Повреждения менисков и связочного аппарата (боковых и крестообразных связок) коленного сустава относится к так называемым внутренним повреждениям коленного сустава и часто наблюдаются у лиц, занимающихся спортом. Повреждение мениска коленного сустава сопровождается следующими клинпческпмп проявлениями: локальной болезненностью в области суставной щели, болевыми ощущениями при повороте голенп, «блокадой» (ограничением движений) в коленном суставе. При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв менпска, производится операция удаления мениска (менискэкто- мия); при частичном повреждении временный успех дают Лечебная гимнастика в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа, массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение нагрузки на поврежденную конечность. Методом выбора при грубом повреждении менпска является менискэктомпя с последующим восстановительным лечением.
При повреждении связочного аппарата коленного сустава отмечается появление патологической подвижности в нем: при травме боковых связок возникают боковые движения, при повреждении крестообразных связок происходит смещение голени вперед пли назад. В результате разболтанности резко снижается устойчивость в суставе. Наблюдающиеся у больных болевые ощущенпя еще больше нарушают опорно-двпгательную функцию пижнпх конечностей. При частичпом повреждении (растяжении) связочного аппарата коленного сустава проводится иммобилизация нижней конечности гипсовой повязкой (на 3—4 недели), а затем используются средства восстановительной терапии, применяемые при поврежденпи мениска. На позднем этапе лечения (через IV2—2 месяца после травмы), помимо массажа мышц бедра, применяется также массаж боковых связок коленного сустава. Прп разрыве связочного аппарата коленного сустава производится операция пластического восстановления его.
Методика лечебной гимнастики при повреждении менисков и последующем оперативном удалении их характеризуется использованием в ранние сроки (2—3-й день
после операции) общеукрепляющей гпмнастики в условиях палаты, выполнением активных движении в суставах непораженной нижней конечности, а также применением изометрического напряжения мышц бедра оперированной конечностп (Lanik, 1964). С 5-го дня (при отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода) несколько раз на протяжеппи дня изменяется положение в коленном суставе и больной производит облегченные движения в нем в условиях опйры нижней конечности на постель. Начиная с 8—9-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на больную ногу, а затем частично нагружая ее. Основными упражнениями данного периода являются: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением ноги по полированной панели из пластмассы (рис. 35, а) и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью (рпс. 35, б) (с помощью здоровой ноги, подстопника со шпурамп) и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе (рис. 35, в). При наличии достаточного размаха движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот, припухлость) комплекс дополняется упражнениями с противодействием и отягощением, направленными на повышение силы мышц бедра и голени. С момента освобождения больного от пользования костылями (18—21-й день после операции) приступают к воспитанию стереотипа правильной походки с симметричной нагрузкой на ноги и к выработке умения преодолевать различные препятствия при ходьбе, также используют группу упражнений в положении стоя с частичной нагрузкой на больную ногу (рис. 35, г).
Большой удельпый вес в общем комплексе средств терапии принадлежит физическим упражнениям общеукрепляющего характера, направленным на поддержание тренированности спортсменов (JI. А. Ласская, 1957).
Лечебную гимнастику целесообразно сочетать с массажем при: 1) атрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), 2) наличии отечности в области коленного сустава, 3) наличии контрактуры в коленном суставе на почве «блокады» у больного в дооперационном периоде. В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения (оттока) или на укрепленпе мышц бедра. Во всех случаях колепный сустав в ближайшее вре
мя после операции не массируется. Целесообразно обучить больных приемам самомассажа с тем, чтобы они повторяли эту процедуру на протяжении дпя. В более отдаленный
в Г д
Рис. 35. Группа специальных упражнений, применяемых при внутренних повреждениях коленного сустава.
Сгибанне пог по поверхности из пластмассы (а); сгибание в колейном суставе с самопомощью (б); маховые движения в коленном суставе (в); сгибание ноги с частичной нагрузкой весом тела (г); обучение ходьбе
в воде (д).
срок после операции (172—2 месяца) проводится массаж боковых поверхностей коленного сустава, приемы поглаживания и растирания), так как повреждение мениска часто сочетается с растяженпем боковых связок.
Изложенные выше общие принципы методики применения упражнений лечебной гимнастики при повреждении менисков распространяются и на случаи повреждения связочного аппарата коленных суставов. Особенностью лечебной гимнастики в ранние сроки после операции по поеоду повреждения связок является более осторожный Еыбор исходных положений во избежание пх растяжения (исключается положение лежа на боку, стоя). Увеличение размаха движений достигается с большей постепенностью п осторожностью (особенно в случаях пластического восстановления боковых связок, ограничивающих флексию в коленном суставе). Параллельно с восстановлением размаха движений необходимо добиться определенной степени укрепления мышц с целью стабилизации коленного сустава. Срок начала движений в коленном сустаЕе более поздний (21-й день после операции).
