При ампутации верхних конечностей основное значение имеет восстановление двигательной функции. В процессе проведения восстановительного лечения различают период пммобплизации культи, подготовки ее к протезп-
рованию и обучение пользованию протезом, используют общеукрепляющие упражнения и упражнения, направленные на улучшение функции ампутационной культи. Общеукрепляющая гимнастика способствует выработке правильной осанки и укреплению мышц плечевого пояса, функция которых определяет движения, совершаемые протезом руки. Наиболее типичными отклонениями в осанке являются крыловидные лопатки (результат сме- щения плечевого пояса вперед), смещение надплечий вверх и асимметричное положение надплечий. Одной из причин отклонений в осанки является (П. И. Белоусов,
- нарушение мышечного равновесия и снижение числа афферентных импульсов от мышц плечевого пояса, связанное с уменьшением влияния веса конечности. В связи с этим особенно полезно в группу общеукрепляющих упражнений включить упражнения, сближающие лопатки и прижимающие их к грудной клетке (напрпмер, кружение плечевыми суставами, отведение их и здоровой руки назад). Для выработки правильной осанки после ампутации верхней конечности большое значение имеет группа упражнений с усилением и выключением зрительного контроля (перед зеркалом и с закрытыми глазами). Последнее (по данным JI. А. Лепехиной, 1957) способствует получению больным более четких проприоцептивных восприятий со связочно-мышечного аппарата (туловище, плечевой пояс).
К специальным упражнениям (движения ампутационной культи) приступают через 10—12 дней после ампутации плеча и предплечья. Упражнения вначале носят облегченный характер, производятся во всех направлениях и сочетаются с движениями здоровой рукой. При ампутацип плеча особенно необходимо добиться отведения плеча в достаточном объеме, для чего нужно укреплять дельтовидную мышцу. Постепенно, с укреплением рубца и уменьшением болезненности, включают упражнения с более интенсивной нагрузкой на мускулатуру ампутационной культи, здоровой руки и плечевого пояса, ослабленную за период двигательной инактивности больного. К числу упражнений, способствующих укреплению мышц верхней конечности, плечевого пояса и помогающих выра- работке необходимой координации, следует отнести упражнения в бросании и ловле (с помощью здоровой руки и ампутационной культи) легкого мяча и медицин- бола.
Вольного обучают пользоваться протезом, а также самообслуживанию (Н. Н. Приоров, 1941; Pierguin, 1962). Для тонкой работы (например, письма) примепяют протез с пассивным схватом: пальцы раскрываются пассивно и смыкаются путем пружинной тяга. Для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым схватом за счет тяги мышц плечевого пояса (раз- ведение плеч). Последнее время находят распространение биоэлектрические протезы с активным пальцевым схва том. Они основаны на принципе использования биотоков, возникающих в момент напряжения мышц.
Особенно большой методический интерес представляет порядок применения физических упражнений при расщеплении культи предплечья. Дооперационная подготовка культи предплечья выражается в массаже мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет движений новообразованных пальцев культи предплечья. Через 2 педели после операции (при благоприятном течении процесса заживления) приступают к выработке движений лучевого и локтевого пальцев. Больной обычно стремится вначале сводить и разводить лучевой и локтевой пальцы за счет пронации и супинацпи лучевой кости. Более трудно выработать у больного пальцевой захват за счет отсутствующего в нормальных условиях движения — сведения и разведения лучевой и локтевой костей. В связи с этим следует начинать с выработки сведения и разведения пальцев культи предплечья, а затем развивать пронацию п супинацпю лучевой кости.
Новую функцию костей предплечья вырабатывают с учетом вновь созданных анатомических условий (рис. 42) и работы мышц расщепленной ампутационной культи предплечья. Отведепие лучевого пальца достигается при попытке больного согнуть руку в локтевом суставе п удерживании локтевого пальца, в силу тяги двухглавой мышцы плеча п плече-лучевой мышцы. Затем больному предлагают мысленно выполнить ряд движений отсутствующей кистью, пальцами (отведение и приведение кнстп, сжимание пальцев в кулак, отведение I пальца). В силу фантомных ощущений и сохранившихся нервных связей это приводит к движениям пальцев расщепленной культп.
