Основной задачей прп внутрисуставных переломах костей коленного сустава является восстановление правильной конгруэнтности между суставными поверхностями. Несоблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким статическим нарушениям, развитию деформирующего артроза, появлению болей (даже при удовлетворительном объеме движений в суставе). Другой не менее важпой задачей проводимого лечения является восстановление достаточной амплитуды движений в суставе.
При переломе мыщелка бедра накладывают непосредственно после репозиции отломка кокситную гипсовую повязку. При переломе обоих мыщелков бедра со смещением репозиция отломков достигается вытяжением за голень (при горизонтальном положении ногп или на шине Каплана с одпой наклонной плоскостью для бедра и голени) и боковой тягой. Благодаря возникшему при этом натяжению боковой связки коленного сустава происходит низведение сместившегося вверх мыщелка. |Движения в коленном суставе в условиях иммобилизации допускаются при удовлетворительном положении и сцеплении отломков (обычно через 2 недели). Нагрузка разрешается в зависимости от положения отломков через 31/2—5 месяцев. При переломах надколенника без смещения (что указывает на целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра) накладывают гипсовую повязку при выпрямленном коленном суставе. К физическим упражнениям в суставе приступают
gt;1ерез 3—4 недели. При расхождении отломков (в случае, если перелом сопровождается разрывом сухожильного растяжения) применяется оперативное лечение — сшивание надколенника с последующим наложением гипсовой повязки. Осторожные движения в коленном суставе больной начинает производить с 14-го дня. Длительное сохраненпе гипсовой повязки после операции (4 недели и более) приводит к резкому ограничению движений в коленном суставе. Ходьба в гипсовой повязке, рекомендуемая некоторыми хирургами, не предупреждает развития стойкого ограничения подвижности в суставе.
При переломах мыщелков большеберцовой кости методика лечения зависит от характера и объема повреждения: с нарушением или без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей (В. И. Шкуров, 1940; Н. М. Михайлова,
- , с повреждением одного или обоих мыщелков. При повреждениях одного или обоих мыщелков большеберцовой кости с сохранением правильных взаимоотношений между суставными поверхностями проводится леченпе наложением гипсовой повязки. В ранние срокп после повреждения (через 5—7 дней) гипсовую повязку превращают в съемную, чтобы стали возможными движения в коленном суставе.
Прп повреждении мыщелков большеберцовой костн с нарушением соответствия между суставными поверхностями обычно проводят вытяженпе за дистальный метафиз большеберцовой кости с боковыми тягами. Движения в коленном суставе начинают в условиях вытяжения. Частичная и полная нагрузка на больную ногу при повреждении мыщелков большеберцовой кости допускается (особенно в случае перелома со смещением) в поздние сроки после перелома — через 3—5 месяцев.
При повреждении межмытцелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления крестообразных связок) накладывают заднюю гипсовую лонгету на один месяц. Отличительной особенностью лечения последней группы больных является сравнительно ранняя нагрузка на больпую ногу (через 4—5 недель) при позднем начале движений в суставе (не ранее 4 недель) в связи с опасностью смещения отломков. При переломах межмыщелкового возвышения со смещением отломков проводится оперативное лечение.
Методика восстановительного лечения строится в зависимости от локализации перелома, положения отломков
И способа иммобилизации конечности (гипсовая повязка, вытяжение). Целью лечебной гимнастики в период иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой является не укрепление и повышение тонуса мышц (как прп дпафи- зарных переломах), а их лучшее расслабление и улучшение условий кровообращения, особенно оттока крови. В связи с этим нерационально в ближайшее время после перелома добиваться инг енсивного напряжения мышц бедра и голени в изометрических условиях (под гппсом). Используются общеукрепляющие упражнения, движения в суставах симметричной нижней конечности и в периферических отделах больной ноги (в суставах пальцев). Дчя устранения отечности нижней конечности придают приподнятое положение. Восстановленпе размаха движений в коленном суставе при замене глухой гипсовой повязки съемной достигается применением группы активных облегченных упражнений, производимых больным лежа, в условиях опоры нижней конечности на поверхность постели" (со щитом под матрацем). Облегчению движений помогает полированная пластмассовая поверхность, скользя по которой больной сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах. Постепенному увеличению объема сгибания в коленном суставе способствуют также упражнения с помощью здоровой ноги (рис. 34, а), вначале прп положении больного лежа на спине, а затем на жпвоте. Прп выполнении группы упражнений с самопомощью больной пользуется специальной роликовой тележкой и подставкой со шнурами (рис. 34, б). Лучшее расслабление мышц возникает при свободных маховых движениях в коленном суставе в положении стоя на здоровой ноге.
