Тимпанический звук методом сравнительной перкуссии можно получить при:

• накоплении воздуха в плевральной полости;
• наличии полости в легочной ткани;
• повышении воздушности легочной ткани;
• появлении условий снижения напряженности стенок альвеол;
• попадании воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) Самый яркий тимпанический звук (громкий, продолжительный,

высокий, музыкальный) можно получить лишь при наличии круп-

А
Тихая перкуссия
Б
ГРОМКАЯ ПЕРКУССИЯ
Рис. 290. Результативность тихой и громкой перкуссии при выявлении очагов уплотнения легочной ткани различной величины и глубины расположения.
А. Тихая перкуссия.

1. Очаги yiuioiнения легочной гкани мелкие, располагаются поверхностно, чередуются с нормальной легочной тканью; результат перкуссии - притупленный легочный звук
2. Очаг уплотнения значительной величины и расположен поверхностно, нормальной легочной ткани не содержит, результат иеркуссии - тупой звук.
3. Очаг уплотнения легочной ткани значительной величины, однородный, но расположен глубоко, перкуторные волны его не достигают; результат перкуссии — нормальный легочный звук

Б. Громкая перкуссия.

1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, расположены поверхностно, чередуются с нормальной легочной тканью; глубоко проникающие перкуторные волны вовлекают в перкуторную зону значительную массу нормальной легочной ткани глубже очагов уплотнения; результат перкуссии - легочный звук с небольшим притуплением или нормальный легочный звук.
2. Очаг уплотнения гомогенный, крупный, располагается на умеренной глубине, перкуторные волны, глубоко проникая в легочную ткань, достигают очага уплотнения; результат перкуссии - тупой звук.
3. Очаг уплотнения большой величины, гомогенный, но расположен очень глубоко, перкуторные волны его не достигают; результат перкуссии — нормальный легочный звук.
   

ной воздухоносной полости с напряженными, гладкими стенками
{рис. 291).

• скопление воздуха в плевральной полости, полный пневмоторакс или гидропневмоторакс;
• образование крупной (6—15 см) полости в ле1ком.

При этом должно быть сочетание ряда условий, способствующих резонансу:

• размер полости не менее 3 см (чем она крупнее, тем выражен- нее тимпанит);
• поверхностное расположение полости;
• тонкая плотная iрудная стенка.

В плевральной полости имеется постоянное отрицательное давление. Воздух в нее попадает в результате разрыва висцерального листка плевры или нарушения целостности грудной стенки и разрыва париетального листка плевры. Если количесию воздуха незначительное, то это называется частичным пневмотораксом, если значительное — полным пневмотораксом. Чаще эю бывает справа, реже слева и с двух сторон
При полном одностороннем пневмотораксе iимпанический звук будет определяться над всей половиной грудной клоки со всех сторон, но наиболее четким, «чистым» он будет во II межреберье спереди, по аксиллярной линии в III —IV межреберьях и

Рис. 291. Тимпатический звук при пневмотораксе (1), шдропневмоторак- се (2), крупной полости в легком (3) (туберкулезная каверна, вскрывшийся абсцесс, экинококковая киста, киста легкого, крупный бронхоэктаз)
под углом лопатки. Частичный пневмоторакс дает легочный звук с тимпаническим оттенком.
Тимпанический звук приобретает особые черты, если имеется напряженный пневмоторакс и особенно в случаях накопления в плевральной полости воздуха и жидкости (гидропневмоторакс). Перкуторные волны во время исследования отражаются от напряженных стенок и поверхности жидкости, резонируют, создавая звук, напоминающий удар по металлу — возникает металлический звук (рис. 292).
Тимпанит легочного генеза может быть обусловлен туберкулезной каверной, вскрывшимся абсцессом, распавшимся участком легкого при гангрене, вскрывшейся эхинококковой кистой, образовавшимся крупным бронхоэктазом, распавшейся опухолью легкого, а также наличием врожденной кисты легкого. Каверны чаще располагаются в верхних долях легкого (в надключичных и подключичных областях), другие полости — в средних и нижних отделах лаких. Крупная полость с гладкими и напряженными стенками, наличие в ней уровня жидкости (гной, кровь) также генерируют металлический звук.
Другой разновидностью легочного темпанита при наличии полости является своеобразный дребезжащий звук, напоминающий шум
треснувшего горшка при ударе по нему пальцем, как при перкуссии. Такая окраска тимпанита возникает тогда, когда полость (чаще щелевидная) сообщается с узким бронхом, во время перкуторного удара воздух из полости толчками выходит в суженный бронх, создавая дребезжащий звук. Иногда это можно услышать при открытом в бронх пневмотораксе. Звук усиливается при открытом рте пациента и во время вдоха.
Коробочный звук — наиболее часто встречающийся вариант тимпа- нического звука, обусловленного тотальным повышением воздушности легких (рис. 293). Он выявляется у пожилых людей при возрастной эмфиземе, а также в любом возрасте при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом обструктив- ном бронхите, при врожденной эмфиземе. В условиях патологии происходит перерастяжение альвеол, снижение их эластического напряжения, гибель межальвеолярных перегородок. Все это способствует повышению воздушности легких. Коробочный звук — это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.
Тимпанический звук может сочетаться с

• легочным звуком,
• тупым звуком.

