 инъекций). Или назначают масляный раствор витамина ? внутрь по чайной ложке 3 раза в день на протяжении 1 месяца. Через 1 месяц курс лечения витамином Е повторяют.
При стойком течении КПЛ рекомендуют санаторно-курортное лечение с применением сероводородных и родоновых источников для ванн и полосканий. Сопутствующие заболевания больной лечит у соответствующего специалиста (эндокринолога, терапевта и др.).
Местное лечение заключается в устранении раздражающих факторов. Необходима санация полости рта, которая включает в себя устранение зубных отложений гал ьваноза зубного камня, острых краев зубов, пломбирование кариозных полостей, коррекцию пломб и зубных протезов, лечение заболеваний пародонта.
При протезировании дефектов зубных рядов целесообразно применять материалы с высокой степенью биологической индифферентности, придерживаясь самых современных технологий. Особое внимание нужно уделять моделированию окклюзионных поверхностей зубных протезов с целью предупреждения травматизации СОПР по линии смыкания зубов. Все эти вмешательства являются обязательными перед началом непосредственного влияния на очаг КПЛ.
Снимать зубные отложения, зубной камень нужно по общим правилам хирургического вмешательства. Сглаживание острых краев зубов удобно выполнять при помощи карборундовых камней и головок. Пломбирование полостей зубов должно проводиться с учетом выбора необходимого пломбировочного материала (за исключением наложения пломб из амальгамы) и точным соблюдением правил формирования контурных пломб. Не рекомендуется постановка новых пломб из амальгамы из-за возможного развития гальваноза в псло- сти рта, если во рту уже есть металлические включения.
Больным категорически запрещаются алкоголь, курение; надо исключать употребление острой и горячей пищи. Рекомендуется молочно-растительный пищевой рацион с нужным количеством белков и витаминов.
Мероприятия, направленные на очаг КПЛ проводят дифференцированно, в зависимости от его формы. Так, при гиперкератозной форме с локализацией только на СОПР больные должны периодически (1 раз в год) проходить профилактический осмотр и санацию полости рта. Если поражение СОПР сочетается с гора- жением кожи, больных направляют на консультацию к дерматологу. При гиперкератозной форме КПЛ больным назначают полоскания раствором сероводорода, цитраля, ротовые ванночки из отвара льнянки. Очаги кератоза обрабатывают витамином А 3 раза в день перед едой, витамином Е или цигеролом.
При стойком течении и гнездном скоплении папул на СОПР или губ применяют кера- толитические средства или криодеструкцию очагов поражения. Наиболее целесообразно контактное замораживание в пределах ооб- ственной пластинки. Оптимальная температура- 160-190° С, экспозиция 1,0-1,5 мин.
При бородавчатой форме бородавчатые образования удаляют с помощью криодеструкции, диатермокоагуляции или хирургическим методом. Улучшают кератолизис ороговевших участков аппликации 5% раствором салициловой кислоты. Для регуляции кератинизации эпителия (кроме общего влияния) участок поражения непосредственно обрабатывают витамином А, каротолином, тигазоном или винилитом 3 раза в день перед едой.
В комплексном лечении эрозивной формы кроме средств, общепринятых в терапии КПЛ (витамины A, D2 D3 РР, Е), назначают иммуномодуляторы, преднизолон и делагил, поливитамины, биогенные стимуляторы (сол- косерил, плазмол, стекловидноетело, спленин, полисол, пропосол, натрия нукленат). Особенность местной терапии эрозивной формы — это необходимость в процессе лечения систематических гигиенических полосканий растворами слабых антисептиков (стопангин, йокс, раствор питьевой соды, риванола, калия перманганата, календулы, ромашки, шалфея). Перед приемом пищи за 3-5 минут для обезболивания СОПР проводят полоскание раствором цитраля. Для повышения резистентности СОПР назначают полоскание или ротовые ванночки искусственным лизоцимом (лучше приготовленном на 0,25% растворе новокаина). Эрозии обрабатывают комбинацией протеолитических ферментов с антибиотиками.
