MED24INfO

1. Генерализованная форма инфекционной патологии

ответственна за бионеустойчивость при АС. Последний в 70 —
80% случаев обусловлен полимикробной аутоинфекцией, представленной аэробно-анаэробными ассоциациями микрофлоры.
Неинфекционный перитонит может возникать в результате попадания в брюшную полость тех или иных раздражающих веществ (крепкие антисептические растворы, жидкость эхинококковых пузырей и овариальных кист, а также свободные от микроорганизмов желчь и панкреатический сок или моча). Асептический перитонит может вызвать перевязка лигатурами en masse значительных участков тканей в брюшной полости, перекручивание опухолей, заворот петель кишечника и т. п. Однако в последних случаях в брюшную полость быстро начинают проникать микроорганизмы через измененные стенки кишок и перитонит утрачивает асептический характер.
Всасывающая способность брюшины очень велика. По лимфатической и кровеносной системам брюшины всасывание совершается значительно быстрее, чем из кишечника. При попадании в брюшину значительного количества вирулентных бактерий инфекция быстро развивается. Общеизвестна способность организма к развитию транссудата и экссудата в брюшной полости при перитоните. Образующийся экссудат действует бактерицидно, а выпадающий из него фибрин задерживает всасывание и плотно прилипает к серозным поверхностям, склеивая их между собой. Характер экссудата и содержание в нем фибрина находятся в прямой зависимости от вида бактерий, вызвавших перитонит. Таким образом, выпот при перетоните обладает защитными свойствами и создает благоприятные условия для борьбы с инфекцией. Факт, что попадание микроорганизмов в здоровую брюшину не всегда приводит к перитониту,

3 известен давно (Wfegner). Решающее значение при этом имеют количество и патогенность микроорганизмов, с одной стороны, и состояние макроорганизма и его защитных реакций — с другой. Kirschner одним из первых отметил, что бактерии, непосредственно попавшие в брюшную полость, задерживаются, а их токсины нейтрализуются антитоксинами большей частью в жидкости брюшины (транссудате) и лишь частично поступают в кровь. Кроме того, печень, через которую проходит кровь от органов брюшной полости, также обладает нейтрализующей способностью. В то же время микроорганизмы, введенные внутривенно, попадают прямо в общий ток кровообращения. В экспериментах на животных Nxtzel доказал, что инъекция в брюшину десятикратной дозы микроорганизмов, смертельной при внутривенном введении, вызывает только недомогание у подопытных животных. Не подлежит сомнению, что у человека значительная часть бактерий, проникших в брюшину, погибает под влиянием ее бактерицидных свойств. Оставшаяся часть микроорганизмов поглощается лимфоцитами или эндотелиальными клетками лимфатических и кровеносных сосудов (Kirschner). Таким образом, при перитоните микроорганизмы редко попадают в кровь, а если часть из них все же попадает, то они, вероятно, там гибнут. Этим Schottmuller склонен был объяснять тот факт, что при перитоните очень редко удается обнаружить в крови микроорганизмы. Однако в лимфе, взятой при тяжелом перитоните из грудного лимфатического протока, нередко обнаруживаются бактерии, а токсины их могут, по-видимому, содержаться в значительном количестве. Если попавшие в брюшную полость бактерии обладают повышенной вирулентностью, а организм при этом ослаблен какой-нибудь болезнью или другим процессом, то микроорганизмы проникают в кровь. Это, в свою очередь, может повести к генерализации инфекции (АС), иногда даже без отчетливой патологоанатомической картины пери-

тонита. Что касается бактериологии перитонита у человека, 3 то в громадном большинстве случаев наблюдается смешанная инфекция с преобладанием аэробных бактерий и наличием значительного количества кишечной палочки. Наряду с этим часто находят стрепто- и диплококки различной вирулентности. Стафилококки обнаруживаются редко. У женщин причиной перитонита могут быть гонококки — при переходе процесса с половых органов и стрептококки — при послеродовом перитоните. Пневмококки чаще всего наблюдаются при перитоните у детей.
При перитонитах, вызванных некрозом или перфорацией кишечной стенки (напр., прободной аппендицит), часто встречается сочетание кишечной палочки и стрептококков. Гноеродные бактерии попадают в брюшную полость чаща всего из органов, находящихся в ней и покрытых брюшиной, а иногда из органов и тканей, расположенных по соседству с брюшной полостью. Нарушение целости брюшины с одновременным внедрением микроорганизмов (травма, лапаротомия) может вести к развитию АС.