Из фантомных движений отбирают вызывающее лучший двигательный эффект (в впде минимального по объему движения пальца культи) и закрепляют двигательный навык в ходе дальнейшей тренировки. Выработать необходимую координацию помогает так называемое проприо- цептпвное облегчение — упражнения, выполняемые в ус-
Рис. 42. Анатомические взаимоотношения после операции расщепления куль- ти предплечья.
1 — ш. biceps; г — m, supinator; 3 — т. brachioradialis; 4 — т. pronator teres; 5 — т. flexor carpi radialis; 6 — m. extensor carpi radialis; 7 — radius; S — m. flexor digitorum sublimis; 9 — m. brachialis intcr- nus; 10—m. palmaris longus; 11—m. flexor carpi ulnaris.
ловнях известного противодействия сведению и разведению пальцев (рис. 43). В этом случае больной лучше ощущает направление производимого движения и добивается более изолированного напряжения мышц. Для предупреждения ограничения подвижности «активного» лучевого пальца рекомендуются пассивные движения в луче-локтевом суставе (приведение — отведение, пронация— супинация). Прп удовлетворительной координации движений выполняются упражнения в воде. Помимо руки методиста, для упражнений с противодействием используется резина. Больной производит упражнение на сведение и разведение пальцев, стремясь растянуть укрепленную на специальной установке в впде дуги резиновую ленту. При наличии элементарного схвата следует приступить к упражнениям на захватывание предметов различной формы и размера. Для удобства удерживания
пальцами культи лучше начать с захвата предметов с шероховатой (рифленой) поверхностью.
Выработке большей четкости, ритма движений способствуют упражнения на захватывание пробкового шарика, подвешенного на нитке, и различных мелких предметов (рис. 44). Больной обучается письму, пользуясь вначале
Рис.. 43. Приведение с сопротивлением лучевого пальца расщепленной культи предплечья.
специально приспособленной ручкой (более толстой, чем обычная с углублениями для лучевого и локтевого пальцев). Удерживание ложки при еде достигается за счет супинации лучевого пальца.
Перечисленная группа мероприятий восстановительной терапии позволяет уменьшить отрицательное влияние на трудоспособность полученного увечья п является важным звеном в реабилитации — приобщении к жизни и ТРУДУ больных, перенесших ампутацию конечности.
ЛИТЕРАТУРА
Б а п р о в Г. Л. Переломы в области локтевого сустава у детей.
Л., 1962, стр. 56-62.
Белоусов П. И. Корригирующие и профилактические упражнения после ампутации верхних конечностей. Л., 1954. Белоусов П И. Ортопед, травматол., 1963, 4, 33—39.
Б е л е р Л. Техника лечения переломов костей. Перев. с нем. Под ред. проф. А. К. Шенка. М.—JI., 1937.
Берандт В. В. Некоторые особенности методики лечебной гпм- пастгаш прп переломах костей таза. Тезисы докладов научно- практической конференции по вопросам физического воспитания и спортивной медицины. Саратов, 1961, стр. 3—4.
Бетехтин В. А. Как научиться ходить на протезе. Л., 1944, стр.
9—11.
Богоявленский А. Н., Мошкара К. И. Травматол. ортопед., 1938, 1.
Вааб А. Здравоохр.; Сов. Эстонии, 1961, 1, 51—52.
Б е г н е р К. Ф. Методика функционального лечения повреждений конечностей. М., 1917.
Вирин И. Я., Винокуров Д. А. Лечение огнестрельных ранений кисти во фронтовом районе. Под ред. проф. М. Н. Ахутина, 1943.
Вппокуров Д. А. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1952, т. 18, стр. 115— 152.
Волосков Е. П. Лечебная физкультура при травмах кисти. Сборник научных трудов Днепропетровского медицинского института. Днепропетровск, 1961, стр. 93—96.
ГандельсманА. Б. В кн.: Врачебный контроль и лечебная физкультура. М.. 1955.
