Методы, оценивающие функцию щитовидной железы.
Методы, оценивающие наличие и выраженность аутоиммунного процесса в щитовидной железе.
Методы, оценивающие структурно-морфологические особенности в щитовидной железе.
А) Для оценки функционального состояния щитовидной железы, иначе говоря, тиреоидной функции, в настоящее время применяются следующие методы.
Для оценки функционирования щитовидной железы наиболее оптимальным следует считать определение уровней тиреоидных гормонов в крови. Может ли человек, страдающий болезнью щитовидной железы, сам оценить результаты гормональных исследований? Безусловно, получить общее представление о функции своей щитовидной железы сможет, используя для этих целей стандартные результаты гормональной оценки гипо- физ-тиреоидной системы, приведенные ниже. Однако одно дело иметь общее представление о состоянии железы, а другое дело самостоятельно лечиться. Самолечение может привести к непредсказуемым негативным последствиям для здоровья. Поэтому в вопросах лечения следует обязательно руководствоваться указаниями врача.
Таблица 3. Стандартные результаты гормональной оценки гипофиз-тире- оидной системы
В случае повышения тиреотропного гормона при нормальных значениях уровней свободного Тз и Т4 следует говорить о снижении функции щитовидной железы, так называемом субклиническом гипотиреозе. При этой форме патологии щитовидной железы симптомы болезни могут отсутствовать, но, несмотря на это, следует обратиться к врачу.
В тех случаях, когда повышение ТТГ сопровождается снижением ниже нормы уровней тироксина и трий- одтиронина, говорят о снижении функции щитовидной железы в виде манифестного гипотиреоза. Это состояние уже, как правило, сопровождается появлением клинических проявлений гипотиреоза и подлежит обязательной медикаментозной коррекции.
Таблица 4. Результаты гормональной оценки гипофиз-тиреоидной системы при манифестном гипотиреозе
Противоположное состояние, то есть избыточная функция ЩЖ, также подразделяется на субклинический тиреотоксикоз (нормальные значения свободных Т3 и Т4 при сниженном ТТГ) и развернутый клинически тиреотоксикоз, сопровождающийся повышенными уровнями тиреоидных гормонов и снижением тирео- тропного гормона гипофиза.
Таблица 5. Результаты гормональной оценки гипофиз-тиреоидной системы при субклиническом гипотиреозе
Таблица 6. Результаты гормональной оценки гипофиз-тиреоидной системы при клинически развернутом гипотиреозе
Конечно, возможны и нестандартные результаты гормональных исследований. Например, когда определяется одновременное повышение уровней всех исследуемых гормонов (свободных Т3, Т4 и ТТГ), наблюдаемое, в частности, при тяжелой нетиреоидной патологии, включая соматические и психические заболевания, приеме ряда медикаментов (амиодарона, больших доз пропранолола, рентгеновских йодконтрастных средств), в период выздоровления после тяжелых заболеваний и при наличии у больного некомпенсированной первичной надпочечниковой недостаточности.
В случае получения нестандартных результатов необходимо воздержаться от их самостоятельной оценки и немедленно обратиться к врачу.
Таким образом, определение уровня ТТГ в крови у обследуемого позволяет:
• провести своевременную диагностику ранних стадий гипотиреоза и тиреотоксикоза;
При пониженной функции включение йода в щитовидной железе обычно снижается, при повышенной — наблюдается существенное нарастание включения радиойода. Оценка функции проводится по скорости поглощения радиойода, величине максимального накопления и скорости спада кривой. Раствор йодида натрия принимается внутрь натощак в дозе 0,2 МБк для 131I и 500 кБк для 123I. Равное количество активности препарата вводится в специальный фантом. Радиометрия ЩЖ проводится через 2, 4, 6, 24, и 48 часов после дачи радиойода.
При оценке йодпоглотительной функции следует знать, что от общей принятой дозы радиойода у здорового человека в ЩЖ накапливается:
По результатам исследования выделяют три типа кривой поглощения:
1) гипертиреоидный: повышенный захват радиойода через 2-4 часа с последующим снижением захвата через 24-48 часов;
Оценка йодпоглотительной функции ЩЖ в настоящее время используется достаточно редко в связи с широким внедрением в клиническую практику прямых методов определения гормонов ЩЖ, наличием лучевой нагрузки и относительно низкой чувствительностью.
