К деформациям пижнйх конечностей, связанным с условиями статической нагрузки, помимо деформаций стоп, относятся менее часто наблюдающиеся искривления шейки бедра, а также вальгусные (Х-образные) и варусные (О образные) искривления коленных суставов и голеней. Эти деформации чаще развиваются в раннем детском возрасте, нередко являются следств.ием перенесенного рахита, могут зависеть от врожденных и диспластических изменений в костной системе, реже связаны с травмой. Искривление шейки бедра характеризуется уменьшением угла между дп- афизом и шейкой бедра (до прямого или даже острого) и называется coxa vara. На основе анатомических изменений возникают функциональные расстройства, проявляющиеся раскачиванием корпуса при ходьбе, ограничением отведения бедра, хромотой в результате укорочепия ноги. Раскачивание корпуса при ходьбе в момент нагрузки на больную ногу зависит от функциональной недостаточности средней и малой ягодичных мышц в связи со смещением бедра вверх. Для удержания таза в горизонтальном положении больной вынужден наклонить корпус в сторону больной ноги. Таким образом, формируется так называемая утиная походка. Нередко отмечаются жалобы на нарастающую слабость нижней конечности, быструю утомляемость, болевые ощущения при ходьбе и стоянии.
Деформацией, имеющей связь с предыдущей, являются Х-образиые нога (genua valga). Развитие этой деформации связано с неравномерной нагрузкой на мыщелки бедра и неравномерным их ростом: разрастание внутреннего мыщелка постепенно приводит к образованию вальгусного искривления коленного сустава. Клинически эта деформация проявляется тем, что бедро и голень образуют в коленном суставе угол, открытый наружу. У ребенка, имеющего подобную деформацию, коленные суставы плотно соприкасаются, в то время как стопы находятся на большом расстоянии одна от другой. При стремлении сблизить стопы коленные суставы заходят один за другой.
Подобная деформация коленных суставов нередко сопровождается вальгусной установкой стоп (отклонением пяточных костей кнаружи). Данная деформация может в связи с прогрессирующим развитием плоскостопия повести к болевым ощущениям.
В основе другой деформации голеней и коленных суставов О-образного искривления ног — наиболее часто лежит рахит. Дугообразное искривление костей голени выпуклостью наружу развивается в процессе вертикальной нагрузки под влиянием тяги мышц при размягчении костей рахитическим процессом. Искривление голени усиливается под влиянием тяги трехглавой мышцы голени, действующей по направлению хорды образующей дуги. Порочное положение костей закрепляется в процессе их асимметричного роста.
Коррекция перечисленных деформаций эффективна вначале их формирования (на 1—2-м году жизни). Общий для большинства ортопедических деформаций прпнцпп комплексной терапии имеет силу и для данной группы деформаций нижних конечностей. Применение лечебной физкультуры и массажа сочетается с ортопедическим лечением (назначением специальных шин, вытяжение, ношение специальных аппаратов).
При искривлении шейки бедра необходимо добиться укрепления ягодичных мышц в условиях сниженной нагрузки на нижиие конечности. Повышение функциональной способности средней п малой ягодичных мышц у детей младшего возраста достигается с помощью массажа (с использованием приемов поглаживания, разминания, глубокого растирания, поколачивания). Для того чтобы в раннем детском возрасте укрепить эти мышцы, используют следующую методику. Прп положении больного на боку
производят пассивное отведение ноги, добиваясь, чтобы ребенок удержал ее на весу силой мышечного напряжения. С той же целыо ребенка укладывают на живот на край стола со свешенными ногами; поднимая пассивно ноги, добиваются удерживания их ребенком в выпрямленном положении. Подобные попытки повторяют многократно.
Следует избегать ранней нагрузки на ноги во избежание прогрессирования coxa vara. Ходьба должна быть непродолжительной и чередоваться с отдыхом. Большое значение пмеет воспитание у ребенка умения правильно передвигаться, вначале в условиях опоры па параллельные поручни и поддержки с помощью матерчатых лямок.