2. Желудочно-кишечная микрофлора представлена в табл. 3.6. Микроорганизмы, высевающиеся при большинстве заболеваний желчевыводящих путей, являются кишечными бактериями, такими, как Escherichia coli, виды Klebsiella, виды Proteus и такие энтерококки, как Enterococcus faecalis. Почти У 20% пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей высеваются анаэробные бактерии. Доминирующими являются Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и грамположительные кокки. При билиарной болезни обнаруживается менее чем 105 бактерий на 1 мл желчи. У пациентов с холедохолитиазом желчь может содержать бактерии в пределах 105 -109/мл.

Таблица 3.6
Желудочно-кишечная микрофлора

Участок	Условия/флора	Концентрации	Инфекции
Верхний	Обычно аэробная, анаэробная —
ЖКТ	стрептококки, энтерококки, bifidobacteria, лактобациллы, клостри- дии, фузобакгерии, Bacteroides Язва желудка/дуоденум, рак желудка	102-105/мл
Желчевыво	Здоровое состояние	очень	10-40%
дящие пути	Холедохолитиаз, калькулезный холецистит, закрытие пузырного протока с эмпиемой — Е. coli, Klebsiella, Proteus, энтерококки, В. fragilis, C.perfringens	низкие 105-10п	после операции
Нижний	В. fragilis	ЮЮ-Ю11
кишечник	Е. coli	107-108

Дистальный отдел подвздошной кишки содержит сложную микрофлору, поступающую путем постоянного обратного вымывания бактерий толстой кишки через илеоцекальный клапан. На этом уровне первыми появляются B.fragilis. За илео-цекаль- ным клапаном число как аэробных, так и анаэробных бактерий более высокое. Е. coli является доминирующим видом аэробов, составляя 107 — 108/г кишечного содержимого. Доминирующим анаэробным видом является В. fragilis, составляя концентрацию 10ю — 10м/г фекалий. Анаэробные бактерии численно превосходят аэробные бактерии в соотношении 1000 к 1.
Внутрибрюшные инфекции часто наблюдаются после травм и операций желудочно-кишечного тракта. Когда возникают инфекции, они распространяются или локализуются экстрапери- тонеально или интраперитонеально. К заболеваниям, наиболее часто приводящим к внутрибрюшным инфекциям, относятся перфоративный аппендицит и дивертикулит. К другим причинам возникновения внутрибрюшных инфекций относятся перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит,

холецистит и желчная непроходимость. Наиболее часто внуг- 3 рибрюшная инфекция возникает после колоректальных операций. Перитонит часто возникает после утечки бактерий из травмированного или больного органа. Распространение инфекции в брюшной полости зависит от места и размеров утечки, от природы текущего заболевания или повреждения, от наличия спаек и защитных сил организма. Табл. 3.7 показывает местонахождение различных брюшных абсцессов.
Таблица 3.7
Местоположение внутрибрюшных абсцессов

Ъш абсцесса	Местоположение / Комментарий
Внугрибрюшинные абсцессы	Нижний правый квадрант живот в сочетании с перфорированной язвой дуоденум или аппендицитом
Нижний левый квадрант	Тазовое, поддиафрагмальное или подпече- ночное пространства
Забрюшинные абсцессы	Пространство между брюшиной и поперечной фасцией
Задние абсцессы	Связаны с заболеваниями почек, панкреас или позвоночника
Передние абсцессы	Вторичны по отношению к операции при наличии внугрибрюшной инфекции
Органные абсцессы	Наиболее часто в печени, менее часто в панкреас, селезенке или почках
Печеночные абсцессы	Связаны с холангигом

Количество и типы аэробных и анаэробных бактерий, полученных в посевах культур внутрибрюшных инфекций, зависят от микрофлоры пораженного органа. При большинстве инфекций обнаруживается смесь аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среднее число обычно встречающихся бактериальных штаммов составляет от двух до пяти с доминированием анаэробов. К наиболее часто встречающимся аэробным микроорганизмам относятся такие кишечные бактерии, как E.coli и энтерококки, главным образом, Е. faecalis. К наиболее часто встречаю-

3 щимся анаэробным организмам относятся B.fragilis, анаэробные кокки и виды Clostridium. Те же бактериальные виды обнаруживаются в абсцессах в различных участках живота.