Б) Для оценки наличия и выраженности аутоиммунного процесса в ЩЖ может быть использовано определение антитиреоидных тел в крови:
Тиреоглобулин — белок, представляющий собой некую матрицу для синтеза тиреоидных гормонов. Он образуется клетками щитовидной железы (тироцитами). В небольших количествах тиреоглобулин высвобождается из ЩЖ в кровь, где оказывается доступным для иммунокомпетентных клеток. Антитела к тиреоглобулину выявляются:
Тиреоидная пероксидаза может представлять собой поверхностно-клеточный антиген. В небольших концентрациях может быть выявлена в системном кровотоке. Антитела тиреоидной пероксидазе выявляются:
Антитела к рецептору тиреоглобулина являются членом семейства G-белок-сопряженных рецепторов. С их помощью реализуются эффекты ТТГ на захват йода, синтез тиреоидной пероксидазы и тиреоглобулина, а также секрецию гормонов, стимулируется йодирование и синтез тиреоидных гормонов.
В) К методам, позволяющим оценить структурноморфологические особенности щитовидной железы, относятся:
Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, который рекомендуется в качестве контрольного исследования для того, чтобы иметь возможность наблюдать за железой в динамике, отслеживать рост или отсутствие роста узлов ЩЖ, своевременно выявлять кисты.
Кроме того, метод сегодня широко используется как вспомогательный при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ. Выполнение ТАБ желательно:
Это простой, доступный и безопасный, а также единственный надежный метод дооперационной диагностики узловых образований в щитовидной железе. При этом точность метода составляет 95 %, чувствительность — 83 %.
Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии оформляются в виде стандартных заключений и, как правило, позволяют говорить о доброкачественности или о злокачественности патологического процесса.
К доброкачественным, на долю которых приходится около 70 %, относятся:
Примерно в 10 % случаев выявляются злокачественные процессы. Из числа этих 10 % выделяют:
Компьютерная томография проводится, как правило, после выполнения УЗИ и/или сцинтиграфии ЩЖ с целью оценить положение, форму, размеры и структуру ЩЖ, соотношение ее с другими органами и тканями шеи.
Выполнение компьютерной томографии обязательно в следующих случаях.
С каким заболеванием щитовидной железы приходится встречаться чаще других?
Заболевание, которое обычно больной обнаруживает у себя сам, обратив внимание на изменение конфигурации шеи, чаще всего является диффузным зобом. Если при этом заболевание сопровождается избыточной продукцией тиреоидных гормонов, с действием которых на организм мы уже успели познакомиться, то говорят о диффузном токсическом зобе.
А) Для оценки функционального состояния щитовидной железы, иначе говоря, тиреоидной функции, в настоящее время применяются следующие методы.
Для оценки функционирования щитовидной железы наиболее оптимальным следует считать определение уровней тиреоидных гормонов в крови. Может ли человек, страдающий болезнью щитовидной железы, сам оценить результаты гормональных исследований? Безусловно, получить общее представление о функции своей щитовидной железы сможет, используя для этих целей стандартные результаты гормональной оценки гипо- физ-тиреоидной системы, приведенные ниже. Однако одно дело иметь общее представление о состоянии железы, а другое дело самостоятельно лечиться. Самолечение может привести к непредсказуемым негативным последствиям для здоровья. Поэтому в вопросах лечения следует обязательно руководствоваться указаниями врача.
Таблица 3. Стандартные результаты гормональной оценки гипофиз-тире- оидной системы
|
Тиреотропный гормон (ТТГ) |
Повышен |
Субклинический (первичный) гипотиреоз |
|
Т3 свободный |
Норма |
|
|
Т4 свободный |
Норма |
|
В случае повышения тиреотропного гормона при нормальных значениях уровней свободного Тз и Т4 следует говорить о снижении функции щитовидной железы, так называемом субклиническом гипотиреозе. При этой форме патологии щитовидной железы симптомы болезни могут отсутствовать, но, несмотря на это, следует обратиться к врачу.
В тех случаях, когда повышение ТТГ сопровождается снижением ниже нормы уровней тироксина и трий- одтиронина, говорят о снижении функции щитовидной железы в виде манифестного гипотиреоза. Это состояние уже, как правило, сопровождается появлением клинических проявлений гипотиреоза и подлежит обязательной медикаментозной коррекции.