Прн возникновении Х-образноп деформации ног физические упражнения применяются с целью усиления тяги мышц в направлении, противоположном деформации, и для того, чтобы через них оказать влияние на внутреннее строение и форму кости. В процессе занятий лечебной физкультурой могут быть изменены условия нагрузки на нижние конечности — достигнуто увеличение нагрузки на внутренние мыщелки бедра и голени. Курс восстановительного лечения направлен на дифференцированное укрепление связочно-мышечного аппарата внутренней поверхности бедра, коленного сустава, голени. Это достигается посредством массажа и физических упражнений активного характера. На бедре проводится массаж группы приводящих мышц с использованием приемов поглаживания, разминания, легкого поколачивания, а в области коленного сустава — массаж внутренних боковых связок с преимущественным применением приема растирания.
К числу специальных упражнений, применяемых с целью предупреждения усиления деформации и для ее коррекции, относятся следующие:
- удерживание стопами легкого мяча (при положении ребенка лежа);
- активное сгибание в коленных суставах при пассивно ротированных внутрь голенях (в положении лежа на животе);
- сближение голеней при известном противодействии движению.
Упражнения проводятся в форме игры п посят характер активных упражнений с помощью, чередуемых с массажем. Часть упражнении .может быть выполнена в процессе ходьбы: 1) ходьба с неширокой расстановкой стоп (по следам), 2) ходьба па внешнем крае стопы («косола
пый мишка»), 3) ходьба вдоль двух наклонно установленных (в виде конька крыши) поверхностен (см. рис. 53, ж).
Определенное значение имеет придание нпжннм конечностям корригированного положения путем соответствующей укладки. Для фиксации нижипх конечностей в исправленном положении могут быть использованы мешки с песком, помещаемые вдоль нижних конечностей, шинка с внешней стороны ноги, к которой прибинтовывается коленный сустав. Проведение перечисленных лечебных мероприятий особенно полезно в период развития у ребенка статических функций и воспитания навыка ходьбы. Должно быть уделено внимание выработке походки с нешироким разведением стоп и более параллельной их установкой.
Для коррекции 0-образной деформации ног в начале ее возникновения следует добиться снижения нагрузкп на внутренние мыщелки бедра и голенн, укрепить мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу бедра, длинный разгибатель пальцев. Положительную роль играет известная степень растяжения связочно-мышечно- го аппарата внутренней поверхности коленного сустава. В связи с этим в условиях режима частичной «разгрузки» нижних конечностей (поручни, поддержка лямками) и поздней нагрузки на ноги следует воспитывать у ребенка походку с достаточно широкой расстановкой ног, с разведенными носками и преимущественной опорой па внутренний край стопы. Перенести нагрузку на наружные мыщел- .«п бедра помогает также ходьба по двум поверхностям, установленным под углом, открытым кверху. Помимо ходьбы по скошенной поверхности, производятся полуприседания и повороты корпуса для растяжения тканей внутренней поверхности бедра н голенн.
Дифференцированное укрепление мышц достигается следующими физическими упражнениями:
- разведение ног в стороны с сопротивлением;
- сгибание ног в коленных суставах с пассивной установкой голеней в положении наружной ротации;
- тыльное сгибание стол с сопротивлением.
Исходя из патогенеза деформации, массажу подвергают связочный аппарат наружной поверхности коленных суставов (поглаживание и растирание) и мышцы наружной поверхности бедра и передне-наружной поверхности голени (преимущественно глубокое растпрапне четырьмя пальцами, разминания, поколачпванпя).
При выраженном О образном искривлении ноги ребенка ночт.ю удерживаются в положении коррекции с помощью шин тто внутренней поверхности голени п бедра, фиксируемых с помощью бинта.
Помимо перечисленных специальных упражнений, большое значение для предупреждения усиления деформации нижних конечностей имеют упражнения, направленные на улучшение общего физического развития ребенка, и правильная организация условий внешней среды, включая общий двигательный режим н режим статической нагрузки.