Герасимова Н. А. Массаж и лечебпая гимпастика при лечепии переломов. Методические материалы по лечению травм и их последствий. В. IX. Казань, 1952.
Гориневская В. В. В кн.: Физкультура как лечебный фактор. Под ред. проф. Б. А. Ивановского. М., 1934.
Гориневская В. В. Основы травматологии. Ч. I, II. М., 1953.
Джанелидзе Ю. Ю. Нов. хир. арх., 1936, 3/4, 497—507.
Добровольский В. К. Лечебная физкультура при травмах военного времени. М., 1942.
Д р е в и н г Е. Ф. Лечебная физкультура в травматологии. Л., 1940.
Дегтярева С. И. Ортопед, травматол., 1959, 2, 72.
Захаров М. И. Опыт применения лечебной фпзкультуры при лечении переломов бедра внутрпкостпой фиксацией металлическим стержнем. Сборник научных работ Киевского окружного военного госпиталя. Киев, 1962, в. 4, стр. 81—86.
Казакевич И. Е. Клиника и лечение закрытых повреждений позвоночника. М., 1954, стр. 74—84.
Казьмин А. И. Переломы хирургической шейки плеча и их лечение. Автореф. дисс. М., 1953.
Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М., 1956.
Каптелпп А. Ф. Мед. сестра, 1954, 7, 8—11.
Каптелин А. Ф. Мед. сестра, 1955, 12, 12—17.
Каптелин А. Ф. Ортопед, травматол., 1962, 8, 22—25.
Каптелин А. Ф. Восстановнтельпое лечение больных после закрытых переломов костей локтевого сустава. Методические указания. М., 1963.
Каптелин А. Ф. В кн.: Лечебная физкультура прп заболеваниях и повреждениях центральной п периферп ческой нервной системы. Материалы докладов. М., 1965.
К а и т е л и п А. Ф. Вопр. курортол., физиотер. и леч. физкультуры, 1965, 1, 22—28.
Каптелин А. Ф., Голубкова Р. М. В кн.: Лечебная физкультура н врачебный коптроль. Одесса, 1965.
Каптелин А. Ф., Ласская Л. А. Восстановительное лечение прп травмах локтевого сустава. Материалы 2-й научно-практической конференции по врачебному контролю и лечебной физкультуре Грузинской ССР, 1966, стр. 138—140.
Каптелин А. Ф. Особенности методики лечебной физкультуры при травме опорно-двигательного аппарата. Материалы дорожной научно-практической конференции по травматологии и ор- топедпп. М., 1966, стр. 34—37.
Каптелин А. Ф., Коростылева И. С. Вопр. курортол., фи- зиотер. и леч. физкультуры, 1967, 6, 492—497.
Кочаровская О. В. Лечебная физкультура при травмах и их последствиях. М., 1956.
Кондратенко В. И. Лечебная физкультура при закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга. Тезисы 3-й Украинской республиканской научно-практической конференции по врачебному контролю и лечебной физкультуре. Киев, 1961, стр. 24—26.
Копылов Ф. А., Певзнер М. С. В кн.: Медицинские основы протезирования. Л., 1962, стр. 90—94.
Коростылева И. С. Роль физических упражнений в воде и подводного массажа в лечении внутренних повреждений коленного сустава. Труды 2-й Всесоюзной конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. М., 1961, стр. 71—74.
Красовский А. Н. В кн.: Проблема трудоустройства инвалидов. Под ред. проф. С. Бруштейн. В. III, 1932, стр. 257—275.
Кригер Е. Р. В кн.: Влияние физических упражнений на организм. Материалы конференции. Саратов, 1962, стр. 52—54.
Круглый М. М. Лечебная гпмпастпка как мегод восстановления двигательной функции в системе комплексного лечения больных с последствиями травмы спинного мозга и корешков конского хвоста. Дисс. Саратов, 1957.
Кунчулпя В. Г. Влияние лечебной гимнастики на восстановление функции кисти при травмах лучезапястного сустава. Труды Тбилисского ипститута усовершенствования врачей. Тбилиси, 1962, 6, стр. 215—216. Рез. на русском языке.
