Перелом дпафпза плечевой кости может происходить на различном уровне — в верхней, средней и нижней трети, может быть поперечным, косым, спиральным. Отломкн могут быть смещены н различном направлении — по гаи
рнне, длине; возможно также ротационное смещение (п\) периферии). Травма плечевой кости на данном уровне бо лее характерна (в отлнчне от переломов шейки плеча) для лиц среднего и молодого возраста.
Характер перелома плечевой кости определяет методику проводимого лечения. Лечение косых переломов в связи с опасностью смещения отломков требует большей осто рожностп, поперечные переломы более устойчивы. Нередким осложнением перелома плечевой костн в средней трети является повреждение ствола лучевого нерва, непосредственно прилегающего на определенном участке к плечевой кости. В результате развивается парез мышц, иннервируемых лучевым нервом, — экстензоров кисти, пальцев, мышц, отводящих п разгибающих I палец.
В ближайшие дни после перелома отмечается рефлекторное напряжение мышц руки в связи с болевой реакцией. В дальнейшем нередко напряжение мышц сменяется их расслаблением п гипотонией, что может неблагоприят но сказаться на положении отломков — может нарушиться сцепление между ними вследствие возникновения диастаза. Лечение прп данной локализации травмы заключается в репозиции отломков и их удержании (особенно при косых переломах) путем скелетного вытяжения за локтевой отросток или лейкопластырного вытяжения за нижнюю треть плеча. Иммобилизация верхней конечности проводится чаще с помощью отводящей шпиы ЦИТО, реже — торакальной гипсовой повязкой.
С точки зрения последующего восстановления функции руки отводящая шнна по сравнению с гипсовой повязкой имеет ряд преимуществ. Наличие шарнира в области локтевого сустава позволяет совершать движения в нем. не нарушая иммобилизации плеча, имеется большая свобода для движений кистью, более доступны для лечебных воздействий плечо и предплечье. Функциональное лечение следует проводить с большой осторожностью, учитывая возможность развития в этой области при недостаточно рациональной методике лечения ложного сустава. С первых дней после наложения шины приступают к упражнениям общеукрепляющего характера. Они положительно влияют на обмен веществ н функцию различных систем и органов, а следовательно, оказывают стимулирующее влияние на течение репаратпвных процессов.
Общеукрепляющая гимнастика включает наклоны корпуса небольшого объема, полуприседания, упражнения в
суставах здоровой руки и дыхательные упражнения. Обязательным условием является хорошая, устойчивая иммобилизация верхней конечности. Полезны, кроме того, прогулки, длительное пребывание на воздухе. Комплекс специальных упражнений в условиях иммобилизации руки шиной также проводится в сочетании с общеукрепляющими упражнениями, упражнениями, расширяющими грудную клетку, укрепляющими мышцы сппны.
Одним из основных упражнений является изометрическое напряжение мышц плеча при строгом покое в суставах руки. Больной обучается медленному, ритмичному напряжению сгибателей локтевого сустава и трехглавой мышцы плеча. Мышечные напряжения выполняются одновременно (содружественно) или попеременно с движениями в суставах здоровой руки. Кровоснабжение зоны перелома тесно связано с кровообращением верхней конечности в целом, поэтому больному полезны, кроме мышечных напряжений, активные движения в суставах кисти и пальцев, усиливающие циркуляцию крови. Для сохранения функции локтевого сустава очень важно своевременно начать движения — в период, когда вторичные изменения в нем слабо выражены. Срок их начала определяется уровнем и характером перелома, положением отломков, а также особенностями иммобилизации. В ряде случаев удается приступить к осторожным активным движениям в локтевом суставе через 2'/г—3 недели после перелома. Для мобилизации локтевого сустава ослабляют винт, стабилизирующий шарнир, и, не снимая руки с шины при сохранении фиксирующего бинта, приступают к движениям (А. Ф. Каптелин, 1961). Вначале больной производит небольшое число (4—5) активных сгибаний и разгибаний небольшой амплитуды в локтевом суставе, поддерживая подставку для предплечья здоровой рукой, а затем выполняет их без самопомощи — за счет усилия, развиваемого мышцами плеча поврежденной конечности.
