Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности микрофлоры, состояния иммунобиологических сил организма больного, своевременной и адекватной комплексной терапии.
В тех случаях, когда все эти факторы относительно благоприятны, прогноз также может быть благоприятным. В других случаях прогноз остается тревожным, особенно у больных преклонного возраста при наличии отягчающих сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет).
Новая концепция лечения тяжелого сепсиса, предложенная профессором Jean-Louis Vinsent, была одобрена на конференции, которая состоялась в Лондоне в июне 2002 года. Эта концепция включает пять положений, которые существенно увеличивают эффективность лечения (табл. 1.30).
Таблица 1.30
Новая концепция лечения тяжелого сепсиса
- Использование протеина С
- Инсулинотерапия
- Контролируемое восстановление ОЦК
- Умеренные дозы кортикостероидов
- Уменьшенный дыхательный объем при проведении ИВЛ
Использование протеина С. Протеин С является антикоагулянтом и первым противовоспалительным агентом, который обеспечивает успех терапии сепсиса. Он вызывает блокаду продукции цитокинов моноцитами, блокаду клеточной адгезии, инактивацию тромбина и ингибицию тромбоцитов. Пока нет ответа на вопрос, почему протеин С настолько эффективней антитромбина III и гепарина Возможно, протеин С обладает антиапогтгозной активностью и этим объясняется его клинический успех.
Инсулинотерапия. Было доказано, что поддержание уровня глюкозы от 4,4 до 6,1 ммоль/л позволяет добиться более низкой
летальности. Инсулинотерапия у тяжелых больных с имеющимся синдромом системного воспалительного ответа без сепсиса позволяет в 46% случаев предотвратить наступление сепсиса. У больных с сепсисом и бактериемией летальность была в два раза ниже благодаря инсулинотерапии. Речь идет о больных без сахарного диабета. Механизм защитного действия инсулина пока не ясен. Возможно, он снижает патологическую активность нейт- рофилов, которая имеет место при гипергликемии. Возможно, улучшает фагоцитоз, возможно, обладает антиапоптозной активностью, но, независимо от механизмов действия, есть смысл проводить более тщательный контроль гликемии (табл. 1.31).
Таблица 1.31
Методика инсулинотерапии
|
Ппюкоза крови (ммоль/л) |
Введение инсулина (ЕД) |
|
Более 12 |
2-4 ЕД/час |
|
12-6,1 |
1-2 ЕД/час |
|
4-6,1 |
Инсулин не вводят. Исследование каждые 4 часа |
|
6,1-7 |
0,5-1 ЕД/час |
|
Менее 4 |
Инсулин не вводят. Инфузия глюкозы |
Методика восстановления ОЦК представлена в табл. 1.32.
Таблица 1.32
Контролируемое восстановление ОЦК
|
Параметры |
Оптимальные уровни |
|
Центральное венозное давление |
8-12 мм рт.ст. |
|
Среднее артериальное давление |
gt; 65 — lt; 90 мм рт.ст. если lt; 65 — вазопрессоры если gt; 90 — вазодилататоры |
|
Сатурация смешанной |
Если lt; 70% — переливание ЭМ до |
|
венозной крови |
достижения Ht gt; 30% |
Раннее быстрое восстановление ОЦК уменьшает деталь- 1 ность на 15%.
Кортикостероиды. Умеренные дозы кортикостероидов восстанавливают чувствительность адренорецепторов к вазопрес- сорам, снижают выраженность воспалительного ответа, особенно уровень IL-2. Была показана эффективность гидрокортизона 50 мг в/в 4 раза в сутки и 50 мкг флудрокортизона per os у больных с гипотонией.
Уменьшенный дыхательный объем при проведении ИВЛ. Рекомендации национального института здоровья США при ALI/ARDS представлены в табл. 1.33.