3. Иммунные механизмы активно определяют характер течения АС. Несомненна их связь с HLA-A1 иВ-17 (Ку- лаева Н. Н., 1993, Шулугко Б. И., Кулаева Н. Н., 1994), HLA-A3

• антигенами гистосовместимости (Mulholland S. et al., 1984; Schaeffer А., 1989).

Выделено ни много ни мало 70 (!) подвидов Е. coli, способных вызвать АС. Их вирулентными факторами являются манно- зо-резистентный гемагглютинин, гемолизин, К-антиген и аэро- бактин (Benton J. et al., 1992). Штаммы различаются по их антигенной структуре. Среди О-антигена выделяют группы 1, 2,4, 7; среди К-антигена — 1 и 2. Отдельные штаммы Е. coli обладают определенной адгезивностью к участкам брюшины, где исходно локализуется очаг воспаления. Эти штаммы имеют так называемые P-fimbriae (ворсинки), обеспечивающие контакт со слизистой оболочкой. Е. coli образует два типа ворсин (fimbriae): тип 1

• маннозочувствительный, обеспечивающий прикрепление через углеводородные цепи к маннозным рецепторам слизистой оболочки ЖКТ и фагоцитам. 2-й тип — маннозорезистентный, прикрепляющиеся к рецепторам дисахаридной природы, также расположенным в ЖКТ. Количество указанных рецепторов в слизистой оболочке обуславливает плотность контакта. Показательно, что при латентных и активных формах течения заболевания обнаруживают разные штаммы возбудителя, что свидетельствует о сложных взаимоотношениях микро- и макроорганизма. Е. coli, имеющая Р-фимбрии, может захватываться специфическими гликопротеидными рецепторами энтеротелия. При связывании с избыточным количеством таких рецепторов возможно развитие АС.

Для понимания механизмов бионеустойчивости при АС нужно учесть ряд факторов. Во-первых, это адгезивносгь возбудителя к серозной оболочке. Установлено (Rother К., 1983), что дело не в общей адгезивности бактерий, а в наличии лиганд-рецепторов. Последние, их называют адгезинами, бывают двух классов. Первый оказывает блокирующее действие через D-маннозу и реагирует также с эритроцитами, с определенными протеинами, а также слабо взаимодействуют с эпителием ЖКТ На второй класс D-манноза не действует, но зато отчетлива реакция с эпителием ЖКТ Оба лиганда находятся преимущественно на ворсинках, но могут находиться также и на поверхности Е. coli. Показательно, что почти все штаммы Е. coli больных РГП имеют такую адгезию. На поверхности эпителия ЖКТ находятся соответствующие рецепторы. Их структура похожа на антиген одной из групп крови, если не полностью идентична. Индивиды, имеющие Р1-антиген, намного больше подвержены инфицированию, чем те, которые имеют антиген типа Р2. Возможно, имеет значение не только наличие рецепторов, но и плотность их распределения на эпителии.
Обладание соматическим антигеном (О), которому приписывают основную роль в инициации воспаления, и капсулярным антигеном (К) определяет патогенное действие Е. coli. У большинства больных РГП были обнаружены О-антигены (1,2,

4. 6, 7, 8, 16, 18 и 27 субтипы) и повышение титра К-антигена (Brooks H.etal., 1980).

Известны маннозорезистентные Proteus- и Klebsiella-подоб- ные детерминанты (фимбры), клонируемые конкретными генами. Pr. mirabilis содержит уреазу, катализирующую гидролиз мочевины и способствующую образованию камней. Показательно, что этот процесс формируется не у всех, а лишь при наличии определенного предшествующего клонирования гена. Известны ответственные за этот процесс нуклеотиды и их локализация в гене (Nicholson Е. et al., 1993).