В дальнейшем в период, когда вытяжение уже снято, предплечье освобождают от фиксирующего бинта и, не нарушая иммобилизации, осторожно подводят под него небольшой пластмассовый лист, скользя по которому больной производит движение в локтевом суставе (рис. 14). Упражнение с опорой предплечья на пластмассовую поверхность служит переходным к движениям, совершаемым в локтевом суставе при положении предплечья па весу. Подобная детализация условий выполне-
нпя упражнении в локтевом суставе необходима в свйзй с трудностью сохранения и восстановления подвижности в нем при переломе плеча. Выполнение в условиях иммобилизации руки шиной перечисленной группы упражнении, а именно: напряжений мышц плеча, дыхательных упражнений, движений в локтевом, лучезапястном суставах, в суставах кисти и пальцев — в сочетании с общеукрепля
t
Рис. 14. Движение в локтевом суставе с опорой предплечья на пластмассовую панель.
ющпми упражнениями дает возможность увеличить размах движений в суставах и укрепить мышцы параллельно с консолидацией отломков плечевой кости.
В период, соответствующий сроку сращения отломков и образования между ними спайки (что чаще совпадает с серединой пли концом второго месяца), освобождают бинт, фиксирующий плечо, и больной, опираясь пальцами на подставку для предплечья (или слегка поддерживая кисть), пытается приподнять плечо над уровнем шины. Эти попытки приводят к лучшему укреплению мышц плеча, взаимодавлению отломков (играющему роль функционального раздражителя), вселяют в больного уверенность в возможность восстановления функции руки. До появления возможности удержать полусогнутую руку на весу больному предлагают наклонить корпус и попытаться осторожно произвестн это движение при опущенной вниз шине, поддерживая предплечье больной руки. При наличии клинических признаков консолидации п благоприят-
Iи,ix данных контрольной рентгенографии шпну удаляют и руку переводят на широкую косынку. До этого момента подставку шпны, поддерживающую плечо, постепенно (на протяжении нескольких дней) низводят.
При пммобплизацпи верхней конечности торакальной гипсовой повязкой возможности функциональной терапии сужены, основными упражнениями являются напряжение мышц, движения в суставах пальцев и в су ста вах здоровой рукн.
После прекращения пм мобилизации руки шиной или гипсовой повязкой больной приступает к выполнению группы упражнений облегченного характера в по ложеннп сидя н стон. В положении сидя при опоре руки на поверхность стола больной производит активные движения в локтевом суставе по панели из пластмассы с самопомощью п помощью методпста. Увеличение подвижности в локтевом суставе достигается активны мп упражнениями, направленными на постепенное растягивание сокращенных периартпкулярных тканей и капсулы. Хорошая фиксация плечевой костп в момент выполнения движений в локтевом суставе достигается благодаря устойчивому положению верхней конечности на поверхности стола. В положении стоя используется группа упражнений с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки (А. Н. Богоявленский, К. II. Мошкара, 1938), у гимнастической стенки пли настенной лесенкп (рпс. 15). Основное внимание уделяется восстановлению функции локтевого сустава (Ruelle, Dubois, 1961), так как ограничение движений в плечевом суставе, расположенном проксимальнее места локализации травмы, обычно менее стойко.
При проведении восстановительного лечения крайне желательно, помимо обычно применяемой лечебной гимнастики, в ближайшие сроки после перелома дпафиза
плечевой костп (через 2Уг—3 месяца п раньше) попользовать физические упражнения в бассейне. В силу болеутоляющего действия воды, расслабления мышц, облегчения движений в воде физические упражнения выполняются больным болое свободно, отмечается более быстрый темп восстановления нормального размаха движений в плече-
Puc. 10. Движение в локтевом суставе с поддержкой предплечья поплавком.