Таблица 1.33
Параметры ИВЛ
| Дыхательный объем | lt; 6 мл/кг |
| Давление вдоха | до 30 см Н20 |
| Частота вентиляции | от 6 до 35 для поддержания pH артериальной крови 7,3-7,45 |
| Соотношение вдох/вьщох | 1:1—1:3 |
| Оксигенация | ра02gt;55 мм рт. ст., Sa02gt;88% |
| R02/PEEP | 0,3/5; 0,4/5; 0,4/8; 0,5/8; 0,5/10; 0,6/10; 0,7/10; 0,7/12; 0,7/14; 0,8/14; 0,9/14; 0,9/16; 0,9/18; 1,0/18; 1,0/22 |
| Традиционно дыхательны | й объем при проведении ИВЛ уста- |
навливают от 10 до 15 мл/кг массы тела. Хотя при дыхании в состоянии покоя он составляет не более 7—8 мл/кг. В 1997 году Tremblay показал, что увеличенный дыхательный объем способствует выбросу цитокинов, а в группе больных, где дыхательный объем составлял 6 и менее мл/кг идеальной массы тела летальность, по сравнению с контролем, была ниже на 38%.
Перспективные препараты и методы. При клинических испытаниях удалось определить препараты и методы, которые позволяют улучшить результаты лечения сепсиса (табл. 1.34).
Таблица 1.34
Препараты и методы, улучшающие исходы лечения сепсиса
о селективная де контаминация кишечника о ингибиторы свободных радикалов (ацетилцистеин) о глютаминовая кислота о ибупрофен
0 моноклональные антитела к TNF,IL о налоксон
о пентоксифиллин (трентал)
0 сурфактант
о экстракорпоральная мембранная оксигенация
Перспективные подходы и средства лечения сепсиса представлены в табл. 1.35.
Таблица 1.35
Перспективные подходы к лечению сепсиса
|
Подходы |
Точка приложения |
Показания |
|
Моноклональные антитела |
LPS |
Гр (-) сепсис |
|
Монофосфорилипид-А |
Рецептор LPS |
|
|
Растворимый IL-1 рецептор |
IL-1 |
|
|
Антагонист рецептора IL-1 |
IL-1-рецептор |
|
|
Моноклональные антитела |
TNF- |
Гр (-) и Гр (+) сепсис |
|
Растворимый TNF-рецептор |
TNF- |
|
|
Анти-TNF |
TNF- |
|
Профилактика. Предупреждение сепсиса состоит в своевременном лечении очагов хронической гнойной инфекции; квалифицированном консервативном и оперативном лечении ран, ожогов и местных гнойно-воспалительных процессов, которое включает обязательные меры профилактики хирургической раневой инфекции (ХРИ) (см. табл. 1.36).
Высокие риски абдоминальных операций представлены в табл. 1.37.
Особенности антибактериальной профилактики при загрязненных ранах представлены в табл. 1.38.
Таблица 1.36
Факторы риска и меры профилактики ХРИ
|
Факторы риска |
Меры профилактики |
Обоснование мер профилактики |
|
Длительность пребывания пациента в больнице перед операцией |
Сокращение сроков госпитализации. По возможности, проведение предоперационных тестов в амбулаторном порядке. |
Снижение инцидентности ХРИ |
|
Бритье пациента вечером накануне операции |
Бритье только в случае необходимости. Использовать клиперы или одноразовые лезвия непосредственно перед началом операции |
Снижение инцидентности ХРИ |
|
Неадекватный выбор препарата для антибактериальной профилактики, а также его дозы и времени введения |
Введение соответствующего антибиотика не ранее, чем за 2 часа до начала операции. При необходимости, введение повторной дозы во время операции для поддержания уровня антибиотика в тканях. Ограничение длительности профилактики (до 24 ч) |
Достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях во время операции |
|
Замачивание инструментов для перевязок растворами антисептиков |
Использование индивидуально упакованных стерильных инструментов |
Снижение риска перекрестной колонизации |
|
Использование неэффективных антисептиков (например, фура- золидона или нитро- фурановых растворов) |
Использование антисептиков широкого спектра действия |
Снижение риска контаминации раны |
|
Использование больших флаконов с антисептиками, которые иногда заполняются без предварительного промывания |
Использование маленьких емкостей. При использовании больших флаконов, их следует промыть и полностью высушить перед повторным наполнением |
Снижение риска контаминации |
Таблица 1.37
Высокие риски раневой инфекции и сепсиса при абдоминальных операциях
При гастродуоденальных операциях:
- Если снижена кислотность желудочного сока
- Если снижена гастроинтестинальная перистальтика
- Обструкция
- Кровотечение
- Злокачественная опухоль желудка
- Лечение Н2-блокаторами: циметидин (Tagamet), ранитидин (Zantac), низатидин (Azid) или фамотидин (Pepcid).