Сочетание тимпанита с легочным звуком принято называть «легочным звуком с тимпаническим оттенком». Как указывалось ранее, его можно получить при перкуссии левого легкого по аксиллярным линиям в нижних отделах и у здоровых.
В условиях патолоши он выявляется То1да, когда в перкуторной зоне оказывается нормальная легочная ткань в сочетании с воздушными полостями, не имеющими утолщенной капсулы или воспалительного валика. Это выявляется при частичном пневмотораксе, при таких полостях в легких, как врожденная киста (поликистоз), брон- хоэктаз, вскрывшаяся эхинококковая киста. Тимпанический оттенок
над обеими половинами легких можно получить у истощенных больных, при острой инфекции дыхательных путей (грипп), из-за потери тонуса и эластичности альвеол.
При некоторых патологических процессах в легких происходит изменение напряженности и воздушности альвеол, что порождает особый перкуторный звук, имеющий черты тупого и тим- панического, называется он Рис. 293. Коробочный звук при эмфи- «притупленно-тимпаническим земе легких.              звуком».
Эластическое напряжение альвеол снижается при отеке альвеол и межальвеолярных тканей (воспаление, токсическое воздействие, нарушение гемодинамики). Воздушность альвеол уменьшается по двум причинам - вытеснение воздуха из альвеол и накапливающаяся в них жидкость, или рассасывание воздуха.
Притупленно-тимпанический звук выявляется в начальном периоде крупозного воспаления легких, когда происходит пропитывание легочной ткани воспалительной жидкостью. Зона измененного звука будет соответствовать пораженному сегменту или доле. Подобный звук в задне-нижних отделах можно определить в начальной стадии отека легких. При неполном обтурационном ателектазе притупленно- тимпанический звук имеется над участком полуспавшегося легкого, воздух в ко юром начал активно рассасываться и стенки альвеол потеряли необходимое напряжение. Такой же звук можно получить в зоне поджатого легкого при экссудативном плеврите, над участком компрессионного ателектаза в треугольнике Гарлянда.
Вторым важным условием возникновения притупленно-тим- панического звука является наличие валика уплотнения толщиной 1—3 см вокруг полости в легком. Валик чаще имеет воспалительный генез, что характерно для вскрывшегося абсцесса легких, гангрены и туберкулезной каверны. Уплотнение вокруг полости может быть за счет мощной фиброзной капсулы, что бывает при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Возможность выявления с помощью перкуссии полостных образований в легких, дающих тимпанический звук, зависит от вида перкуссии, величины полости, глубины ее расположения. Варианты результатов перкуссии представлены на рис. 294.
Коробочный звук при сравнительной перкуссии можно получить при подкожной эмфиземе, чаще это встречается после травмы грудной клетки, разрыве легкого. В подкожной клетчатке накапливается большое количество мелких пузырьков воздуха, это может бьпь на ограниченном участке грудной клетки, но может быть распространенным и определяться с обеих сторон. При давлении пальцем-плессиметром будет ощущаться крепитация.
Другими внелегочными причинами возникновения тимпаническо- го звука, выявляемого при сравнительной перкуссии, могут быть следующие:

• высокое стояние куполов диафрагмы (метеоризм, беременность, асцит, крупная киста поджелудочной железы), слева в нижних отделах легкого по всем вертикальным линиям будет
  

А
Тихая перкуссия
ГРОМКАЯ ПЕРКУССИЯ
2ЦЭ,
3^
,012
Рис. 294. Характер перкуторною звука при наличии в легких полостных образований разной величины и разной глубины расположения.
А. Тихая перкуссия.

1. Полостные образования малой величины (0,5—2 см) расположены поверхностно, результат перкуссии - приглушенный легкий тимпанит (легочный звук с тимпаническим оттенком).
2. Полость умеренной величины, расположена относительно глубоко, перкуторные волны частично достигают полости, результат перкуссии — легочный звук с тимпаническим оттенком.
3. Полость умеренной величины, но располагается глубоко в легком; результат перкуссии - легочный звук.
4. Крупная полость расположена поверхностно, результат перкуссии - тимпанический звук.

Б. Громкая перкуссия.

1. Полостные образования малой величины, перкуторные волны распространяются глубоко, вовлекая нормальную легочную ткань; результат перкуссии — легочный звук с тимпаническим оттенком.
2. Полость крупной величины расположена на умеренной глубине, результат перкуссии — тимпанический звук или тимпанит с металлическим оттенком из-за наличия уровня жидкости, создающего условия резонанса
3. Полость средней величины, лежит глубоко, перкуторные волны не достигают полости; результат перкуссии - легочный звук.
   

определяться тимпанит за счет приподнятого газового пузыря желудка и вздутых петель кишечника;

• наличие диафрагмальной грыжи, когда через диафрагмальное отверстие в грудную полость проникают петли кишечника, газовый пузырь желудка;
• диагностический пневмоперикардиум (наполнение перикарда газом), в этом случае при перкуссии спереди и по боковым поверхностям на уровне высоты сердца будет определяться тимпанит.