Проблема может трактоваться в трех различных аспектах: 1) стремление связать токсины специфическими сыворотками; 2) попытка по мочь путем массивных или повторных переливаний крови; 3) промывание и очищение организма обильным введением жидкости и повышением диуреза. Не исключается комбинированное действие всех трех факторов.
Наш личный опыт серотерапии аппендикулярных перитонитов не дал сколько-нибудь эффективных результатов, несмотря на то что поливалентные сыворотки против стрептококков и анаэробов нам любезно высылал в достаточном количестве сам Weinberg из Пастеровского института в Париже. Литературные отзывы весьма многочисленны и часто благоприятны.
Точно так же и с трансфузиями крови как дополнительной мерой при лечении тяжелых перитонитов наш личный опыт мало утешителен. Переливание крови совершенно необходимо производить раненым с большой кровопотерей и для выведения из состояния шока. В этом случае трансфузии крови ничем не заменимы. Но, повторяю, в борьбе с самим прогрессирующим перитонитом переливания крови мало эффективны.
Зато с массивными внутривенными или подкожными вливаниями нормального солевого раствора в борьбе с интоксикацией наш опыт и очень велик численно, и самый утешительный по результатам. Вводить надо много — по 4—5 л в первые и вторые сутки и не менее 2—3 л на третьи сутки. К этому времени исход борьбы за жизнь обычно выявляется в достаточной степени. У раненых с перитонитом и наложенными одним или двумя кишечными свищами тем менее оснований бояться перегрузки жидкостью, что первые двое суток им пить через рот безусловно нельзя, а чем лучше действуют кишечные свищи, тем больше влаги теряют раненые через дренажи.
Нет надобности вливания солевого раствора делать внутривен- н о. Это сложнее технически и больше утомляет раненых вследствие фиксации руки шиной. Впрочем, можно вполне успешно вливать в вены, стопы и голени, что утомляет раненых значительно меньше. •
Капельный способ вливаний в прямую кишку исключается, ибо кишка должна часто использоваться для введения газоотводных трубок и гипертонических клизм.
Прекрасно решает задачу капельный способ вливаний под кожу, в бедра или подмышку, у переднего края m. latissimus dorsi. Этим способом избегаются болезненные распирания, неминуемые при вливаниях постоянной струей. При ритме по 60—80 капель в минуту
суточную дозу легко довести до 6 л. При капельном методе эти инъекции окажутся совершенно безболезненными.
Ранения в живот при всех наших стараниях остаются худшими из всех военных повреждений. Значительная часть из умирающих безнадежна по множественности поврежденных органов и тяжести самих разрушении и кровопотери; другая, тоже многочисленная группа погиб нет вследствие запоздалых сроков операций; наконец, при массовом наплыве раненых и невозможности передать всех раненных в живот в руки наиболее квалифицированного хирурга, дабы не пропустить все сроки, часть раненых придется отдать в менее квалифицированные руки.
Но, как я писал выше, даже у хирургов, вполне владеющих техникой операций на органах брюшной полости, большой процент удачно оперированных погибнет из-за невозможности обеспечить их сложным послеоперационным уходом и настойчивыми мерами борьбы с паралитическим илеусом. И я могу уверить, что те хирурги, которые за 1[10]/г года Великой Отечественной войны благодаря приобретенной технической сноровке и добытой опытности и хирургическому мышлению смогли снизить операционную смертность с 80—70% в начале войны до 60—50 и даже 40%, — повторяю, такие хирурги еще значительно снизят смертность благодаря рекомендуемым мною подвесным эн- теростомиям.
Не каждому раненому с перитонитом надо делать обязательно два кишечных свища — на тощую и подвздошную. Чаще можно обойтись одной последней. Чем тяжелее перитонит, чем меньше шансов на успешность борьбы, тем больше оснований для наложения двух свищей сразу.
Это, разумеется, относится к любым случаям ранений, будь ти тонких или толстых кишок. В последних случаях встают две отдельные задачи.
В о-п е р в ы х, подвесная энтеростомия по вышеописанному способу, притом независимо от того, ранен сам тонкий кишечник или нет; этот свищ послужит прямо для борьбы с описанным паралитическим илеусом, а косвенно и с прогрессирующим перитонитом.
В о-в т о р ы х, часто может встать вопрос о свище на толстой кишке выше места зашитого ранения или выше места сделанной резекции. Такой свищ должен служить предохранительным клапаном и оберегать линии швов от напора газов. Свищ кладут на слепую кишку или поперечную ободочную, выводя дренаж сквозь прокол брюшной стенки, как описано выше. Зато так как на толстой кишке нет никаких оснований бояться последующего сужения, а риск внутрибрюшинной инфекции значительно больше, то, проделав вшивание дренажной трубки точно так же, как и на тонкой кишке, т. е. пришиванием одним кетгутовым швом и погружением под кисет, добавляют еще три-четыре отдельных узловатых ламберовских дупликатуры, создавая косой канал по типу операции Витцеля. И уже после этого дренаж выводят сквозь прокол брюшной стенки, подтягивая кишку к периетальной брюшине, и фиксируют ее по типу подвесного свища с помощью описанной выше резиновой манжетки.
Пособия эти действительно просты и берут мало времени и свищи при этом закрываются сами1.