Приводим комплекс основных упражнений в ближайшее время после операции удаления мениска.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики после
удаления мениска (через 2 недели после операции)
Медленное сгибание больной ноги в коленном суставе и возвращение в и. п. (4—5 раз) — см рис. 35, г.
Наличие болевого синдрома, увеличение объема коленного сустава, значительная атрофия мышц бедра, медленное увеличение амплитуды движений в суставе, так же как и небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе после операции (развившаяся до операции вследствие длительной блокады его), служат показанием к проведению физических упражнений в теплой воде. Физические упражнения в воде проводятся прп отсутствии отклонений со стороны функции сердечно-сосудистой системы и при условии, что послеоперационный рубец достаточно окреп. Методика применения физических упражнений в воде разработана сотрудником отделения восстановительного лечения Центрального института травматологии и ортопедии И. С. Коростылевой (1961).
При наличии у больных значительного ограничения подвижности в суставе и выраженной болезненности первые процедуры гимнастики в воде удобнее проводить в специальной ванне для движений, позволяющей более строго локализовать их. Занятия в бассейне дают возможность совершать движения большего объема в процессе плавания, а также проводить обучение ходьбе (рис. 35, д). В ближайшее время после операции выполнение физических упражнений в воде облегчается в силу болеутоляющего эффек-
?й, способствующего расслаблению мышц и снижению веса тела, а также в результате подбора рациональных положений (сидя на подвесном стуле, лежа на гамаке из пластмассы, стоя придерживаясь за поручень). Поддержке нпж- ней конечности в момент выполнения движения помогает применение поплавков из пенопласта (см. приложение).
Дальнейшее постепенное увеличение размаха движений в суставах оперированной конечности достигается, помимо выполнения свободных движений в воде, также путем упражнений с частичной нагрузкой весом тела (полупри-
Рис. 36. Укладка с согнутым коленным суставом (голень поддерживается специальной шиной).
седанпе, выпад). Укрепленпю мускулатуры способствуют упражнения с силовым контрастом: попеременное выполнение движений в воде и вне воды, а также ускорение движений в воде, приводящее к созданию завихрении. Оптимальные условия для восстановления функциональной способности мускулатуры обеспечивает соответствующий температурный режпм воды в бассейне (30—32°).
Физиологический эффект, достигаемый физическпмн упражнениями в воде, усиливается предварительным, перед лечебной гимнастикой, подводным массажем, который выполняется с помощью портативного аппарата для подводного массажа (U. W. М. Tangentor-8), обеспечивающего подачу воды под давлением до 6 атмосфер с диаметром струи от 4 до 8 мм. Использование промежуточной части наконечника, так же как добавление воздуха в струю воды,
поступающую под давлением, дает возможность при необходимости оказать более нежное воздействие на тканн. Подводному массажу подвергаются мышцы бедра (особенно четырехглавая) и мышцы голени при давлении 2—3 атмосферы. Массаж коленного сустава в раннпе сроки после травмы не проводится. Прп выполненпп подводного массажа струей воды массажист имитирует приемы ручного массажа (поглаживание, разминание, поколачивание, вибрация). Подводный массаж и занятия в бассейне целесообразно сочетать пли проводить через день; длительность процедуры 10—15 минут. Водные процедуры — подводный массаж и гимнастика в воде — должны завершаться, как правило, лечением положением: оперированную конечность укладывают на 15—20 мпнут с согнутым коленным суставом на специально сконструированную нами (А. Ф. Каптелпн, 1965) шпну (рнс. 36).
При повреждении связочного аппарата коленного сустава отмечается появление патологической подвижности в нем: при травме боковых связок возникают боковые движения, при повреждении крестообразных связок происходит смещение голени вперед пли назад. В результате разболтанности резко снижается устойчивость в суставе. Наблюдающиеся у больных болевые ощущенпя еще больше нарушают опорно-двпгательную функцию пижнпх конечностей. При частичпом повреждении (растяжении) связочного аппарата коленного сустава проводится иммобилизация нижней конечности гипсовой повязкой (на 3—4 недели), а затем используются средства восстановительной терапии, применяемые при поврежденпи мениска. На позднем этапе лечения (через IV2—2 месяца после травмы), помимо массажа мышц бедра, применяется также массаж боковых связок коленного сустава. Прп разрыве связочного аппарата коленного сустава производится операция пластического восстановления его.