- Обходная операция на желудке при ожирении
При операциях на желчных путях:
- Больные старше 70 лет
- Страдающие острым холециститом, обтурационной желтухой или камнями общего желчного притока
Таблица 1.38
Профилактика раневой инфекции и сепсиса при "грязных" операциях
|
Характер операции |
Вероятные возбудители |
Рекомендуемые препараты |
Дозировка для взрослых |
|
При разрыве органов брюшной полости * |
Кишечные Гр(-) бактерии, анаэробы, энтерококки |
Цефокситин или Цефотетан, также + Гентамицин или Клиндамицин + Гентамицин |
2г в/в через 6ч 1—2г в/в через 12ч
600мг в/в /6ч
|
|
Травматические раны ** |
S. aureus, стрептококки гр. А, клостридии |
Цефазолин |
1—2г в/в /8ч |
* При «грязных» операциях лечение обычно следует продолжать в течение 5-10 дней.
** Для укушенных ран вероятные возбудители могут включать + оральные анаэробы: Eikenella coorodens (люди) и Pasteurella multocida (собаки и кошки); рекомендуют применять амоксициллин-клавуланат (Augmentin) или ампициллин/сульбактам (Unasyn).
Таблица 1.39
Антимикробная профилактика сепсиса при брюшно-полостных операциях
|
Характер операции |
Вероятные возбудители |
Рекомендуемые препараты |
Дозировка для взрослых |
|
Условно чистые операции: абдоминальные гастродуоденаль ные |
Кишечные Гр(-) бактерии, Гр(+) кокки |
Только при высоком риске, желудочном анастомозе или перкутанной эндоскопической гастросгомии: Цефазолин, Цефалоспорины I-IV |
1гв/в 1 г в/в во время ищукции и 1г через Зч |
|
На желчных путях |
Кишечные Гр(-) бактерии, энтерококки, клосгридии |
Только при высоком риске: Цефазолин Цефалоспорины I-IV |
1гв/в 1г в/в во время индукции и 1г через Зч |
|
Колоректальные |
Кишечные Гр(-) бактерии, анаэробы Кишечные Гр(-) бактерии, анаэробы |
Перорально: Неомицин + эритромицин Парентерально: Цефокситин или Цефотетан Имипенем при высоком риске инфекции |
По 1 г каждого в 13,14 и 23ч перед операцией, начинающейся в 8ч утра Во время вводного наркоза: 1гв/в 1г+ 1г через Зч + 2 дополнительные дозы по 500мг через 8 и 16 часов после операции |
|
Аппендэктомия |
|
Цефокситин или Цефотетан |
1гв/в |
Антимикробная профилактика при брюшно-полостных операциях стала обязательной (см. табл. 1.39).
|
1. Общая парадигма проблемы сепсиса |
|
|
|
Таблица 1.40 |
|
Выбор препарата для АМП |
|
Цефалоспорины III поколения:
0 Цефотаксим (Claforan) о Цефгриаксон (Rocephin) о Цефоперазон (Cefobid)
0 Цефтазидим (Fortum, Tazicef, Tazidime)
0 Цефтизоксим (Cefzox)
Не следует использовать для хирургической профилактики;
- Они дороги
- Их активность против стафилококков уступает активности цефазолина
- Спектр их активности в отношении факультативных Гр(-) бактерий включает микроорганизмы, редко встречающиеся при элективных операциях
- Их широкое применение для профилактики способствует появлению резистентности к этим потенциально ценным препаратам
Таблица 1.41
Особенности хирургических инфекций
о Полимикробная этиология о Двухфазность заболеваемости о Ранняя смертность — результат септического шока, обусловленного полиморфной флорой о Поздняя заболеваемость — результат образования перитонеального абсцесса, вызванного бактероидами о Повышенная вирулентность из-за синергизма возбудителей
При хирургической антимикробной профилактике следует учитывать данные табл. 1.40.