Кутзнер М. Г. Методика лечебной физкультуры после впутрп- костной фиксации переломов нижних конечностей. Дпсс. М., 1955.
Ланда А. М. Сов. хир., 1935, 6.
Ланда А. М., Михайлова Н. М. Профилактика и лечение спортивных повреждений. М., 1953.
Ласская Л. А. Профилактика растренированности спортсменов в период лечения травм. Тезисы докладов конференции по профилактике н лечению спортивных травм. М., 1957, стр. 64—65.
Мезон М. Л. Повреждение нервов и сухожилий кисти. Клин, мед., 1943, 3, 77—78.
Мпнасян Г. А. Методы восстановления опорной функции прп переломах трубчатых костей. Еревап, 1964.
М о ш к о в В. Н. Лечебная физкультура как метод восстановительной терапии при травматических повреждениях спинного мозга. Дпсс. М., 1944.
Николаев Л. П. Биомеханические основы протезирования. М., 1954, 65—83.
Огурцов В. М. Тренировка опорной функции при леченпп последствий переломов костей нижних конечностей. Тезисы докладов научно-практической конференции врачей санаториев Министерства Обороны на Кавказских Минеральных Водах. Кисловодск, 1962, стр. 66—68.
Оленова Н. В. Некоторые вопросы современной медицины. Баку, 1963, стр. 24—29.
Петров Б. А. Нов. хир. арх., 1933, 6.
Приоров Н. Н. Ампутации конечности и протезы. М., 1941, стр.
38-40.
Решетников Н. П. К вопросу о функциональном леченпп больных с медиальными переломами шейки Седра в послеоперационном периоде. В кн.: Влияние фпзпческпх упражнений на организм. Материалы конференции. Саратов, 1962, стр. 50—52.
Розов В. И. Повреждения сухожилий кистп п пальцев и пх лечение. Л., 1952.
Свердлов 10. М. Ортопед, травматол., 1966, 11, 36—40.
Сокова Э. В. Лечебная физкультура при повреждениях костей кисти и пальцев. Дисс. М., 1959.
Угрюмов В. М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и пх хирургическое лечение. М., 1961.
Угрюмов В. М., Круглый М. М., В и н а р с к а я Е. Н. Лечебная гимнастика при повреждениях позвоночника п спинного мозга. М., 1964, стр. 184.
Усольцева Е. В. Повреждения кисти. Л., 1961, стр. 36—40.
Чернавскпй В. А., Улит О. Р. Госпитальное дело, 1947, 5.
Шейнис В. Н. Лечение повреждений пальцев и кпети на воппе. М., 1944, стр. 23—28.
Шульдяков А. А. Влияние физических упражнений на организм. Материалы конференции. Саратов, 1962, стр. 54—56.
Ш к у р о в Б. И. Труды 2 Украинского съезда травматологов-орто- педов. 1940, 246—255.
Bunnell S. Surgery of the Hand. London, Philadelphia J. B. Zip- pin cott. Bibliography, 1944, 734.
Camurali C. a. Repaci G. La Ginnostica Medica, 1956, v. IV, F. 1.
Davis. J. Bone a. Joint. Surg., 1929, 1, 1.
Egyed B. Beitr. Orthop. u. Traumat., 1962, 5, 268—286.
F1 a d e C. Krankengyinnastik, 1962, 7, 160—163.
Greissinger H. u. Becker H. M. Krankengyinnastik, 1961, 13,
- 225—228.
Grossiord A. Readaptation, 1962, 89, 33—34.
G о 1 b e r g G., S t e li m a n M. Acta Orthopedica Belgika, 1960, t. 26, F. 2, 104—150.
Jewett E. L. Fracture of the Spine. J. Int. College of Surgeons, 1950, V. XIII, 4.
M i e h r M. Krankengyinanstik, 1961, 1, 4—6.
Rue lie M. et Dubois J. L. Rhumatologie, 1961, 3, 163—166.
Robert L. Revue Kinesither., 1962, 80, 26—31.
Travaini E. Rieducazione, 1962, 10, 1, 13—22.
W i g о n d W., Fiedler N. Ges. furs., 1957, 7, 41.