Методика лечебной гимнастики при повреждении менисков и последующем оперативном удалении их характеризуется использованием в ранние сроки (2—3-й день
после операции) общеукрепляющей гпмнастики в условиях палаты, выполнением активных движении в суставах непораженной нижней конечности, а также применением изометрического напряжения мышц бедра оперированной конечностп (Lanik, 1964). С 5-го дня (при отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода) несколько раз на протяжеппи дня изменяется положение в коленном суставе и больной производит облегченные движения в нем в условиях опйры нижней конечности на постель. Начиная с 8—9-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на больную ногу, а затем частично нагружая ее. Основными упражнениями данного периода являются: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением ноги по полированной панели из пластмассы (рис. 35, а) и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью (рпс. 35, б) (с помощью здоровой ноги, подстопника со шпурамп) и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе (рис. 35, в). При наличии достаточного размаха движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот, припухлость) комплекс дополняется упражнениями с противодействием и отягощением, направленными на повышение силы мышц бедра и голени. С момента освобождения больного от пользования костылями (18—21-й день после операции) приступают к воспитанию стереотипа правильной походки с симметричной нагрузкой на ноги и к выработке умения преодолевать различные препятствия при ходьбе, также используют группу упражнений в положении стоя с частичной нагрузкой на больную ногу (рис. 35, г).
Большой удельпый вес в общем комплексе средств терапии принадлежит физическим упражнениям общеукрепляющего характера, направленным на поддержание тренированности спортсменов (JI. А. Ласская, 1957).
Лечебную гимнастику целесообразно сочетать с массажем при: 1) атрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), 2) наличии отечности в области коленного сустава, 3) наличии контрактуры в коленном суставе на почве «блокады» у больного в дооперационном периоде. В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения (оттока) или на укрепленпе мышц бедра. Во всех случаях колепный сустав в ближайшее вре
мя после операции не массируется. Целесообразно обучить больных приемам самомассажа с тем, чтобы они повторяли эту процедуру на протяжении дпя. В более отдаленный
в Г д
Рис. 35. Группа специальных упражнений, применяемых при внутренних повреждениях коленного сустава.
Сгибанне пог по поверхности из пластмассы (а); сгибание в колейном суставе с самопомощью (б); маховые движения в коленном суставе (в); сгибание ноги с частичной нагрузкой весом тела (г); обучение ходьбе
в воде (д).
срок после операции (172—2 месяца) проводится массаж боковых поверхностей коленного сустава, приемы поглаживания и растирания), так как повреждение мениска часто сочетается с растяженпем боковых связок.
Изложенные выше общие принципы методики применения упражнений лечебной гимнастики при повреждении менисков распространяются и на случаи повреждения связочного аппарата коленных суставов. Особенностью лечебной гимнастики в ранние сроки после операции по поеоду повреждения связок является более осторожный Еыбор исходных положений во избежание пх растяжения (исключается положение лежа на боку, стоя). Увеличение размаха движений достигается с большей постепенностью п осторожностью (особенно в случаях пластического восстановления боковых связок, ограничивающих флексию в коленном суставе). Параллельно с восстановлением размаха движений необходимо добиться определенной степени укрепления мышц с целью стабилизации коленного сустава. Срок начала движений в коленном сустаЕе более поздний (21-й день после операции).
Приводим комплекс основных упражнений в ближайшее время после операции удаления мениска.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики после
удаления мениска (через 2 недели после операции)
- е упражнение. И. п. — лежа на спине, рукп вдоль тела. Поднимание рук вверх — вдох, опускание — выдох (3—4 раза).
- е упражнение. И. п. — то же. Тыльное сгпбанпе стоп и возвращение в и. п. (6—8 раз).
- е упражнение. И. п. — то же. Сгибание ног в коленных суставах со скольжением стопами по пластмассовой панели. При этом здоровая нога помотает сгибанпю больной (4—5 раз).
- е упражнение. И. п. — то же. Приподнимание Vasa с опорой преимущественно на здоровую ногу и возвращение в и. п. (3—4 раза).
- е упражнение. И. п. — лежа на спине, захватив рука ми шнуры, соединенные с подстопнпком. Сгибание больной ноги в коленном и тазобедренном суставах с самопомощью (3—5 раз).