В обобщенном виде особенности проблемы хирургических инфекций представлены в табл. 1.41.
Таблица 1.42
Определение чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам
Метод дисковой диффузии (метод Керби — Бауэра)
Получают качественные результаты:
- "Микроб чувствителен" к АМП в стандартных дозах
- "промежуточная чувствительность" (для определения наиболее эффективной дозы и метода введения препарата рекомендуется оценка МИК)
- "Микроб устойчив" к АМП: при назначении нетоксичных доз препарат неэффективен
Методы серийных разведений
- Разведение в бульоне (макротест — в пробирке, микротест — на пластиковой планшетке с маленькими ячейками)
- Разведение в агаре
Результаты тестов представляются количественно (значение МИК — минимальных ингибирующих концентраций). Чем меньше МИК, тем выше активность препарата
Проблемы успешной борьбы с хирургическими инфекциями решаются при условии проведения этиотропной антибактериальной терапии (см. табл. 1.42).
Выполнение принципа этиотропности требует строгого соблюдения правил забора и транспортировки клинического материала (см. табл. 1.43).
Таблица 1.43
Правила забора и транспортировки клинического материала
|
Клини ческий материал |
Забор материала |
Транспортировка |
|
Абсцесс |
0 Перед взятием материала удалить омертвевшие ткани, промыв 70 % раствором изопропанола или стерильным физ. раствором 0 Предпочтительнее аспирировать материал стенки абсцесса иглой со шприцем 0 При необходимости использования тампона, вводить как можно глубже о Рекомендуется брать два образца: для окраски по Грамму и для посева |
Анаэробная емкость |
|
Кровь |
0 Взрослые: 2—3 забора (20-30мл каждый забор) в течение 10 минут о Новорожденные: 2-3 забора (1-2 мл каждый забор) в течение 10 минут |
В течение 2 часов при комнатной температуре в специальном флаконе для забора крови на посев |
|
Стул |
о Непосредственно в чистый и сухой контейнер |
В течение 1 часа при комнатной температуре |
|
Дыха тельный секрет |
о Бронхеальвеолярный лаваж или трахеальный аспират. поместить в специальную емкость для мокрспы 0 Мокрота (откашлянная): прополоскать горло водой, глубоко откашляться непосредственно в стерильный контейнер 0 Индуцированная мокрота: после очистки десен и языка вдохнуть 25 мл физ. раствора (через распылитель); откашляться в стерильный контейнер |
В течение 2 часов при комнатной температуре или в течение 24 часов при температуре 4°С. |
|
Моча |
Помыть промежность водой с мылом; раздвинув половые губы или оттянув крайнюю плоть, начать мочеиспускание; пропустив несколько мл, собрать мочу в стерильный контейнер. Прямой катетер: забор мочи на посев не рекомендуется. Постоянный катетер: дезинфицировать место взятия мочи; асептически забрать 5-10 мл мочи, используя иглу и шприц, поместить в стерильный непрогекаемый контейнер; отсоединял» дренажную сумку не следует |
В течение 24 ч. при температуре 4 °С (если не используется консервант) или в течение 24 ч. при комнатной температуре (при использовании консерванта) |
Таблица 1.44
Факторы риска повышения* послеоперационных нагноений
|
Факторы риска |
Увеличение (к-во раз) |
|
Продолжительность операции |
|
|
gt;2ч |
3,5 |
|
gt; Зч |
5,5 |
|
Технические трудности и грубая оперативная техника |
3,8 |
|
Злокачественные опухоли |
3,0 |
|
Вскрытие полого органа в процессе операции |
1,75 |
|
Возраст больных (старше 60 лет) |
2,0 |
|
Наличие выпота в брюшную полость |
|
|
осерозного |
1,9 |
|
°гнойного |
3,4 |
|
°желчного |
3,5 |
* относительно среднего процента (7,2%)
Таблица 1.45
Факторы, определяющие тактику предупреждения хирургической инфекции Уменьшение возможности инфицирования 0 Процедура мытья рук о Подготовка кожи пациента 0 Механическая подготовка кишечника Поддержка защитных сил пациента о Восстановление ОЦК 0 Питание Факторы выбора антибиотика:
0 Антибиотикопрофилактика и эмпирическая терапия Учет факторов риска пациента — важный аспект в выборе антибиотика. Так, высокоэффективный хлорамфеникол, подавляющий костный мозг, применяют осторожно (!) при наличии нейтропении
Академиком В.И. Стручковым определены факторы риска повышения числа гнойных осложнений (см. табл. 1.44).