3              В работе Н. Miyata и соавт. (1993) уже не абстрактно, а впол
не конкретно показаны взаимоотношения между антигенами О или К Е. coli и полиморфонуклеарными лейкоцитами. Из Е. coli были экстрагированы 5 типов О-антигена и 3 типа К-антигена. Показательно, что одни из названных типов антигена О или К ответственны за возникновение пиелонефрита, другие — энтеропатии (авторы называют эту ситуацию пиелонефрит- или эн- теропатия-патогенетическое напряжение). Все антигены реагировали со своими специфическими антисыворотками, но при этом были лишены свойства перекрестных реакций. 2 из О-ти- пов (01 и 044) и антигены К1 и К74 существенно повышали активность лейкоцитов, превосходя антигены 075, 05, 014 и К7. Все типы антигенов могут поддерживать тяжелое повреждение ткани в результате антительного ответа на них, что обусловлено наличием специального адгезивного агента, расположенного на ворсинах, а также экзотоксина (гемолизина или веротоксина).
На ранних стадиях АС повреждение почек возникает из-за агрессии мигрирующих в почки полиморфноядерных лейкоцитов и вызываемого ими антителонезависимого лизиса клеток- мишеней (Roberts J. et al., 1983; Miller T. et al., 1986). Дефект фагоцитоза ведет к замедлению вывода бактериальных антигенов.
S.              Sacks и соавт. (1993) обнаружили, что возможно местное образование комплемента (его 3-й фракции). Синтез комплемента был обнаружен в клетках почечного эпителия и мезангиальных клетках. Была также выявлена экспрессия гена СЗ. Показательно то, что указанные процессы выявлялись лишь при наличии иммунного повреждения почечной ткани. При инфицировании ЖКТ местно накапливаются цитокины. Активность последних определяет выраженность воспаления.
Выявлено активное участие нейтрофилов в переработке антигенов в иммуногенные формы в клеточной кооперации иммунного ответа. Угнетению фагоцитарной активности лейкоци-

тов способствуют продукты распада микробов и собственных 3 тканей. Одной из причин этого снижения может быть антибактериальная терапия. Установлено, что антибиотики способны угнетать иммунный ответ, в том числе уменьшать фагоцитарную активность. Расстройства фагоцитоза приводят к хроническому воспалению (Davies Р., 1976), фиброзу (Маянский Д. Н., 1982).
В. Н. Ткачук и соавт. (1987), Б. К. Айтпаев, Т. С. Сейсембеков (1987) отмечают пониженную активность комплемента, особенно при тяжелом течении процесса, хотя другие авторы установили возрастание его активности (Gutzeit D. et. al., 1972). Угнетение системы комплемента приводит к значительному снижению фагоцитарной способности лейкоцитов (Roberts А., 1983), что ведет к замедлению вывода антигенов и обусловливает более тяжелое повреждение ткани.

4. Иммунная система ЖКТ условно разделяется на индуктивную и эффекторную зоны. Первая состоит из пейеро- вых бляшек, аппендикса и регионарных лимфоузлов. Вторая — из собственной пластинки (Lamina propria) и эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника. В соответствии с названиями в индуктивной зоне происходит распознавание популяции антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов; в эффекторной зоне синтез иммуноглобулинов — В-лимфоцитами, цитокинов

• моноцитами/макрофагами, Т- и К-лимфоцитами, т.е. выполнение ими своих эффекторных функций.

Пейеровы бляшки играют исключительно важную роль в иммунной системе ЖКТ. Они, как и любые лимфоидные образования, состоят из Т- и В-зон с наличием зародышевых центров в В-зоне. Их клеточный состав существенно не отличается от такового любого периферического лимфоузла. Но для них характерна уникальная морфологическая структура — фолликуляр- но-ассоциированный эпителий, главной чертой которого явля-

3 ется так назьшаемая М-клетка. Эта клетка имеет короткие цитоплазматические отростки и образует как бы интраэпителиаль- ный карман, в котором, помимо самой М-клетки, находятся макрофаги, дендритные клетки, Т- и В-лимфоциты. Главная роль М-клеток — захват и транспорт антигена внутрь пейеровых бляшек. Антиген захватывается ими путем эндоцитоза или фагоцитоза, с помощью актиновой сети в везикулах транспортируется через М-клетку и посредством экзоцитоза освобождается в карман. Последний является главным участком, на котором происходит презентация антигена макрофагами, дендритными клетками и В-лимфоцитами Т-лимфоцитам. В настоящее время установлено, что транспорт как растворимых, так и корпускулярных антигенов М-клеткам является важнейшим фактором в индукции иммунного ответа лимфоидными клетками ЖКТ. Предшественники В-лимфоцитов, получившие сигнал от анти- ген-представляющих клеток, мигрируют в В-зону пейеровых бляшек, где активно пролиферируют.
Клеточный состав L. propia характеризуется одной исключительно важной особенностью: наличием большого числа В-1- лимфоцитов. Недавно было установлено, что В-лимфоциты можно разделить на 2 больших группы — обычные и В-1, которые отличаются по ряду свойств, в частности: оналичием Т-клеточного маркера CD 5; овысокой плотностью поверхностного IgM и низкой плотностью поверхностного IgD;
о преимущественным синтезом IgM и IgA-антител низкой аффинности, перекрестно реагирующих с полисахаридными и липидными антигенами бактериального происхождения;
«^преимущественной локализацией в перитонеальной полости. В настоящее время показано, что В-1 лимфоциты находятся не только в перитонеальной полости, но и в L. propria кишечника. Если оценить способность к миграции иммунокомпетент-

