- Профилактическое применение антимикробных препаратов допускается только у лиц без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения развития ССВО. Задачами такого применения является либо предотвращение микробной нагрузки и инфекции, вызванной экзогенным микроорганизмами, либо предупреждение вызванного ССВО обострения, реци- дивирования или генерализации латентной инфекции.
Объем бактериального загрязнения операционного поля является, вероятно, наиболее важным фактором, приводящим к возникновению послеоперационных инфекций (ПОИ). Хирургические операции подразделяют согласно классификации, предположенной около 40 лет тому назад Национальным исследовательским советом США (NRC). Эта классификация базируется на учете вероятности и степени микробной контаминации (загрязнения) во время операции (табл. 4.4). В следующие годы она претерпела лишь незначительные изменения.
В ходе клинических исследований были выделены другие факторы риска, способные оказать значительное влияние на частоту инфекционных осложнений (табл. 4.5).
Потребность в профилактическом введении антибиотиков во многом зависит от места хирургического вмешательства. Это связано как с наличием стерильных локусов в человеческом организме, так и с количественной и качественной характеристикой микроорганизмов, обитающих в нестерильных локусах. В таблице 4.6 представлена характеристика эндогенной бактериальной флоры пищеварительного тракта.
Поэтому предоперационная профилактика проводится применением одной дозы антибиотика, активного в отношении аэробных и анаэробных бактерий (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), либо комбинации препаратов (нап-
Таблица 4.4 4
Риск контаминации при хирургических вмешательствах
| Категория | Риск
инфекций lt;%) |
Тип и/или характеристика вмешательства | Потребность в профилактике |
| Чистые | 1,5-4,2 | Нетравматичные; воспаления нет; нет погрешностей в технике; дыхательный, пищеварительный, мочеполовой тракты не вовлекаются | Обычно не требуется, за исключением пациентов высокого риска |
| Условно
чистые |
lt;10 | Пищеварительный или дыхательный тракты вовлекаются, но утечка содержимого незначительная; аппендэкго- мия; вмешательства на ротоглотке или влагалище; операции на мочевых или желчных путях в отсутствие инфекции; малые погрешности в технике | Обычно
требуется |
| Загрязнен
ные |
10-20 | Серьезные погрешности в технике; значительная утечка из пищеварительного тракта; свежие травматические раны; вмешательства при инфекциях мочевых или желчных путей | Требуется
всегда |
| Грязные и инфицированные | 20-40 | Острое бактериальное воспаление без шоя; рассечение чистой ткани с целью доступа к скоплению гноя; травматические раны с сохранившейся нежизнеспособной тканью; инородные тела; загрязнение каловыми массами; отсроченное лечение | Антибактери
альная терапия |
ример: клиндамицин или метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин) непосредственно перед хирургическим вмешательством. Если лапаротомия производится, когда точный диагноз неизвестен, то обычно она является неотложным вмешательством и требует профилактического введения антибиотиков. В некоторых случаях, при подозрении на разрыв внутренних органов, ввиду изначального инфицирования раны профилактика сменяется упреждающей терапией.
Факторы риска послеоперационных инфекций
Таблица 4.5
|
Связанные с лечением |
Связанные с больным |
|
Качество хирургической помощи |
Пожилой и старческий возраст |
|
Тип и продолжительность операции |
Сопутствующие заболевания |
|
Неотложное вмешательство |
Предшествующие инфекции |
|
Иммуносупрессивная терапия |
Нарушения питания |
|
Гемотрансфузии |
Иммунодефициты |
|
Катетеры и другие инвазивные |
Неоперабельные злокачественные |
|
приспособления |
новообразования |
| Область | Флора |
| Желудок | Стрептококки, лактобациллы |
| Тощая кишка | Стрептококки, Esherichia coli, Klebsiella spp., лактобациллы |
| Желчные пути | Бактерий нет |
| Подвздошная кишка | Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacterspp., энтерококки, Bacteroides fragilis, Clostridium spp., анаэробные кокки |
| Ободочная кишка* | Bacteroides spp., анаэробные кокки, Clostridium spp., E. coli, Klebsiella spp., энтерококки, Enterobacter spp. |
Таблица 4.6
* — анаэробные бактерии превосходят количество аэробных в 100 — 1000 раз.
Таблица 4.7
Причины вторичного иммунодефицита
|
Заболевания |
Воздействие |
Другое причины |
|
Сахарный диабет |
Кортикостероиды |
Пожилой и старческий возраст |
|
Почечная недостаточность |
Цитотоксические лекарства (азатиоприн, метотрексат и др.) |
Нарушения питания |
|
СПИД |
Лучевая терапия |
Травмы |
|
Гематологические заболевания (лейкоз, лимфоцитома, миеломная болезнь) |
Трансплантация костного мозга |
|
|
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ) |
Хирургическое вмешательство |
|
|
Цирроз печени |
Спленэктомия |
|
|
Плотные опухоли |
|
|
тивно влияет на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета. В частности, подавляются функции полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов, уменьшается лимфоцитарная реакция, снижается активность комплемента, опсонических факторов и плазменная концентрация иммуноглобулинов G (IgG). Иммуносупрессия, развивающаяся вскоре после хирургического вмешательства, коррелирует с выраженностью повреждения.