Таблица 4. Результаты гормональной оценки гипофиз-тиреоидной системы при манифестном гипотиреозе
|
Тиреотропный гормон(ТТГ) |
Повышен |
Манифестный (первичный) гипотиреоз |
|
Т3 свободный |
Снижен или норма |
|
|
Т4 свободный |
Снижен |
|
Противоположное состояние, то есть избыточная функция ЩЖ, также подразделяется на субклинический тиреотоксикоз (нормальные значения свободных Т3 и Т4 при сниженном ТТГ) и развернутый клинически тиреотоксикоз, сопровождающийся повышенными уровнями тиреоидных гормонов и снижением тирео- тропного гормона гипофиза.
Таблица 5. Результаты гормональной оценки гипофиз-тиреоидной системы при субклиническом гипотиреозе
|
Тиреотропный гормон (ТТГ) |
Снижен |
Субклинический (первичный) тиреотоксикоз |
|
Т3 свободный |
Норма |
|
|
Т4 свободный |
Норма |
|
Таблица 6. Результаты гормональной оценки гипофиз-тиреоидной системы при клинически развернутом гипотиреозе
|
Тиреотропный гормон (ТТГ) |
Снижен |
Тиреотоксикоз (первичный) |
|
Т3 свободный |
Повышен |
|
|
Т4 свободный |
Повышен или норма |
|
Конечно, возможны и нестандартные результаты гормональных исследований. Например, когда определяется одновременное повышение уровней всех исследуемых гормонов (свободных Т3, Т4 и ТТГ), наблюдаемое, в частности, при тяжелой нетиреоидной патологии, включая соматические и психические заболевания, приеме ряда медикаментов (амиодарона, больших доз пропранолола, рентгеновских йодконтрастных средств), в период выздоровления после тяжелых заболеваний и при наличии у больного некомпенсированной первичной надпочечниковой недостаточности.
В случае получения нестандартных результатов необходимо воздержаться от их самостоятельной оценки и немедленно обратиться к врачу.
Таким образом, определение уровня ТТГ в крови у обследуемого позволяет:
• провести своевременную диагностику ранних стадий гипотиреоза и тиреотоксикоза;
- проконтролировать проводимое лечение по поводу гипотиреоза;
- осуществить контроль за эффективностью лечения при дифференцированном раке ЩЖ и узловом зобе (контроль супрессивной терапии);
- выполнить скрининговое обследование на предмет возможных заболеваний щитовидной железы. Метод оценки йодпоглотительной функции щитовидной железы основан на способности этой железы избирательно накапливать йод и применяется для оценки интратироидного его обмена. При приеме внутрь радиойод всасывается из желудка в кровь, частично накапливается в ЩЖ, а выводится большей частью с мочой.
При пониженной функции включение йода в щитовидной железе обычно снижается, при повышенной — наблюдается существенное нарастание включения радиойода. Оценка функции проводится по скорости поглощения радиойода, величине максимального накопления и скорости спада кривой. Раствор йодида натрия принимается внутрь натощак в дозе 0,2 МБк для 131I и 500 кБк для 123I. Равное количество активности препарата вводится в специальный фантом. Радиометрия ЩЖ проводится через 2, 4, 6, 24, и 48 часов после дачи радиойода.
При оценке йодпоглотительной функции следует знать, что от общей принятой дозы радиойода у здорового человека в ЩЖ накапливается:
- через 2 часа — 10-15 %;
- через 4 часа — 15-21 % ;
- через 24 часа — 25-40 %;
- через 48 часов — 23-43%.
По результатам исследования выделяют три типа кривой поглощения:
1) гипертиреоидный: повышенный захват радиойода через 2-4 часа с последующим снижением захвата через 24-48 часов;
- «йодной жажды» (у больных с йоддефицитным эути- реоидным зобом и молодых лиц с вегетососудистой астенией): повышенный захват радиойода без последующего снижения захвата через 24-48 часов;
- гипотиреоидный пониженный захват радиойода во все точки исследования. Третий тип кривой имеет низкую диагностическую ценность, так как может наблюдаться не только у лиц с гипотиреозом, но и в случаях блокированной щитовидной железы, обусловленной приемом больным препаратов йода.
Оценка йодпоглотительной функции ЩЖ в настоящее время используется достаточно редко в связи с широким внедрением в клиническую практику прямых методов определения гормонов ЩЖ, наличием лучевой нагрузки и относительно низкой чувствительностью.