ных клеток органов иммунитета, не связанных с ЖКТ, какой- 3 либо условной единицей, то аналогичный показатель для клеток ЖКТ будет в десять раз выше. Антиген из просвета кишечника доставляется с помощью М-клетки в пейерову бляшку. Там с помощью макрофагов он представляется Т- и В-лимфоцитам. Последние активируются, покидают пейерову бляшку и по афферентному лимфатическому протоку попадают в мезентериальный лимфоузел. Из этого лимфоузла они мигрируют в кровь
и,              как правило, на несколько дней поселяются в селезенке.
Оттуда Т- и В-лимфоциты снова поступают в кровь и селективно поселяются в органах, содержащих слизистые оболочки, а именно в органах желудочно-кишечного, дыхательного, урогенитального тракта и эндокринных секреторных железах — слезных, слюнных, молочных. Т-лимфоциты преимущественно поселяются в эпителиальном слое; В-лимфоциты — в L. propria, где они дифференцируются в плазмоциты, синтезирующие секреторный IgA
В настоящее время можно считать твердо установленным, что пейеровы бляшки тонкого кишечника являются важным (но не единственным) источником плазмоцитов, синтезирующих IgA практически для всех слизистых оболочек и железистых органов. Это дало основание для выделения особого, относительно автономного органа иммунитета — лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissue — MALT). Отсюда вытекает один принципиально важный вывод: стимуляция иммунокомпетентных клеток пейеровых бляшек может вести к активации иммунной системы не только ЖКТ, но и легочного, урогенитального трактов и т.д.
Важнейшей особенностью функционирования иммунной системы ЖКТ является система секреторного IgA. Здесь уместно вспомнить, что в тридцатых годах нашего столетия выдающимся отечественным ученым А. Безредка было сформулирова-

3 но понятие местного иммунитета. Это понятие получило новую жизнь в 1965 г., когда Т. Tomasi с соавторами открыл секреторный IgA — иммуноглобулин, который синтезируется только плазмоцитами слизистых оболочек и железистых органов. Он обладает рядом важных свойств, от которых зависит его способность защищать слизистые оболочки от чужеродных агентов антигенной природы:
«высокой устойчивостью к протеазам, что делает возможным его функционирование в секретах слизистых оболочек;
«неспособностью связывать компоненты комплемента, что ведет к отсутствию повреждающего действия комплекса антиген-антитело на слизистые;
о способностью препятствовать адгезии микроорганизмов, их токсинов, пищевых и бактериальных аллергенов на эпителий слизистых оболочек, что блокирует их проникновение во внутреннюю среду организма.
Адгезивные свойства секреторного IgA лежат в основе его антибактериальных, антивирусных, антиаллергенных свойств.
В функциональной организации иммунной системы ЖКТ можно условно выделить 2 компонента: ранний (реликтовый) и поздний (современный). К раннему компоненту иммунной системы относятся Т-лимфоциты с гамма/дельта-антигенрас- познающим рецептором и В-1-клетки. Как Т-, так и В-лимфо- циты раннего компонента реагируют с широким спектром микробных антигенов с низкой аффинностью. Их развитие вдет относительно независимо от центральных органов иммунитета: тимуса и костного мозга. К позднему компоненту иммунной системы ЖКТ относятся Т-лимфоциты с альфа/бета-антиген- распознающим рецептором и обычными В-клетками. Эти лимфоциты взаимодействуют с антигенами с высоким уровнем специфичности и аффинности. Их развитие целиком и полностью осуществляются под контролем центральных органов иммуни-

тега. Предполагается, что ранний компонент иммунной системы              3
отвечает за первую линию обороны организма от микробной и аллергенной инвазии, тогда как поздний компонент подключается на следующем этапе борьбы организма с этими агентами.