Минимизация повреждения у хирургических больных играет ключевую роль в развитии как ССВО, так и последующей иммунодепрессии. В частности, доказано, что лапароскопические вмешательства в меньшей степени влияют на системный иммунный ответ после операции по сравнению с традиционным подходом.
- Основные принципы профилактики инфекций в хирургии базируются на 4 компонентах: о предоперационной подготовке пациента;
«хирургической технике;
- опериоперационной АБП;
о послеоперационном уходе за раной.
Адекватная АБП не может заменить качественного оказания помощи и ухода за больными, который включает в себя высокую оперативную технику, должную предоперационную подготовку пациента и операционной комнаты, квалифицированный уход за раной в послеоперационном периоде, меры по контролю над инфекциями в стационаре.
- Основное правило АБП заключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед, в течение и некоторое время после операции, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля. За редкими исключениями, АБП показана в тех случаях, когда ожидаемая частота послеоперационных инфекционных осложнений без применения антимикробных препаратов превышает 5%. АБП может назначаться также при вмешательствах на сердечно-сосудистой и центральной нервной системах, когда любое инфекционное осложнение чревато тяжелыми последствиями, при наличии инородных тел и в ряде других ситуаций.
Вне зависимости от того, какой именно антибиотик выбран для обеспечения его адекватных концентраций в очаге инфекции непосредственно перед разрезом кожи, важное значение имеет разумное дозирование препарата. Последнее определяется такими фармакокинетическими параметрами, как способность антибиотика проникать в ткани и в периферические лимфатические узлы. Исследования, проведенные в Институте медицинской микробиологии в Осло (Норвегия), позволили сделать следующие выводы: о антибиотики проникают в ткани посредством диффузии в соответствии с законами физики, описывающими диффузию в жидкости;
о концентрация препарата в ткани пропорциональна его 4 концентрации в крови;
«общая площадь под фармакокинетической кривой в периферическом очаге (например, в гное или тканевой жидкости) является функцией концентрации антибиотика в плазме; между обоими параметрами существует линейная зависимость;
освязывание препарата с белками плазмы коррелирует с отношением его концентрации в интерстициальной жидкости к концентрации в плазме;
«даже антибиотики с высоким связыванием с белками плазмы (например, флуклоксациллин, 96% которого циркулирует в крови в связанном состоянии) быстро проникают в периферические лимфатические узлы и создают антибактериальные концентрации в течение 30 мин.
Эти исследования легли в основу вывода, что АБП должна начинаться за 30—45 мин до разреза кожи. Препарат вводится в полной терапевтической дозе. Потребность в дополнительном введении повторных доз антибиотика (обычно одной или двух) зависит от длительности вмешательства и фармакокинетики препарата. Введение второй дозы во время операции необходимо только при вмешательствах длительностью более 3 ч (либо если длительность операции в два раза превышает период полу- выведения антибиотика), а также в случаях массивной кровопо- тери (более 1500 мл). Обычно нет необходимости в применении дополнительных доз после операции. Профилактическое введение антибиотиков в течение более чем 24 ч после операции считается неоправданным.
- Выбор антибиотиков для профилактического использования проводится с учётом следующих критериев:
о эффективность в отношении вероятных возбудителей раневой инфекции, в первую очередь стафилококков;
- ° период полувыведения, достаточный для поддержания бак
терицидной концентрации в операционной зоне на протяжении всего хирургического вмешательства и в течение первых часов после него;
«отсутствие лекарственных взаимодействий с препаратами для анестезии (прежде всего с миорелаксантами);
«хорошее проникновение в ткани в зоне оперативного вмешательства;
«минимальное побочное действие;
«хорошая переносимость;
«разумный баланс в отношении эффективности и стоимости; «наличие лекарственных форм для внутривенного введения. Существует также ряд ограничений по выбору средства для АБП: «антибиотики широкого спектра действия резервируются для проведения антибактериальной терапии;
«не назначаются бакгериостатические антимикробные препараты;
«препараты с коротким периодом полувыведения могут быть эффективными только при соответствующем увеличении кратности их применения;
«следует избегать использования антибиотиков, к которым распространилась (ампициллин, гентамицин) либо быстро формируется резистентность бактерий (антисинегнойные пеницил- лины, рифампицин).
На выбор конкретного антибиотика также влияют вид оперативного вмешательства, спектр предполагаемых возбудителей и локальные данные о резистентности микрофлоры к антибиотикам.
- Варианты АБП в хирургии включают в себя: 4
- Профилактику одной дозой во время вводного наркоза (если продолжительность операции в 2 раза превышает период полувыведения антимикробного препарата, вводится повторная доза);
- Сверхкраткую АБП (во время вводного наркоза и затем 2—3 дозы препарата в течение суток)
Очевидными недостатками длительного применения антибиотиков с профилактической целью в до- и послеоперационном периоде являются:
о неспособность предотвратить колонизацию ротоглотки и кожных покровов внутрибольничными (нередко полирезисте- нтными) штаммами микроорганизмов;
«уничтожение чувствительных микроорганизмов, что создает преимущества для госпитальных штаммов бактерий и может способствовать селекции (отбору) антибиотикорезисгентности; о возрастание риска нежелательных лекарственных явлений; о необоснованное увеличение стоимости оказания медицинской помощи (И.Г. Березняков, 2002).
Сохранение признаков ССВО спустя сутки от начала АБП, требует решения вопроса о д альнейшем использовании антибиотиков.