Для улучшения трофики тканей в участке поражения рекомендуют блокады 2% раствором новокаина и 5% раствором витамина В . Хороший результат дает применение шалфея и дубовой коры в виде ротовых ванночек по 15-20 мин, а потом - аппликации на эрозивные поверхности мазей «Лакокортен» или «Фторокорт» на протяжении 12-15 дней. Последнее время широко применяют (для покрытия эрозивной поверхности) пленчатые композиции с метацилом, мефенаминатом натрия на основе медицинского клея и коллагеновой пленки. Способствует эпителизации и обработка эрозий мазями или желе («Солкосерил», пропоце- ум, комиллозан, метилурациловая), а также облучение их гелий-неоновым лазером (параметры, которые стимулируют репаративный процесс). С целью ускорения репаративного процесса в СОПР проводят вакуум-фонофорез с левамизолом: по периферии эрозий на участке поражения СОПР образуют вакуумные гематомы и сразу же проводят фонофорез с 0,1% левамизолом. Следующий сеанс проводят после рассасывания гематом (в среднем через 3-4 суток), причем время вакуумного действия продолжают от 1,0 мин до 2,5 мин при неизмененных параметрах ультразвуковой терапии. Курс лечения 6 сеансов. Если консервативное лечение неэффективно, применяют одно- или двухразовое криообдувание.
Лечение пемфигоидной формы, кроме уже названных общих принципов терапии, предусматривает применение кортикостероидной терапии (преднизолон или триамцинолон) по схеме: 64-32-16 мг в сутки с последующим уменьшением дозы до поддерживающей. Параллельно назначают препараты с анаболической активностью, чаще калия оротат. Из анти- гистаминных препаратов на протяжении месяца назначают тинсет, пипольфен, флонидан, димедрол, кларитин, диазолин, фенкарол, та- вегил, клемастин, аллергодил или кальция хлорид. Применение преднизолона (10-15 мг) в комбинации с резохином (1-2 табл. в день) повторными 10-дневными курсами, по данным Н.Д.Шеклакова (1968), приводит к приостановке болезненных высыпаний.
Местно очаг поражения обрабатывают местноанестезирующими средствами, а потом удаляют обрывки лопнувших пузырей, остатки садившегося эпителия, налета. При скоплении выпота фибрина или развитии гнойнонекротических осложнений применяют протеолитические ферменты (трипсин, террили- тин ируксол и др.) в комбинации с антибиотиками (стрептомицин, гентамицин и др.) в виде аппликаций, а при обширных поражениях СОПР особенно ее дистальных отделов, — в виде аэрозольных ингаляций.
Для усиления эпителизации и как противовоспалительное средство, применяют кортикостероидные мази, содержащие фтор. В остальных случаях лечебная тактика такая же, как и при эрозивной форме.
Лечение при язвенной форме КПЛ направлено на ликвидацию острых воспалительных явлений и последующее воздействие на изъязвление. В связи с этим больным, кроме обязательных при КПЛ лечебных мероприятий, назначают преднизолон (1-2 недели), после чего переходят на триамцинолон (начиная с
дозы 64 мг в сутки) до наступления улучшения. Курс стероидной терапии 2-2,5 месяца.
Воздействие на очаг поражения начинают с консервативной терапии. Инъекции 2% раствора новокаина (4-10 мл) или хонсурида с новокаином (тонкой иглой непосредственно в СОПР вокруг очага поражения, по В.М. Уварову) по типу инф^ьтрационной анестезии. Аппликации ферментов с антибиотиками, затем аппликации средств, улучшающих репаративные процессы в тканях (паста БАП, пирамидан- тная паста, порошок ретроплацентарнои сыворотки, желе «Солкосерил», коллагеновая пленка, ЭКТериЦИД, «Спедиан», Вульнузан, карато- лин, мази «Проноцеум», камиллозан, метилу- рациловая).
Хороший результат наблюдается от применения аппликаций отвара льнянки (10 г травы на стакан кипятка) и мази (1 часть порошка травы и 5 частей костного жира).
Если консервативное лечение язвы в течение трех недель от начала лечения не дает желаемого успеха, показано хирургическое лечение: удаление, криообдуванис ИЛИ диатермокоагуляция. По показаниям (данные цитологических и патоморфологических исследований) применяют также близкофокусную рентгенотерапию.