вом и локтевом суставах. Выполнение активных движений в локтевом суставе облегчается путем поддержки предплечья поплавком из пенопласта (рис. 16). Увеличению отведения плеча помогают упражнения в воде с пластмассовой гимнастической палкой. В более поздние сроки могут быть использованы с известной осторожностью такие упражнения, как приседание, отклонение корпуса на зад, при выполнении которых больной придерживается руками за поручни у борта бассейна. На заключительном этапе лечения с целью укрепления мышц могут быть использованы упражнения с водными гантелями из пенопласта: при ускорении движений создаются вихревые потоки воды, оказывающие противодействие движению (рпс. 17).
Функциональный результат, достигнутый применением лечебной гимнастики и физических упражнений в воде, должен быть закреплен кратковременной фиксацией рукп в достигнутом положении — с отведением в плечевом су
ставе п разгибанием в локтевом (прп положении больного лежа, сидя), чередуемым со сгпбанием (с помощью косынки) . Массаж применяется в соответствии с течепием репа- ратпвных процессов. В ходе процесса консолидации отломков, при рефлекторном напряжении мышц проводится массаж надплечья и плеча с использованием поглажива-
Рис. 17. Упражнение с водными гантелями.
нпя, вибрации. Прп снижении тонуса мышц плеча целесообразно использовать легкое разминание и поколачппание. При замедленной консолидации некоторые авторы (Г. И. Турнер, 1909) рекомендуют производить, кроме того, поколачивание специальным молоточком в области перелома. Через 2—2'/г месяца после перелома массаж проводится более интенсивно (Н. А. Герасимова, 1952) и может быть распространен на локтевой сустав.
Определенное место в восстановительном лечении при переломах плечевой кости занимает трудотерапия. В ближайшее время после прекращения иммобилизации шиной могут быть использованы полировочные работы (при опоре руки на поверхность стола). Прп неполном размахе движений, снижении силы мышц в более поздние сроки, характеризующиеся прочной консолидацией отломков, показана работа рубанком, ножовкой, рашпилем (по дереву). При наличии контрактуры после перелома плечевой кости может быть использована также механотерапия. Для увеличения размаха движений в локтевом суставе
более целесообразны упражнения на маятниковом аппарате механотерапии (груз 3—4 кг, продолжительность
- —15—20 мпнут с установкой штанги под углом сгибания или разгибания в зависимости от характера контрактуры). Укреплению мышц плеча способствуют упражнения на аппарате типа блоковой установки с отягощением грузом 3—5 кг или при наличии двух рукояток — противодействием здоровой руки. Для укрепления мышц руки больному в порядке самостоятельного задания могут быть рекомендованы упражнения с эспандером, резиновой лентой н гантелями (весом 1—2 кг), а в процессе лечебной гимнастики — упражнения с медицинболом того же веса. Физические упражнения в воде, лечебная гимнастика, массаж, трудотерапия, а на поздних этапах лечении переломов плеча и механотерапия взаимно дополняют друг друга. Результат, достигнутый средствами восстановительного лечения, может быть закреплен применением в поздпие сроки после травмы отдельных упражнений, оказывающих более распространенное действие на опорно-двигательный аппарат. Полезны элементы плавания, броски мяча в баскетбольную корзину, а при небольшом ограничении разгибания в локтевом суставе — ходьба на лыжах по равнине.
Как уже указывалось, сравнительно частым осложнением при переломе плечевой кости является одновременное повреждение лучевого нерва. При повреждении лучевого нерва в области плеча нарушается функция разгибателей кисти, общего разгибателя пальцев, мышц, отводящих I палец, и длинного разгибателя I пальца. Нарушения чувствительности большей частью выражены нерезко или отсутствуют полностью.