Тактика предупреждения хирургической инфекции приведена в табл. 1.45.
Таблица 1.46
Этиопатогенетические особенности развития хирургических инфекций
(+) аэробы — микрофлора кожи:
о Развитие целлюлитов и поверхностных абсцессов
о Развитие серьезных глубоких местных процессов (перенос из ворот внедрения)
о Инициация системного воспалительного ответа Ц) (-) аэробы: септический шок — причина ранней высокой смертности при хирургических инфекциях Цgt; (-) аэробы, виды Bacteroides:
о Не попадают быстро в кровоток
0 Не вырабатывают эндотоксин
о Вызываюг/облегчаюг образование внутрибрюшных абсцессов
Этиопатогенетические особенности развития хирургических инфекций представлены в табл. 1.46.
Средства, рекомендуемые для профилактики сепсиса при наличии первичного очага инфекции, представлены в табл. 1.47.
Таким образом, общая парадигма проблемы свидетельствует, что сепсис остается сложной медицинской проблемой. Несмотря на современные открытия в патогенезе заболевания и совершенствование принципов его лечения, сепсис продолжает быть одной из ведущих причин летальности. Очевидно, нужно продолжить попытки внести ясность в научные и терапевтические концепции прежде всего с позиций восстановления биологической устойчивости, поскольку системный воспалительный ответ и сам сепсис носят организменный характер.
Таблица 1.47
Формуляр лекарственных средств для антибактериальной терапии хирургической инфекции, исходя из локализации первичного очага
|
Форма инфекции (по локализации первичного очага) |
Предполагаемый патоген |
Рекомендуемое средство для эмпирической AXT |
Средство расширенной программы |
|
Легочные инфекции |
Staph/Strept Enterobactericae Оральные анаэробы То же + Ps. aerogen |
Амо/Кл ЦЗ(цефгриаксон) ЦЗ(цефотаксим) ЦЗ (цефтазидим) Пип/Газ |
Тобрамицин Амикацин Метронвдазол Офлоксацин |
|
Абдоминальные инфекции |
Enterobacteriacae Bacteroides sp. Enterococcus To же+ Ps. aerogen |
ЦЗ(цефгриаксон) Азтреонам Метронвдазол Рифампицин Пип/Газ ЦЗ(цефгазвдим) |
Амикацин Нетилмицин Диоксвдин Ванкомицин Офлоксацин |
|
Билиарная инфекция |
Enterobacteriacae Bacteroides sp. Enterococcus |
ЦЗ(цефоперазон) Цефоперазон/Сб Метронвдазол Пип/Таз |
Амикацин Диоксвдин Ванкомицин |
|
Уроинфекции |
Enterobacteriacae Bacteroides sp. Enterococcus To же+ Ps. aerogen |
Ципрофлоксацин Метронвдазол Амо/КЛ Пип/Газ Азтреонам |
Амикацин Диоксвдин Ванкомицин ЦЗ(цефгазвдим) |
|
Гистерогенные инфекции |
Enterobacteriacae Bacteroides sp. |
ЦЗ(цефгриаксон) Офлоксацин Метронвдазол |
Амикацин Пип/Газ Диоксвдин |
|
Инфекции кожи, клетчатки, костей |
Staph. Aureus Strept. Группы A Enterobacteriacae Bacteroides sp. |
Амп/СБ Ц2(цефуроксим) Кливдамицин ЦЗ(цефгриаксон) Пефлоксацин |
Ванкомицин Амо/Кл ЦЗ(цефотаксим) Амикацин Нетилмицин |
Примечание:
Ц2 — цефалоспорины II генерации ЦЗ — цефалоспорины III генерации Амп/Сб — ампициллин/сульбактам Амо/Кл - амоксициллин/клавунат Пип/Таз — пиперациллин/тазобактам Цеф/Сб - цефоперазон/сульбактам