Б) Для оценки наличия и выраженности аутоиммунного процесса в ЩЖ может быть использовано определение антитиреоидных тел в крови:
- антител к тиреоглобулину;
- антител к тиреоидной пероксидазе;
- антител к рецептору ТТГ.
Тиреоглобулин — белок, представляющий собой некую матрицу для синтеза тиреоидных гормонов. Он образуется клетками щитовидной железы (тироцитами). В небольших количествах тиреоглобулин высвобождается из ЩЖ в кровь, где оказывается доступным для иммунокомпетентных клеток. Антитела к тиреоглобулину выявляются:
- у 70-80% больных аутоиммунным тиреоидитом;
- 30-49 % пациентов с диффузным токсическим зобом;
- 10-15% больных с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ.
Тиреоидная пероксидаза может представлять собой поверхностно-клеточный антиген. В небольших концентрациях может быть выявлена в системном кровотоке. Антитела тиреоидной пероксидазе выявляются:
- у 90-95 % больных аутоиммунным тиреоидитом;
- 80 % пациентов с диффузным токсическим зобом;
- 15-20% больных с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ.
Антитела к рецептору тиреоглобулина являются членом семейства G-белок-сопряженных рецепторов. С их помощью реализуются эффекты ТТГ на захват йода, синтез тиреоидной пероксидазы и тиреоглобулина, а также секрецию гормонов, стимулируется йодирование и синтез тиреоидных гормонов.
В) К методам, позволяющим оценить структурноморфологические особенности щитовидной железы, относятся:
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ);
- сцинтиграфия;
- компьютерная томография.
Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, который рекомендуется в качестве контрольного исследования для того, чтобы иметь возможность наблюдать за железой в динамике, отслеживать рост или отсутствие роста узлов ЩЖ, своевременно выявлять кисты.
Кроме того, метод сегодня широко используется как вспомогательный при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ. Выполнение ТАБ желательно:
- при наличии пальпируемого образования ЩЖ;
- при наличии образования ЩЖ, размер которого превышает 1-1,5 см;
- для уточнения диагноза в случаях диффузной гиперплазии ЩЖ.
Это простой, доступный и безопасный, а также единственный надежный метод дооперационной диагностики узловых образований в щитовидной железе. При этом точность метода составляет 95 %, чувствительность — 83 %.
Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии оформляются в виде стандартных заключений и, как правило, позволяют говорить о доброкачественности или о злокачественности патологического процесса.
К доброкачественным, на долю которых приходится около 70 %, относятся:
- коллоидный (пролиферирующий) зоб;
- тиреоидит Хашимото;
- подострый (гранулематозный) тиреоидит.
Примерно в 10 % случаев выявляются злокачественные процессы. Из числа этих 10 % выделяют:
- папиллярную карциному (60-80 %);
- медуллярную карциному (3-13 %);
- фолликулярную карциному (10-25 %);
- анапластическую карциному (1-10 %);
- злокачественную лимфому;
- метастазы рака в щитовидную железу. Сцинтиграфия ЩЖ позволяет оценить функциональное строение щитовидной железы как в целом, так и отдельных ее участков. Вместе с тем для проведения сцинтиграфии ЩЖ существуют строго ограниченные показания:
- подозрение на функциональную автономию (активность) узлов в ЩЖ. Причем в условиях йоддефицита доля автономных узлов при эутиреоидном зобе может составлять 10 %;
- подозрение на наличие ЩЖ, расположенной в нетипичном месте;
- выявление метастазов рака ЩЖ.
Компьютерная томография проводится, как правило, после выполнения УЗИ и/или сцинтиграфии ЩЖ с целью оценить положение, форму, размеры и структуру ЩЖ, соотношение ее с другими органами и тканями шеи.
Выполнение компьютерной томографии обязательно в следующих случаях.
- Наличие загрудинного зоба.
- Наличие очаговых изменений ЩЖ, частично расположенных загрудинно.
- Подозрение на прорастание опухолью ЩЖ сосудисто-нервных пучков или трахеи.
С каким заболеванием щитовидной железы приходится встречаться чаще других?
Заболевание, которое обычно больной обнаруживает у себя сам, обратив внимание на изменение конфигурации шеи, чаще всего является диффузным зобом. Если при этом заболевание сопровождается избыточной продукцией тиреоидных гормонов, с действием которых на организм мы уже успели познакомиться, то говорят о диффузном токсическом зобе.