- е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки перед грудью. РазЕедение рук в стороны — вдох, возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
- е упражнение. И. п. — лежа на боку на стороне здоровой hoi и. Сгибание больной ногн в коленном суставе прп поддержке и помощи здоровой ноги (4—5 раз) — см. рис. 35, а.
- е упражнение. И. й. — леЖа на жпвоте, руки на пой- се. Разгибание позвоночника (с непродолжительным удержанием корпуса на весу) и возвращение в и. п. (3—4 раза).
- е упражненпе. И. п. — лежа на животе, руки вдоль тела ладонями вниз. Сгибание и разгибание больной поги в коленном суставе с помощью здоровой ноги и рук (4—5 раз) — см. рис. 35, б.
- е упражненпе. И. п. — стоя на здоровой ноге (на подставке высотой 10 см). Свободные, маховые движения больной ногой в тазобедренном и коленном суставах (6—8 маховых движений) — см. рис. 35, в.
- е упражнение. И. п. — стоя на здоровой ноге, больная нога выставлена вперед, руки опираются на рейку гимнастической стенки.
Медленное сгибание больной ноги в коленном суставе и возвращение в и. п. (4—5 раз) — см рис. 35, г.
- е упражнение. И. п. — стоя на здоровой ноге (на подставке), слегка опираясь на носок больной ноги (для баланса), руки на затылке. Разведение локтей — вдох, сведение — выдох (3—4 раза).
Наличие болевого синдрома, увеличение объема коленного сустава, значительная атрофия мышц бедра, медленное увеличение амплитуды движений в суставе, так же как и небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе после операции (развившаяся до операции вследствие длительной блокады его), служат показанием к проведению физических упражнений в теплой воде. Физические упражнения в воде проводятся прп отсутствии отклонений со стороны функции сердечно-сосудистой системы и при условии, что послеоперационный рубец достаточно окреп. Методика применения физических упражнений в воде разработана сотрудником отделения восстановительного лечения Центрального института травматологии и ортопедии И. С. Коростылевой (1961).
При наличии у больных значительного ограничения подвижности в суставе и выраженной болезненности первые процедуры гимнастики в воде удобнее проводить в специальной ванне для движений, позволяющей более строго локализовать их. Занятия в бассейне дают возможность совершать движения большего объема в процессе плавания, а также проводить обучение ходьбе (рис. 35, д). В ближайшее время после операции выполнение физических упражнений в воде облегчается в силу болеутоляющего эффек-
?й, способствующего расслаблению мышц и снижению веса тела, а также в результате подбора рациональных положений (сидя на подвесном стуле, лежа на гамаке из пластмассы, стоя придерживаясь за поручень). Поддержке нпж- ней конечности в момент выполнения движения помогает применение поплавков из пенопласта (см. приложение).
Дальнейшее постепенное увеличение размаха движений в суставах оперированной конечности достигается, помимо выполнения свободных движений в воде, также путем упражнений с частичной нагрузкой весом тела (полупри-
Рис. 36. Укладка с согнутым коленным суставом (голень поддерживается специальной шиной).
седанпе, выпад). Укрепленпю мускулатуры способствуют упражнения с силовым контрастом: попеременное выполнение движений в воде и вне воды, а также ускорение движений в воде, приводящее к созданию завихрении. Оптимальные условия для восстановления функциональной способности мускулатуры обеспечивает соответствующий температурный режпм воды в бассейне (30—32°).
Физиологический эффект, достигаемый физическпмн упражнениями в воде, усиливается предварительным, перед лечебной гимнастикой, подводным массажем, который выполняется с помощью портативного аппарата для подводного массажа (U. W. М. Tangentor-8), обеспечивающего подачу воды под давлением до 6 атмосфер с диаметром струи от 4 до 8 мм. Использование промежуточной части наконечника, так же как добавление воздуха в струю воды,
поступающую под давлением, дает возможность при необходимости оказать более нежное воздействие на тканн. Подводному массажу подвергаются мышцы бедра (особенно четырехглавая) и мышцы голени при давлении 2—3 атмосферы. Массаж коленного сустава в раннпе сроки после травмы не проводится. Прп выполненпп подводного массажа струей воды массажист имитирует приемы ручного массажа (поглаживание, разминание, поколачивание, вибрация). Подводный массаж и занятия в бассейне целесообразно сочетать пли проводить через день; длительность процедуры 10—15 минут. Водные процедуры — подводный массаж и гимнастика в воде — должны завершаться, как правило, лечением положением: оперированную конечность укладывают на 15—20 мпнут с согнутым коленным суставом на специально сконструированную нами (А. Ф. Каптелпн, 1965) шпну (рнс. 36).