Методика восстановительного лечения определяется в этих случаях глубиной поражения нерва и общим планом лечебных мероприятий. Используется лечение положением, применяются физические упражнения, массаж, стимулирующая лекарственная терапия. Для поддержания кисти и пальцев в разогнутом положении, а I пальца в разогнутом и отведенном положении может быть применена проволочная шина. При полном отсутствии движений (наралич) применяются пассивные движения в направлении разгибания кисти, разгибанпя пальцев в пястно-фаланговых суставах, разгибания и отведения I пальца, сопровождаемые (для усиления числа проприоцептнвных раздражений) вибрацией.
Прп менее глубоком поражении нерва — снижении функции мышц — показаны движения в теплой воде, упражнения с облегченной нагрузкой за счет рационального исходного положения (например, разгибание кисти и пальцев — и j среднего положения предплечья между пронацией п супинацией, а отведение I пальца — из про^ нированного положения кисти), а также со скольжением кисти и пальцев по полированной поверхности. Функциональную на1рузку на паретнчпые мышцы повышают постепенно, в соответствии с динамикой процесса восста- цовления. Помимо избирательного массажа тыльной поверхности предплечья (группы экстезоров кпстп и пальцев), используется впбрацпонный (аппаратный) массаж по ходу ствола лучевого нерва и в дви- Рис. 18. Плетение ковра nprr под- гательиых точках (в сред- держке кпстп шпвой (парез луче- Hlgt;jj трети задней поверх-
вого нерва). 1 1 ..
ностп плеча и в верхнем
трети предплечья, соответственно проекции головки лучевой кости).
Определенное место в комплексе средств восстановительного лечения прп поражении лучевого нерва занимает трудотерапия с использованием трудовых процессов, совершаемых при активном участии экстензоров кистп п пальцев. К числу подобных трудовых операций относится работа, связанная с удерживанием ру кой предмета на весу силой напряжения разгибателей кистп, например у дер - живание пузырька с клеем при картонажных работах, челнока прп ткацкой работе, ннток прп плетении (рис. 18). Определенную положительную роль играет лекарственная терапия (вптампны В12, В(, дибазол, про- зерин, АТФ) в сочетании с физическими упражнениями.
Прп безуспешности консервативной тераппи применяется хирургическое леченпе, выражающееся в невролизе (освобождении нерва от рубцов), сшивании нерва, пере
садке мышц сгибателей кистп на разгибатели пальцев. До операции сшппанпя нерва необходимо добиться восстановления пассивных движений в лучезапястном суставе п суставах пальцев, улучшения периферического кровообращения. После операции длительно, до восстановления активной функции мышц, производят пассивные упражнения в суставах, которые должны сочетаться с попытками больного к активным движениям. Методика применения физических упражнений при пересадке сгибателей кисти в случае необратимого повреждения лучевого нерва имеет некоторые особенности. Применение лечебной гимнастики дает возможность (В. К. Добровольский, 1939; А. Ф. Каптелин. 1965; О. В. Качоровская, А. К. Симченко, 1950) до операции укрепить мышцы, намеченные к пересадке, устранить ограничение пассивного разгпбания кисти, а после операции на основе усиления мышечного чувства выработать новый двигательный стереотип — способность к активному разгибанию кпстп и пальцев (Т. И. Черкасова, 1954). Закреплению достигнутого функционального результата помогает проведение дозированной тренпровкп нового движения в оптимальных для функции мышц условиях (в теплой воде, в сочетании с массажем).
Под нашим наблюдением находилось 26 больных со стойким паралпчом лучевого нерва в результате перелома плечевой кости, которым в ЦИТО производилась операция сухожильно-мышечной пластики. После операции п курса восстановительного лечения по разработанной нами методике у 16 больных получено активное разгибание кпсти (в объеме 30—40°), разгибание пальцев, отведение и разгибание I пальца, у 9 больных — стабилизация положения кисти (под углом 180°); у одного больного отмечен рециднв деформации. Данные клинические наблюдения показывают, что даже прп полном стойком параличе лучевого нерва может быть достигнут благоприятный результат при тесном сочетании хирургического и консервативного лечения.