Параллельно с. группой упражнений, производимых в условиях палаты, полезны также активные упражнения в теплой воде (в ванне, бассейне) (Robert, 1962). Прп занятиях в бассейне наиболее рационально исходное положение стоя без нагрузки на больную ногу (на специальной подставке) и сидя на подвесном стуле. Упражнения лечебной гимнастики повторяются многократно на протяжении дня и всякий раз завершаются для закрепления достигнутого результата укладкой нижней конечностй (на 15—20 минут) с согнутым коленным суставом.
Помимо перечисленной группы специальных упражнений, применяемых после снятия гипсовой повязки, больной должен выполнять движения в коленном суставе в порядке самостоятельного задания. Для этой цели могут быть
использованы упражнения с самопомощью на шине Ёелё- ра — при поддержке голенп с помощью гамачка-подстоп- ника. Специальные упражнения проводятся на фоне комплекса общеукрепляющей гимнастики.
В случае более сложных переломов со смещением отломков используется, как указывалось выше, вытяжение
Рпс. 34. Сгпбанпе ног в условиях облегчения нагрузки.
Упражнение с самопомощью (а); с использованием подставки со шнурами (б).
на срок более длительный, чем срок, на который накладывают гипсовую повязку. В связи с этим для предупреждения вторичных изменений суставно-связочно-мышечного аппарата необходимо начинать движения в суставе в условиях иммобилизаций. Это достигается осторожным сгиба нием в коленном суставе с помощью и поддержкой ноги больного методистом в условиях вытяжения и опоры стопы на поверхность постели. Подобные упражнения повторяют несколько раз в течение дня и дополняют упражнениями, выполняемыми прп той же локализации травмы в процессе иммобилизации гипсовой повязкой. После прекращения вытяжения особенно целесообразно попользовать упражнения махового характера в суставах больной ноги (для расслабления мышц и натяжения боковых связок). Кроме того, применяются и другие активные упражнения облег-
Ценного Характера (с самопомощью, с опорой па полированную панель и т. д.).
Особенно ответственным этапом является обучение больного ходьбе, так как даже при незначительном смещении отломков меняется рельеф суставпой поверхности п возникают условия для развития деформирующего артроза. Обучение ходьбе лучше начинать в поздние сроки после травмы (через 3—4 месяца после повреждения одного мыщелка и 4—5 месяцев после повреждения обоих мыщелков), используя для обучения ходьбе специальный разгружающий аппарат типа поручней. Пользование подобным аппаратом (конструкция которого предложена И. С. Коро- стылевой и А. И. Антоновым — ЦИТО, 1908) дает возможность дозировапио увеличивать статическую нагрузку, начиная тренировку с минпмальных величин. Первый этап обучения ходьбе с частичной нагрузкой на больную ногу полезпо проводить в условиях бассейна. На этапе обучения ходьбе с «разгрузкой» больной пользуется костылями, а затем длительное время тростью. Прп массивной травме мыщелков бедра и большеберцовой кости показано снабжение больного па определенное время разгружающим аппаратом с шарнпром в области коленного сустава (а до этого — гипсовой повязкой с шарниром). Чтобы избежать перенапряжения мышц, отрицательно сказывающегося на функции коленного сустава, больной должен производить движения в шарнирной гипсовой повязке с самопомощью, поддержкой голени методистом, а также из облегченных исходных положений. При сохранении ограничения под- вижпости в коленпом суставе в поздние сроки с момента перелома (3—4 месяца и более) показано проведение курса механотерапии на маятниковом аппарате (с длительностью процедуры до 20 минут).
При удовлетворительном размахе движений проводится укрепление мышц, перекидывающихся через коленный сустав (четырехглавой, сгибателей), необходимое для лучшей стабилизации сустава в момент ходьбы. К числу подобных упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и разгибание коленного сустава с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и с отягощением (манжетой с песком). Массаж коленного сустава также проводится в поздпие сроки (при полном завершении процесса консолидации) . Массируют преимущественно боковые поверхности сустава, область вокруг надколепника (с целью укрепления связочного аппарата), а также мышцы бедра.