5. Септический процесс может развиваться непрерывно от синдрома системной реакции на воспаление до сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока. Признание непрерывности развития патологического процесса позволяет в ранние сроки распознавать опасность развития сепсиса и полиорганной недостаточности и принимать необходимые лечебные мероприятия до развития бионеустойчивости. Синдром системной воспалительной реакции может длиться всего несколько дней при благоприятном течении болезни, но может существовать и в течение более длительного времени. Симптомы могут постепенно идти на убыль. В этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается, в ближайшие дни можно рассчитывать на выздоровление. При тяжелом синдроме (3—4 признака и более) избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления может нарушить иммунологический контроль за развитием воспаления. Про- и антивоспали- тельные медиаторы могут в конце концов усиливать друг друга, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови, выраженностью спланхнитической ишемии и гипоксическими повреждениями слизистой кишечника.

Кровоснабжение слизистой кишечника весьма своеобразно, вот почему кончики ворсинок очень чувствительны к снижению кровотока и/или гипоксии. Кровоснабжение ворсинчатого слоя представлено сетью анастомозов между центрально расположенными артериями и субэпителиальными небольшими венами и капиллярами. Артериолы и венулы формируют «шпилькооб-

3 разную петлю», которая способствует диффузии Ог от артериальной стороны к венозной. Таким образом, в ворсинке слизистой кишечника образуется конечный градиент давления О2 с его минимальным значением на верхушке «шпилькообразной петли». Эта анатомическая особенность делает слизистую оболочку ЖКТ весьма чувствительной к снижению доставки О2. Если продолжительность гипоперфузии ткани кишечника невелика, то интестинальное потребление О2, снижение которого вызвано дефицитом транспорта О2, может бьггь восстановлено после коррекции доставки Cfe. Если гипоперфузия продолжалась достаточно долго, то реперфузия не обеспечивает восстановления уровня потребления О2. Более того, реперфузия может способствовать увеличению продукции активных радикалов Cfe, вызывающих дополнительное повреждение тканей и нарушения биоустойчивости.
Повреждение кишечника по типу ишемия/реперфузия (И/Р) вызывает отсроченные повреждения органов через механизм активации циркулирующих нейтрофилов. Они становятся активированными в кишечном кровотоке к концу второго часа реперфузии. Активация нейтрофилов в реперфузируемом кишечнике предшествует системной активации, и поэтому кишечник после воздействия ишемии и реперфузии представляет собой источник активированных нейтрофилов. Очень важно, что активация проявляется независимо от влияния эндотоксина. Уровень эндотоксина в плазме при повреждении кишечника по типу И/P не отличался от уровня в группе «экспериментальной ла- паротомии». Уровень эндотоксина несколько повышался в раннем периоде развития мезентериальной ишемии, но не нарастал во время последующей реперфузии. Более того, превентивное лечение Е5 моноклональными антителами увеличивало элиминацию эндотоксина и не имело влияния на активацию нейтрофилов после повреждения типа И/Р. В исследованиях Moore et

al. превентивное лечение Е5 не предотвращало повреждения 3 легких по типу И/Р. Эндотоксин не усиливал тяжесть отсроченных повреждений легких, определяемых по захвату ими 125-йод-альбумина. В то же время, при повреждении легких по типу И/P, через 6 часов после введения эндотоксина нарастала степень захвата легкими 125-йод-альбумина и увеличивалась смертность от легочных осложнений. Таким образом, относительно короткий период повреждения кишечника по типу И/Р так активирует воспалительный каскад, что даже малые дозы эндотоксина приводят к его усилению, определяя развитие ПОН (рис.3.6).
Биологический феномен, когда первичное повреждение лишь подготавливает организм «хозяина» к избыточному ответу на вторичное, был назван Edwin Deitch феноменом «двух ударов» (1992). Шок приводит к тканевой ишемии, на фоне кото-

3 рой организм «хозяина» модулирует избыточный ответ на последующие повреждения (бактерии или эндотоксины). Например, при политравме, во время эпизода гипотонии, снижение кровотока в любом органе может привести к клинически неопределяемой зоне повреждения по типу И/P, что вызывает воспаление тканей. Последующее повреждение посредством бактериальной и/или эндотоксиновой транслокации будет приводить к избыточному усилению тканевого ответа. Поскольку кишечник является органом, особенно чувствительным к повреждению типа И/P, он может служить модулятором ПОН в случаях сепсиса или травмы. Кишечник может быть также резервуаром для бактерий и/или эндотоксинов. Наконец, кишечник сам по своей структуре может становиться мощным «мотором» развития бионеустойчивости и ПОН в шоковых ситуациях.